Parent Consent Form

Attachment A-1. Parent Consent Form

Parent Consent Form

BEGINNING HIGH SCHOOL SURVEY

(English Version)

Dear Parent/Guardian,

Your school district has been selected to participate in a research study. This study looks at relationships between noncognitive factors, school environment and success in grade 9. This study is being conducted by the Regional Educational Laboratory Southwest (REL Southwest) with funding from the U.S. Department of Education.

Your child is being asked to complete a survey during his/her grade 9 English class later this week. It takes about 20 minutes to complete the survey. The survey does not contain any sensitive questions. Participation in this survey is voluntary. Data from this survey will be combined with academic performance data.

The reports produced by this study will only include data summed to the school- or district- level. No data that could be used to identify an individual student will be included in the reports.

Your child’s information will be kept in a confidential manner. Data that can identify students will be kept in a secure location. Only study staff members will have access to the data. No one from your child’s school or district will have access to these data. Data may be viewed by the U.S. Department of Education, as required by law and federal regulations.

The goal of the survey is to identify factors that help students succeed in high school. Your child’s input will play an important role in helping school and districts target resources to help students make a successful transition to high school.   Although your child may not necessarily benefit – future classes may benefit by research conducted as part of this study. You and your child do have the option not to participate.

If you have any questions or concerns about the student survey, you can contact Deborah Van Kummer by email at deborah.vankummer@sedl.org or by phone at 512-391-6551. You can find out more information about the REL Southwest at: relsouthwest.sedl.org.

If you have any questions about your rights, concerns or complaints you do not feel comfortable asking the study personnel, you may contact the Institutional Review Board E & I Review Services by phone at 1-800-472-3241 (toll-free) or email at subject@eandireview.com. Their role is to protect your child’s rights as a research participant.

If you DO NOT want your child to take part in this study, please sign and have your child return this form to their English teacher before [INSERT DATE—AT LEAST 7 DAYS AFTER DISSEMINATION OF THIS FORM]

I DO NOT want my child to take part in the REL Southwest Beginning High School Survey.

Parent’s Name:

Child’s Name:

Parent’s Signature:

Date:

Formulario de Permiso de los Padres

ENCUESTA DE COMIENZOS DE SECUNDARIA

(Spanish Version)

Estimado Padre de Familia/Tutor legal,

Su distrito escolar ha sido elegido para participar en un estudio de investigación. Este estudio investiga las relaciones entre factores no cognitivos, factores del ambiente escolar, y éxito en el 9^no grado. Este estudio es conducido por el Laboratorio Regional Educativo del Suroeste (REL Southwest por sus siglas en inglés) con financiamiento del Departamento de Educación de los Estados Unidos.

Se le está pidiendo a su hijo/a que complete una encuesta más adelante esta semana durante su clase de Inglés para 9^no grado. La encuesta toma aproximadamente 20 minutos para completar. La encuesta no contiene preguntas delicadas. La participación en esta encuesta es voluntaria. Los datos de esta encuesta se combinarán con datos de rendimiento académico.

Los reportes generados por este estudio sólo incluirán datos agregados a nivel de la escuela o del distrito. Ningún dato que pudiera ser usado para identificar a un estudiante en particular será incluido en los reportes.

La información de su hijo/a será mantenida de manera confidencial. Datos que pudieran identificar a los estudiantes serán mantenidos en un lugar seguro. Sólo personal trabajando en el estudio tendrá acceso a estos datos. Ninguna persona de la escuela ni del distrito de su hijo/a tendrá acceso a estos datos. Los datos podrán ser revisados por el Departamento de Educación de los Estados Unidos, de acuerdo a lo requerido por ley y regulaciones federales.

Su hijo puede no beneficiarse de este studio. Otros podrán beneficiarse de investigación realizada como parte de este estudio. Usted y su hijo/a tienen la opción de no participar.

Si usted tiene cualquier pregunta o duda sobre la encuesta del estudiante, puede comunicarse con Deborah Van Kummer por correo electrónico a deborah.vankummer@sedl.org o por teléfono al 512-391-6551. Usted puede encontrar más información sobre el REL Southwest en: relsouthwest.sedl.org.

Si usted tiene preguntas acerca de sus derechos, preocupaciones o quejas que no se siente a gusto preguntando al personal del estudio, puede comunicarse con el Consejo de Revisión Institucional E & I Review Services al teléfono 1-800-472-3241 (gratuito) o al correo electrónico subject@eandireview.com. La labor del Consejo de Revisión Institucional es proteger los derechos de su hijo/a como participante en el studio.

Si ustes NO DESEA que su hijo/a participe en este studio, por favor firme y que su hijo/a devuelva este formulario a su maestro/a de inglés antes del ______________ . [AÑADA FECHA-POR LO MENOS 7 DIAS DESPUES DE LA DISTRIBUCION DE ESTE FORMULARIO]

Yo NO DESEO que mi hijo/a participe en la Encuesta de Comienzos de Secundaria de REL Southwest.

Nombre del Padre o Madre:

Nombre del Hijo/a :

Firma del Pade o Madre:

Fecha: