National Household Education Surveys Program 2019 (NHES:2019) Spanish Recruitment Materials Focus Groups Round 2

Attachment 3
NHES Screener Surveys:
English and Spanish

National Household Education Surveys Program 2019
(NHES:2019) Focus Groups with Spanish Speakers for
Development of Tailored Recruitment Materials
Round 2

OMB #1850-0803 v. 232

National Center for Education Statistics
May 2018

Table of Contents
Screener version 1: English and Spanish with Image Set 1 and Census Branding ......................... 2
Screener version 2: English and Spanish with Image Set 2 and Census Branding ......................... 6
Screener version 3: English and Spanish with Image Set 3 and ED Branding ............................. 10

UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau

Screener version 1: English and Spanish with Image Set 1 and Census Branding

National Household Education Survey

The National Center for Education Statistics (NCES), within the U.S. Department of Education, is authorized to conduct the National Household
Education Survey (NHES) by the Education Sciences Reform Act of 2002 (ESRA 2002, 20 U.S.C. §9543). The U.S. Census Bureau is administering this
voluntary survey on behalf of NCES. There are no penalties should you choose not to participate in this study. All of the information you provide may be
used only for statistical purposes and may not be disclosed, or used, in identifiable form for any other purpose except as required by law (20 U.S.C.
§9573 and 6 U.S.C. §151). According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it
displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this voluntary survey is 1850–0768. The time required to complete this survey is
estimated to average 3 minutes per response, including the time to review instructions, gather the data needed, and complete and review the survey. If
you have any comments concerning the accuracy of the time estimate, suggestions for improving this survey, or any comments or concerns regarding
the status of your individual submission of this survey, please e-mail: nhes@census.gov or write directly to: Sarah Grady, National Center for Education
Statistics (NCES), PCP, 550 12th St., SW, 4th floor, Washington, DC 20202.

NHES-11BE
(02/22/2018)
4

Conducted for:
U.S. Department of Education

National Household Education Survey

National Center for Education Statistics
Start with the youngest child or
youth who is age 20 or younger.

Start Here

4. What is this child/youth's month and
year of birth?

▼

This survey should be filled out by an adult
household member living at this address.

5. What is this child/youth's sex?

Please use a blue or black pen if available.

▼

Return this form even if there are no children
or youth in this household after marking the
correct box in item 1 below.

6. Is this child/youth currently in. .......
1. Are there any children or youth age
20 or younger living in this household?

Mark [X] ONE only.

Include small children, foster children,
babies, and those living in college
housing (if they have no other
permanent home).
Yes
No

Please stop here and
RETURN this survey to us
in the enclosed envelope.
It is important that we
receive a response from
every household selected
for this study. Thank you
for your time.

7. What is this child/youth's current
grade or equivalent?

month

Child / Youth 3

▼
First name/initials/nickname

month

year of birth

year of birth

▼
First name/initials/nickname

month

year of birth

Child / Youth 5

▼
First name/initials/nickname

month

year of birth

▼
First name/initials/nickname

year of birth

month

Male

Male

Male

Male

Female

Female

Female

Female

Female

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Public or private school,
or preschool,

Public or private school,
or preschool,

Public or private
school, or preschool,

Public or private
school, or preschool,

Public or private
school, or preschool,

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

Not in school?

Not in school?

Not in school?

Not in school?

Not in school?

GO TO child/youth 3

GO TO child/youth 4

GO TO child/youth 5

Return Survey.

Preschool

Preschool

Preschool

Preschool

Preschool

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

None of these

None of these

None of these

None of these

None of these

Please verify you have listed the 5 youngest children or youth living in this household in columns 1 through 5 above.

Thank you. Please return this form in the postage-paid envelope provided or mail it to:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A (7198)
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
Toll-free number for questions: 1-888-840-8353

5
NHES-11BE (02/22/2018)

Child / Youth 4

Male

▼

▼

number age 20 or younger
▼

▼

GO TO child/youth 2

2. How many children or youth age 20 or
younger live in this household?

Continue answering questions 3
through 7 for each child or youth
living in this household.

Child / Youth 2

3. What is his or her first name, initials,
or nickname?
First names will be used only to
First name/initials/nickname
ask you questions about the education of
a specific child.

▼

The Department of Education is studying
households with children or youth age 20 or
younger. Each household is different, and
we need your response so we can send you
a survey that is right for your household.

Child / Youth 1

Número de OMB No. 1850-0768: Aprobado hasta xx/xx/xxxx

DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS ESTADOS UNIDOS
Administración de Economía y Estadísticas
Departamento del Censo de los E.E.U.U.

Encuesta Nacional en Hogares sobre Educación

El Centro Nacional para Estadísticas de la Educación (NCES por sus siglas en Inglés), dentro del Departamento de Educación está autorizado a realizar esta
Encuesta Nacional en Hogares sobre Educación (NHES por sus siglas en inglés) por medio de la Reforma a la Ley de las Ciencias de la Educación del 2002
(ESRA 2002, titulo 20, sección 9543). La Oficina del Censo de Estados Unidos administra esta encuesta voluntaria en nombre de NCES. No hay sanciones si
decide no participar en este estudio. Toda la información que brinde puede ser utilizada solo con fines estadísticos y no puede divulgarse ni usarse en forma
identificable para ningún otro fin, excepto cuando lo exija la ley (20 U.S.C. §9573 y 6 U.S.C. §151). De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, no
se requiere que ninguna persona responda a una recopilación de información a menos que muestre un número de control OMB válido. El número de control
OMB válido para esta encuesta voluntaria es 1850-0768. El tiempo requerido para completar esta encuesta se estima en un promedio de 3 minutos por
respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, reunir los datos necesarios y completar y revisar la encuesta. Si tiene algún comentario sobre la
precisión del tiempo estimado, las sugerencias para mejorar esta encuesta, o cualquier comentario o inquietud con respecto al estado de su presentación
individual de esta encuesta, por favor envie un correo electrónico a: nhes@census.gov o escriba a: Sarah Grady, National Center for Education Statistics
(NCES), PCP, 550 12th St., SW, 4th floor, Washington, DC 20202.

NHES-11BE(S)
(02/05/2018)

6

Número de OMB No. 1850-0768: Aprobado hasta xx/xx/xxxx

Realizado por:
Departamento de Educación de los E.E.U.U.

Encuesta Nacional de Hogares sobre Educación

Centro Nacional para Estadísticas Educativas
Empiece con el más joven de los
niños que sea menor de 20 años.

Empiece Aquí
El Departamento de Educación está estudiando
hogares con niños o jóvenes menores de 20 años de
edad. Cada hogar es diferente, y necesitamos su
respuesta para poder enviarle la encuesta apropiada
para su hogar.

▼

Devuelva este formulario, aunque no haya
niños ni jóvenes en este hogar después de
marcar la casilla correcta en la pregunta 1
abajo.

▼

▼

Un adulto que sea miembro del hogar y que
viva en este hogar debe responder a esta
encuesta.
Por favor, de ser posible, use una
pluma o bolígrafo de tinta negra o azul.

1. ¿Hay algún niño o joven menor de 20
años viviendo en este hogar?

No

Pare aquí por favor y
DEVUELVA esta encuesta
en el sobre adjunto. Es
importante que recibamos
una respuesta de cada
hogar escogida para este
estudio. Gracias por su
tiempo.

4. ¿En qué mes y año nació él o ella?
5. ¿De qué sexo es este niño?

6. Actualmente ¿Este niño......
Marque con [X] UNA casilla solamente.

mes

7. Actualmente, ¿en qué grado o
equivalencia de grado está este
niño?

Niño / Joven 3

Niño / Joven 4

Niño / Joven 5

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

mes

año de nacimiento

año de nacimiento

▼

año de nacimiento

mes

▼

mes

año de nacimiento

▼

mes

año de nacimiento

Masculino

Masculino

Masculino

Masculino

Masculino

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una escuela
pública o privada para algunas
o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

VAYA AL niño/joven 3

VAYA AL niño/joven 4

VAYA AL niño/joven 5

Devuelva la encuesta.

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Cantidad de personas
menores de 20 años

Niño / Joven 2

▼

VAYA AL niño/joven 2

2. ¿Cuántos niños o jóvenes menores de
20 años de edad viven es este hogar?

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Siga respondiendo a las preguntas
3 al 7 para cada niño o joven que
vive en este hogar
Verifique por favor que haya anotado en las columnas del 1 a 5 arriba a los 5 niños más jóvenes que viven en este hogar.
▼

▼

▼

▼

3. ¿Cuál es el primer nombre, los
iniciales o el apodo de él o ella?
El primer nombre se usará
Primer nombre / iniciales / apodo
solamente para hacerle preguntas sobre
la educación de este niño
específicamente.

Incluya niños pequeños, niños en
acogimiento, bebes, y aquellos que viven en
viviendas en la Universidad (si no tiene otra
vivienda permanente).
Sí

Niño / Joven 1

Muchas gracias. Por favor devuelva este formulario en el sobre estampillado incluido o envíelo por correo al:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A (7198)
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
Para cualquier pregunta llame gratis al: 1-888-840-8353

NHES-11BE(S)(01/17/2018)

7

UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau

Screener version 2: English and Spanish with Image Set 2 and Census Branding

National Household Education Survey

The National Center for Education Statistics (NCES), within the U.S. Department of Education, is authorized to conduct the National Household
Education Survey (NHES) by the Education Sciences Reform Act of 2002 (ESRA 2002, 20 U.S.C. §9543). The U.S. Census Bureau is administering this
voluntary survey on behalf of NCES. There are no penalties should you choose not to participate in this study. All of the information you provide may be
used only for statistical purposes and may not be disclosed, or used, in identifiable form for any other purpose except as required by law (20 U.S.C.
§9573 and 6 U.S.C. §151). According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it
displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this voluntary survey is 1850–0768. The time required to complete this survey is
estimated to average 3 minutes per response, including the time to review instructions, gather the data needed, and complete and review the survey. If
you have any comments concerning the accuracy of the time estimate, suggestions for improving this survey, or any comments or concerns regarding
the status of your individual submission of this survey, please e-mail: nhes@census.gov or write directly to: Sarah Grady, National Center for Education
Statistics (NCES), PCP, 550 12th St., SW, 4th floor, Washington, DC 20202.

NHES-11BE
(02/22/2018)
4

Conducted for:
U.S. Department of Education

National Household Education Survey

National Center for Education Statistics
Start with the youngest child or
youth who is age 20 or younger.

Start Here

4. What is this child/youth's month and
year of birth?

▼

This survey should be filled out by an adult
household member living at this address.

5. What is this child/youth's sex?

Please use a blue or black pen if available.

▼

Return this form even if there are no children
or youth in this household after marking the
correct box in item 1 below.

6. Is this child/youth currently in. .......
1. Are there any children or youth age
20 or younger living in this household?

Mark [X] ONE only.

Include small children, foster children,
babies, and those living in college
housing (if they have no other
permanent home).
Yes
No

Please stop here and
RETURN this survey to us
in the enclosed envelope.
It is important that we
receive a response from
every household selected
for this study. Thank you
for your time.

7. What is this child/youth's current
grade or equivalent?

month

Child / Youth 3

▼
First name/initials/nickname

month

year of birth

year of birth

▼
First name/initials/nickname

month

year of birth

Child / Youth 5

▼
First name/initials/nickname

month

year of birth

▼
First name/initials/nickname

year of birth

month

Male

Male

Male

Male

Female

Female

Female

Female

Female

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Public or private school,
or preschool,

Public or private school,
or preschool,

Public or private
school, or preschool,

Public or private
school, or preschool,

Public or private
school, or preschool,

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

Not in school?

Not in school?

Not in school?

Not in school?

Not in school?

GO TO child/youth 3

GO TO child/youth 4

GO TO child/youth 5

Return Survey.

Preschool

Preschool

Preschool

Preschool

Preschool

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

None of these

None of these

None of these

None of these

None of these

Please verify you have listed the 5 youngest children or youth living in this household in columns 1 through 5 above.

Thank you. Please return this form in the postage-paid envelope provided or mail it to:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A (7198)
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
Toll-free number for questions: 1-888-840-8353

5
NHES-11BE (02/22/2018)

Child / Youth 4

Male

▼

▼

number age 20 or younger
▼

▼

GO TO child/youth 2

2. How many children or youth age 20 or
younger live in this household?

Continue answering questions 3
through 7 for each child or youth
living in this household.

Child / Youth 2

3. What is his or her first name, initials,
or nickname?
First names will be used only to
First name/initials/nickname
ask you questions about the education of
a specific child.

▼

The Department of Education is studying
households with children or youth age 20 or
younger. Each household is different, and
we need your response so we can send you
a survey that is right for your household.

Child / Youth 1

Número de OMB No. 1850-0768: Aprobado hasta xx/xx/xxxx

DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS ESTADOS UNIDOS
Administración de Economía y Estadísticas
Departamento del Censo de los E.E.U.U.

Encuesta Nacional en Hogares sobre Educación

El Centro Nacional para Estadísticas de la Educación (NCES por sus siglas en Inglés), dentro del Departamento de Educación está autorizado a realizar esta
Encuesta Nacional en Hogares sobre Educación (NHES por sus siglas en inglés) por medio de la Reforma a la Ley de las Ciencias de la Educación del 2002
(ESRA 2002, titulo 20, sección 9543). La Oficina del Censo de Estados Unidos administra esta encuesta voluntaria en nombre de NCES. No hay sanciones si
decide no participar en este estudio. Toda la información que brinde puede ser utilizada solo con fines estadísticos y no puede divulgarse ni usarse en forma
identificable para ningún otro fin, excepto cuando lo exija la ley (20 U.S.C. §9573 y 6 U.S.C. §151). De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, no
se requiere que ninguna persona responda a una recopilación de información a menos que muestre un número de control OMB válido. El número de control
OMB válido para esta encuesta voluntaria es 1850-0768. El tiempo requerido para completar esta encuesta se estima en un promedio de 3 minutos por
respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, reunir los datos necesarios y completar y revisar la encuesta. Si tiene algún comentario sobre la
precisión del tiempo estimado, las sugerencias para mejorar esta encuesta, o cualquier comentario o inquietud con respecto al estado de su presentación
individual de esta encuesta, por favor envie un correo electrónico a: nhes@census.gov o escriba a: Sarah Grady, National Center for Education Statistics
(NCES), PCP, 550 12th St., SW, 4th floor, Washington, DC 20202.

NHES-11BE(S)
(02/05/2018)

6

Número de OMB No. 1850-0768: Aprobado hasta xx/xx/xxxx

Realizado por:
Departamento de Educación de los E.E.U.U.

Encuesta Nacional de Hogares sobre Educación

Centro Nacional para Estadísticas Educativas
Empiece con el más joven de los
niños que sea menor de 20 años.

Empiece Aquí
El Departamento de Educación está estudiando
hogares con niños o jóvenes menores de 20 años de
edad. Cada hogar es diferente, y necesitamos su
respuesta para poder enviarle la encuesta apropiada
para su hogar.

▼

Devuelva este formulario, aunque no haya
niños ni jóvenes en este hogar después de
marcar la casilla correcta en la pregunta 1
abajo.

▼

▼

Un adulto que sea miembro del hogar y que
viva en este hogar debe responder a esta
encuesta.
Por favor, de ser posible, use una
pluma o bolígrafo de tinta negra o azul.

1. ¿Hay algún niño o joven menor de 20
años viviendo en este hogar?

No

Pare aquí por favor y
DEVUELVA esta encuesta
en el sobre adjunto. Es
importante que recibamos
una respuesta de cada
hogar escogida para este
estudio. Gracias por su
tiempo.

4. ¿En qué mes y año nació él o ella?
5. ¿De qué sexo es este niño?

6. Actualmente ¿Este niño......
Marque con [X] UNA casilla solamente.

mes

7. Actualmente, ¿en qué grado o
equivalencia de grado está este
niño?

Niño / Joven 3

Niño / Joven 4

Niño / Joven 5

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

mes

año de nacimiento

año de nacimiento

▼

año de nacimiento

mes

▼

mes

año de nacimiento

▼

mes

año de nacimiento

Masculino

Masculino

Masculino

Masculino

Masculino

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una escuela
pública o privada para algunas
o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

VAYA AL niño/joven 3

VAYA AL niño/joven 4

VAYA AL niño/joven 5

Devuelva la encuesta.

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Cantidad de personas
menores de 20 años

Niño / Joven 2

▼

VAYA AL niño/joven 2

2. ¿Cuántos niños o jóvenes menores de
20 años de edad viven es este hogar?

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Siga respondiendo a las preguntas
3 al 7 para cada niño o joven que
vive en este hogar
Verifique por favor que haya anotado en las columnas del 1 a 5 arriba a los 5 niños más jóvenes que viven en este hogar.
▼

▼

▼

▼

3. ¿Cuál es el primer nombre, los
iniciales o el apodo de él o ella?
El primer nombre se usará
Primer nombre / iniciales / apodo
solamente para hacerle preguntas sobre
la educación de este niño
específicamente.

Incluya niños pequeños, niños en
acogimiento, bebes, y aquellos que viven en
viviendas en la Universidad (si no tiene otra
vivienda permanente).
Sí

Niño / Joven 1

Muchas gracias. Por favor devuelva este formulario en el sobre estampillado incluido o envíelo por correo al:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A (7198)
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
Para cualquier pregunta llame gratis al: 1-888-840-8353

NHES-11BE(S)(01/17/2018)

7

UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau

Screener version 3: English and Spanish with Image Set 3 and ED Branding

National Household Education Survey

The National Center for Education Statistics (NCES), within the U.S. Department of Education, is authorized to conduct the National Household
Education Survey (NHES) by the Education Sciences Reform Act of 2002 (ESRA 2002, 20 U.S.C. §9543). The U.S. Census Bureau is administering this
voluntary survey on behalf of NCES. There are no penalties should you choose not to participate in this study. All of the information you provide may be
used only for statistical purposes and may not be disclosed, or used, in identifiable form for any other purpose except as required by law (20 U.S.C.
§9573 and 6 U.S.C. §151). According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it
displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this voluntary survey is 1850–0768. The time required to complete this survey is
estimated to average 3 minutes per response, including the time to review instructions, gather the data needed, and complete and review the survey. If
you have any comments concerning the accuracy of the time estimate, suggestions for improving this survey, or any comments or concerns regarding
the status of your individual submission of this survey, please e-mail: nhes@census.gov or write directly to: Sarah Grady, National Center for Education
Statistics (NCES), PCP, 550 12th St., SW, 4th floor, Washington, DC 20202.

NHES-11BE
(02/22/2018)
4

Conducted for:
U.S. Department of Education

National Household Education Survey

National Center for Education Statistics
Start with the youngest child or
youth who is age 20 or younger.

Start Here

4. What is this child/youth's month and
year of birth?

▼

This survey should be filled out by an adult
household member living at this address.

5. What is this child/youth's sex?

Please use a blue or black pen if available.

▼

Return this form even if there are no children
or youth in this household after marking the
correct box in item 1 below.

6. Is this child/youth currently in. .......
1. Are there any children or youth age
20 or younger living in this household?

Mark [X] ONE only.

Include small children, foster children,
babies, and those living in college
housing (if they have no other
permanent home).
Yes
No

Please stop here and
RETURN this survey to us
in the enclosed envelope.
It is important that we
receive a response from
every household selected
for this study. Thank you
for your time.

7. What is this child/youth's current
grade or equivalent?

month

Child / Youth 3

▼
First name/initials/nickname

month

year of birth

year of birth

▼
First name/initials/nickname

month

year of birth

Child / Youth 5

▼
First name/initials/nickname

month

year of birth

▼
First name/initials/nickname

year of birth

month

Male

Male

Male

Male

Female

Female

Female

Female

Female

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Public or private school,
or preschool,

Public or private school,
or preschool,

Public or private
school, or preschool,

Public or private
school, or preschool,

Public or private
school, or preschool,

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

Not in school?

Not in school?

Not in school?

Not in school?

Not in school?

GO TO child/youth 3

GO TO child/youth 4

GO TO child/youth 5

Return Survey.

Preschool

Preschool

Preschool

Preschool

Preschool

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

None of these

None of these

None of these

None of these

None of these

Please verify you have listed the 5 youngest children or youth living in this household in columns 1 through 5 above.

Thank you. Please return this form in the postage-paid envelope provided or mail it to:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A (7198)
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
Toll-free number for questions: 1-888-840-8353

5
NHES-11BE (02/22/2018)

Child / Youth 4

Male

▼

▼

number age 20 or younger
▼

▼

GO TO child/youth 2

2. How many children or youth age 20 or
younger live in this household?

Continue answering questions 3
through 7 for each child or youth
living in this household.

Child / Youth 2

3. What is his or her first name, initials,
or nickname?
First names will be used only to
First name/initials/nickname
ask you questions about the education of
a specific child.

▼

The Department of Education is studying
households with children or youth age 20 or
younger. Each household is different, and
we need your response so we can send you
a survey that is right for your household.

Child / Youth 1

Número de OMB No. 1850-0768: Aprobado hasta xx/xx/xxxx

DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS ESTADOS UNIDOS
Administración de Economía y Estadísticas
Departamento del Censo de los E.E.U.U.

Encuesta Nacional en Hogares sobre Educación

El Centro Nacional para Estadísticas de la Educación (NCES por sus siglas en Inglés), dentro del Departamento de Educación está autorizado a realizar esta
Encuesta Nacional en Hogares sobre Educación (NHES por sus siglas en inglés) por medio de la Reforma a la Ley de las Ciencias de la Educación del 2002
(ESRA 2002, titulo 20, sección 9543). La Oficina del Censo de Estados Unidos administra esta encuesta voluntaria en nombre de NCES. No hay sanciones si
decide no participar en este estudio. Toda la información que brinde puede ser utilizada solo con fines estadísticos y no puede divulgarse ni usarse en forma
identificable para ningún otro fin, excepto cuando lo exija la ley (20 U.S.C. §9573 y 6 U.S.C. §151). De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, no
se requiere que ninguna persona responda a una recopilación de información a menos que muestre un número de control OMB válido. El número de control
OMB válido para esta encuesta voluntaria es 1850-0768. El tiempo requerido para completar esta encuesta se estima en un promedio de 3 minutos por
respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, reunir los datos necesarios y completar y revisar la encuesta. Si tiene algún comentario sobre la
precisión del tiempo estimado, las sugerencias para mejorar esta encuesta, o cualquier comentario o inquietud con respecto al estado de su presentación
individual de esta encuesta, por favor envie un correo electrónico a: nhes@census.gov o escriba a: Sarah Grady, National Center for Education Statistics
(NCES), PCP, 550 12th St., SW, 4th floor, Washington, DC 20202.

NHES-11BE(S)
(02/05/2018)

6

Número de OMB No. 1850-0768: Aprobado hasta xx/xx/xxxx

Realizado por:
Departamento de Educación de los E.E.U.U.

Encuesta Nacional de Hogares sobre Educación

Centro Nacional para Estadísticas Educativas
Empiece con el más joven de los
niños que sea menor de 20 años.

Empiece Aquí
El Departamento de Educación está estudiando
hogares con niños o jóvenes menores de 20 años de
edad. Cada hogar es diferente, y necesitamos su
respuesta para poder enviarle la encuesta apropiada
para su hogar.

▼

Devuelva este formulario, aunque no haya
niños ni jóvenes en este hogar después de
marcar la casilla correcta en la pregunta 1
abajo.

▼

▼

Un adulto que sea miembro del hogar y que
viva en este hogar debe responder a esta
encuesta.
Por favor, de ser posible, use una
pluma o bolígrafo de tinta negra o azul.

1. ¿Hay algún niño o joven menor de 20
años viviendo en este hogar?

No

Pare aquí por favor y
DEVUELVA esta encuesta
en el sobre adjunto. Es
importante que recibamos
una respuesta de cada
hogar escogida para este
estudio. Gracias por su
tiempo.

4. ¿En qué mes y año nació él o ella?
5. ¿De qué sexo es este niño?

6. Actualmente ¿Este niño......
Marque con [X] UNA casilla solamente.

mes

7. Actualmente, ¿en qué grado o
equivalencia de grado está este
niño?

Niño / Joven 3

Niño / Joven 4

Niño / Joven 5

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

mes

año de nacimiento

año de nacimiento

▼

año de nacimiento

mes

▼

mes

año de nacimiento

▼

mes

año de nacimiento

Masculino

Masculino

Masculino

Masculino

Masculino

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una escuela
pública o privada para algunas
o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

VAYA AL niño/joven 3

VAYA AL niño/joven 4

VAYA AL niño/joven 5

Devuelva la encuesta.

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Cantidad de personas
menores de 20 años

Niño / Joven 2

▼

VAYA AL niño/joven 2

2. ¿Cuántos niños o jóvenes menores de
20 años de edad viven es este hogar?

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Siga respondiendo a las preguntas
3 al 7 para cada niño o joven que
vive en este hogar
Verifique por favor que haya anotado en las columnas del 1 a 5 arriba a los 5 niños más jóvenes que viven en este hogar.
▼

▼

▼

▼

3. ¿Cuál es el primer nombre, los
iniciales o el apodo de él o ella?
El primer nombre se usará
Primer nombre / iniciales / apodo
solamente para hacerle preguntas sobre
la educación de este niño
específicamente.

Incluya niños pequeños, niños en
acogimiento, bebes, y aquellos que viven en
viviendas en la Universidad (si no tiene otra
vivienda permanente).
Sí

Niño / Joven 1

Muchas gracias. Por favor devuelva este formulario en el sobre estampillado incluido o envíelo por correo al:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A (7198)
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
Para cualquier pregunta llame gratis al: 1-888-840-8353

NHES-11BE(S)(01/17/2018)

7