Consent forms

OMB APPENDIX E.  
CONSENT FORMS FOR DISTRICTS REQUIRING ACTIVE CONSENT OF PARENTS 

Parent or Guardian’s Written Consent to Participate in NLTS 2012 
Draft Dated 10.11.11 

Dear Parent / Guardian:   

Your school district has been scientifically chosen to represent others across the country in a study for the 
U.S. Department of Education. This form describes the study and what it means to take part. Please review it 
and check the box at the end to show whether you agree to take part or not. Then sign the form and return it 
to xxxx by __, 2011. 

This is a research study. Its full name is the National Longitudinal Study of Transition. The U.S. Department of 
Education is paying for this study. Mathematica Policy Research, Inc. is carrying out the study. The purpose is to 
see what helps students move from school to adulthood. People who run schools hope that all students will 
leave school prepared for the future. Data from this study will be used to improve the ways schools help 
students become productive adults. My child is one of 15,000 middle and high school students across the United 
States being invited to take part in the study. Being in the study means: 

 An  interviewer  will  talk  to  me  for  about  40  minutes  over  the  telephone.  The  questions  are  about  our 
family, experiences, and the support my child gets from school and other places. I will be interviewed 
again in 2014. I will be paid $20 for each interview I do. 









An  interviewer  will  also  ask  my  child  questions  on  the  telephone  for  about  30  minutes.  They  will  talk 
about my child, school, and my child’s plans for the future. An interviewer will talk to my child again in 
2014. My child will get a $10 gift card each time he or she does an interview. I can help my child answer 
questions or answer for him or her. 

When  my  child  is  about  16  to18  years  old,  I  agree  that  he  or  she  may  take  a  special  test  called  an 
academic assessment. This test is for the study and will not count towards any classes in school. If he or 
she is in school, the test will take place during school. If not, the researchers will make an appointment 
for my child to take the test outside of school. The test will take between 15‐45 minutes.  

The researchers will learn more about my child’s school by asking the principal to do a web survey. If I 
agree, the researchers will also ask my child’s mathematics or language arts teacher to do a web survey 
to learn more about my child’s classes. If my child has an IEP and I agree, the researchers will ask the 
school staff member who knows the most about it to do two web surveys to learn about his or her IEP. 
One survey will take place now and another will be in 2014.  

The researchers will want to see how my child is doing in the future. In 2014, the researchers will look at 
my child’s school transcripts to see what courses he or she has taken.  

They  will  want  to  see  how  my  child  is  doing  in  the  future.  They  may  want  to  combine  data  from  the 
survey with other information such as data on college enrollment, financial aid for college, or the Social 
Security Administration’s records about jobs or benefits. If they need my child’s social security number, 
they will ask for it during the second interview in 2014. I can decide to give them then, or not. 
CONTINUES ON BACK  











Per the policies and procedures required by the Education Sciences Reform Act of 2002, Title I, Part E, 
Section  183,  responses  to  this  data  collection  will  be  used  only  for  statistical  purposes.  The  reports 
prepared for this study will summarize findings across the sample and will not associate responses with 
a  specific  district  or  individual.  We  will  not  provide  information  that  identifies  you  or  your  district  to 
anyone outside the study team, except as required by law. Any willful disclosure of such information for 
non‐statistical purposes, without the informed consent of the respondent, is a class E felony. 

There are no special risks to my child if he or she takes part in this study. There is nothing experimental 
about this study. If my  child or I feel uncomfortable answering any of the interview questions we can 
stop without penalty. Even if I consent for my child to participate in this study, my child must agree also. 
When my child turns 18 or no longer has a legal guardian, he or she must consent for himself or herself. 

If  I  have  any  questions  about  my  rights  as  a  research  volunteer,  I  can  call  Melissia  Billarrial  at 
Public/Private Ventures. Her number is 1‐800‐775‐4778, Extension 4778. This is the Institutional Review 
Board. They looked at this study to make sure my child’s rights as a person in this study are protected. 

My  child  can  ask  questions  or  drop  out  of  the  study  at  any  time  by  calling  Holly  Matulewicz  at 
Mathematica. Her number is 1‐866‐964‐7962. There is no charge for this call. If my child or I change our 
minds about participating, there will be no penalties for us. 

There may be another phase of this study in the future and my child may be asked to participate again 
after 2014. We can decide to participate again or not at that time. 

Please check one box below to tell the district your decision about this study:  

□ 

I have reviewed this form and I agree that my child may participate in NLTS 2012. 

□ 

I do not agree to take part in NLTS 2012. My child and I will not participate in NLTS 2012. 

Please print and sign your name below. Please add the date you signed this form.  
Parent / Guardian Name (Print): 

________________________________________________ 

Student Name (Please Print): 

________________________________________________ 

Parent / Guardian Signature: 

_________________________________ 

Date:____/___/2011 

A copy of this form is included for your records. Please return a signed copy of this form in the enclosed 
pre‐paid envelope to: 
ADDRESS SPECIFIED BY DISTRICT, ATTN: NLTS2012 STUDY MATERIALS 
CITY, STATE, ZIP 
Please return the form by __, 2012. Thank you for your consideration. 

Student’s Written Consent / Assent to Participate in the NLTS‐2012 
Draft Dated 10.10.11 

Dear Student:  

Your school district has been scientifically chosen to represent others across the country in a study for the 
U.S. Department of Education. This form describes the study and what it means to take part. Please review it 
and check the box at the end to show whether you agree to take part or not. Then sign the form and return it 
to xxxx by __, 2011. 

This is a research study. Its full name is the National Longitudinal Study of Transition. The Department of 
Education is paying for this study. Mathematica Policy Research, Inc. is carrying out the study. The purpose is to 
see what helps students move from school to adulthood. People who run schools hope that all students will 
leave school prepared for the future. Data from this study will be used to improve the ways schools help 
students become productive adults. I am one of 15,000 middle and high school students across the United 
States being invited to take part in the study. Being in the study means: 

 An  interviewer  will  talk  to  my  parent  or  guardian  for  about  40  minutes  over  the  telephone.  The 
questions  are  about  our  family,  experiences,  and  the  support  I  get  from  school  and  other  places.  My 
parent or guardian will be interviewed again in 2014. He / she will be paid $20 for each interview. 






An interviewer will also ask me questions on the telephone for about 30 minutes. We will talk about my 
life in and out of school, as well as my plans for the future. An interviewer will talk to me again in 2014. I 
will get a $10 gift card each time I do an interview. My parent or guardian can help me answer questions 
or answer for me. 

When I am between 16‐18 years old, I may take a special test called an academic assessment. This test 
is for the study and will not count towards any classes in school. If I am in school, the test will take place 
during  school.  If  not,  the  researchers  will  make  an  appointment  for  me  to  take  the  test  outside  of 
school. The test will take between 15‐45 minutes.  

The researchers will learn more about my school by asking the principal to do a web survey. If I agree, 
the researchers will also ask my mathematics or language arts teacher to do a web survey to learn more 
about my classes. If I have a special education teacher and I agree, researchers will ask that teacher to 
do two web surveys to learn about my IEP. One survey will take place now and another in 2014.  



They will want to see how I am doing in the future. They  may  want to combine data from the survey 
with  other  information  such  as  data  on  college  enrollment,  financial  aid  for  college,  or  the  Social 
Security  Administration’s  records  about  jobs  or  benefits.  If  they  need  my  social  security  number,  they 
will ask for it during the second interview in 2014. I can decide to give them then, or not. 

CONTINUES ON BACK  










The information we collect is used only for statistical purposes and may not be disclosed or used, in 
identifiable form for any other purpose except as required by law (Public Law 107‐279, Section 183). 

There  are  no  special  risks  to  me  if  I  take  part  in  this  study.  There  is  nothing  experimental  about  this 
study.  If  I  feel  uncomfortable  answering  any  of  the  interview  questions,  I  can  stop  without  penalty. 
When I turn 18 or no longer have a legal guardian, I must consent for myself. 

If  I  have  any  questions  about  my  rights  as  a  research  volunteer,  I  can  call  Melissia  Billarrial  at 
Public/Private Ventures. Her number is 1‐800‐775‐4778, Extension 4778. This is the Institutional Review 
Board. They looked at this study to make sure my rights as a person in this study are protected. 

I can ask questions or drop out of the study at any time by calling Holly Matulewicz at Mathematica. Her 
number is 1‐866‐964‐7962. There is no charge for this call. If I change my mind about participating, there 
will be no penalties for me.  

There  may  be  another  phase  of  this  study  in  the  future  and  I  may  be  asked  to  participate  again  after 
2014. I can decide to participate again or not at that time. 

Please check one box below to tell the district your decision about this study:  

□ 

I have reviewed this form and I agree that I will participate in NLTS‐2012. 

□ 

I do not agree to take part in NLTS‐2012. I will not participate in NLTS‐2012. 

Please print and sign your name below. Please add the date you signed this form.  
Student Name (Please Print): 

_________________________________ 

Student Signature: 

_________________________________ 

Date:____  /___  /2011 

A copy of this form is included for your records. Please return a signed copy of this form in the enclosed 
pre‐paid envelope to: 
ADDRESS SPECIFIED BY DISTRICT 
ATTN: NLTS2012 STUDY MATERIALS 
CITY, STATE, ZIP 

Please return the form by __, 2012. Thank you for your consideration.