Universal Screener - English and Spanish versions

US Census Bureau

Center for Behavioral Science Methods (CBSM)

Telephone Screener

2025

English

Blue text = telephone only

Green text = web only

Black text = both modes

CBSM Universal Screener

[PHONE: Hello, I’m _____________ from the Census Bureau. Thank you for contacting us about participating in one of our studies.]

The U.S. Census Bureau is conducting research to improve questions in a national survey. The purpose of this research is to get feedback on how easy or difficult the survey questions are to answer. If you are eligible, we will invite you to a [X-minute] interview which will be conducted in person or via a secure video conferencing app. If you are selected, you will receive [$X] for participating in the interview. Selected participants will be asked for their thoughts and opinions about some survey questions.

To determine if you are eligible for the interview, we must ask you a few screening questions about your background. Your participation in the eligibility screening is completely voluntary. You may stop at any time or skip questions that you do not want to answer.

[PHONE: Before we begin, I would like to read a statement about how we protect your data.]

Privacy Act Statement

The U.S. Census Bureau is conducting this voluntary study under the authority of 13 U.S.C. Section(s) 8(b), 131, 141, 161, 181, 182, 193, 196. The purpose of collecting this information is to improve and inform future surveys.

Your privacy is protected by the Privacy Act of 1974 (5 U.S.C. Section 552a). The Privacy Act permits sharing of the information provided to us for work-related purposes as identified in the Privacy Act System of Records Notices (SORNs) COMMERCE/Census -3, Demographic Survey Collection (Census Bureau Sampling Frame); COMMERCE/CENSUS-5, Decennial Census Programs; COMMERCE/CENSUS-4, Economic Survey Collections; and COMMERCE/CENSUS-7, Demographic Survey Collection (non-Census Bureau Sampling Frame).

The confidentiality of your data is protected by 13 U.S.C. Section 9. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data. The Census Bureau can use your responses only to produce statistics, and is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify you, your business, organization, or institution.

[PHONE: I just need to get a little bit of background information to start.]

[Auto filled: ID Number]

[Auto filled: Last Contact Date/Date of Screener Completion]

[Auto filled: Eligible Date]

1. What is your name?

First name:_____________________

Last name:_____________________

2. What is your email address? ___________________

3. What is the best number to reach you during the day?

([ ]) [ ] – [ ]

3a. Is this a mobile phone number?

Yes

No

3b. [IF PROVIDED MOBILE NUMBER] If you qualify to participate in a study, we may send you a text message to remind you of your appointment. Do we have permission to send you text message reminders?

• Yes, you have my permission to send me text message reminders

• No, I prefer not to receive them

4. In what city, state, and ZIP code do you currently live?

City:_____________________

State:_____________________

Zip code:__________________

5. Is your home owned, rented, or occupied without payment of rent?

• Owned

• Rented

• Occupied without payment of rent

6. What type of home do you live in?

• House or townhouse

• Apartment or condo

• Something else, specify: _________

• [ONLY DISPLAY FOR PHONE] Don’t know/Refused

7. [WEB: What is your sex?] [PHONE: Are you female or male?]

• Female

• Male

8. In what year were you born? __________

9. [WEB] What is your race and/or ethnicity? Select all that apply.

• White

For example, English, German, Irish, Italian, Polish, Scottish, etc.

• Hispanic or Latino

For example, Mexican, Puerto Rican, Salvadoran, Cuban, Dominican, Guatemalan, etc.

• Black or African American

For example, African American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc.

• Asian

For example, Chinese, Asian Indian, Filipino, Vietnamese, Korean, Japanese, etc.

• American Indian or Alaska Native

For example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian Reservation of Montana, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community, Aztec, Maya, etc.

• Middle Eastern or North African

For example, Lebanese, Iranian, Egyptian, Syrian, Iraqi, Israeli, etc.

• Native Hawaiian or Pacific Islander

For example, Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.

[PHONE] What is your race and/or ethnicity? Select all that apply.

• White

• Hispanic or Latino

• Black or African American

• Asian

• American Indian or Alaska Native

• Middle Eastern or North African

• Native Hawaiian or Pacific Islander

10. What is the highest grade of school you have completed, or the highest degree you have received? [PHONE: Do not read categories to respondent.]

• Less than high school

• Completed high school

• Some college, no degree

• Associate’s degree (AA/AS)

• Bachelor’s Degree (BA/BS)

• Post-Bachelor's degree (for example, MA, MS, Ph.D, JD, etc.)

• Other degree or studies, specify: ________________

11. Are you working for pay full-time, part-time, or are you not working for pay at this time?

• Full-time (ask follow-up questions a and b)

• Part-time (ask follow-up questions a and b)

• Not working for pay at this time (skip to next question)

11a. What is your current job title or job description? [open text]

11b. Are you employed by the Federal Government? [WEB: If you are a federal contractor, mark No.] [PHONE: If respondent is federal contractor, mark No.]

• Yes

• No

12. How many people age 18 or older currently live or stay in your household, INCLUDING yourself? ___

13. How many people younger than 18 currently live or stay in your household? ____

14. [ASK IF HOUSEHOLD HAS > 1 PERSON] Who lives or stays with you? [WEB: Select all that apply.] [PHONE: Do not read categories. Select all that apply.]

[ ] Parent(s)

[ ] Grandparent(s)

[ ] Husband/wife/spouse

[ ] Unmarried partner

[ ] Children

[ ] Grandchildren

[ ] Other relative(s)

[ ] Roommate(s)

[ ] Friend(s)

[ ] SPANISH ONLY: Renter(s)

[ ] SPANISH ONLY: Landlord(s) or home owner(s)

[ ] Other, specify: ______________

15. Do you speak a language other than English at home?

• Yes (ask follow-up question)

• No (skip to next question)

15a. What language or languages do you speak at home? Select all that apply.

[ ] Spanish

[ ] Chinese

[ ] Vietnamese

[ ] Korean

[ ] Russian

[ ] Arabic

[ ] Other, specify: ______

16. [SPANISH ONLY] Were you born in the United States or in another country?

• United States (skip next question)

• Another country

17. [SPANISH ONLY] What country were you born in? __________________

18. [SPANISH ONLY] Would you say it’s easier for you to fill out a survey in English, in Spanish, or is it about the same in both languages?

• English

• Spanish

• Both about the same

19. [SPANISH ONLY] It’s not necessary for you to speak English to participate in one of our studies [WEB: but we still have a few questions about your language use.] [PHONE: but I still need to ask a few questions about your language use]. How well do you speak English? [PHONE: Would you say...]

• Very well

• Well

• Not well

• Not at all

20. Which of the following devices do you own? Select all that apply.

• Smartphone

• Desktop

• Laptop

• Tablet

20a. [IF YES TO SMARTPHONE] Is it an iPhone device, Android device, or are you not sure?

• iPhone

• Android

• Not sure

20b. [IF YES TO TABLET] [WEB: What kind of tablet do you own?] [PHONE: Is it an iPad, Samsung Galaxy Tab, Google Pixel, Kindle Fire, something else, or are you not sure?]

• iPad

• Samsung Galaxy Tab

• Google Pixel

• Kindle Fire

• Something else, specify: _____

• Not sure

21. If you had to participate in a survey, would you prefer to answer it on a paper form, by telephone, with someone in person, or on the internet?

• On a paper form

• By telephone

• In person

• On the internet

22. [SPANISH ONLY, AND ONLY IF DID NOT SELECT INTERNET IN PREVIOUS QUESTION] Could you complete a survey online?

• Yes

• No

23. Who typically handles the mail in your household?

• Only you

• You and other members of the household

• Someone in the household other than you

24. Have you participated in any research studies with the U.S. Census Bureau?

• Yes

• No

26a. IF YES: In what year?_____[PHONE, if needed: Was it within the last 3 months?]

25. Some of our studies are conducted in person, and some are conducted over the internet. One of our in-person locations is in Suitland, MD. Would you be willing to come to our office in Suitland, Maryland, to participate in a research study?

• Yes

• No

26. Would you be willing to use a free software called Microsoft Teams to participate in an online research study?

• Yes

• No

27. [WEB] Is your household’s annual income …

• Less than $15,000?

• $15,000 to $24,999?

• $25,000 to $49,999?

• $50,000 to $100,000?

• More than $100,000?

[PHONE] Is your household’s annual income … (Read until interrupted.)

• Less than $15,000?

• $15,000 to $25,000?

• $25,000 to $50,000?

• $50,000 to $100,000?

• More than $100,000?

28. Are you responding to an ad that mentions a code?

• Yes

• No

28a. [IF YES] What is the code?_____________

29. What is the best way to reach you?

• Phone call

• Text message

• Email

Thank you. We will follow up with you if you qualify for this study. If you are not selected for this study, we may contact you for future study opportunities. If you need to contact us, you can email us at EMAIL ADDRESS.

(Phone: Check this box if participant is NOT interested in future opportunities.)

• OPT OUT

Spanish

Blue text = telephone only

Green text = web only

Black text = both modes

CBSM Universal Screener

[PHONE: Buenos días/Buenas tardes. Me llamo _____________ y trabajo en la Oficina del Censo. Muchas gracias por comunicarse con nosotros para participar en uno de nuestros estudios.]

La Oficina del Censo de los EE. UU. está realizando un estudio para mejorar las preguntas en una encuesta nacional. El propósito de este estudio es conocer sus opiniones acerca de qué tan fácil o qué tan difícil es contestar las preguntas de la encuesta. Si usted reúne los requisitos para participar lo/la invitaremos para una entrevista de [X minutos] que se llevará a cabo en persona o utilizando una aplicación segura para video conferencia. Si se seleccione a usted, usted recibirá [$X] por participar en la entrevista. Se les pedirá a los participantes seleccionados que nos digan lo que piensan y opinan acerca de algunas de las preguntas de la encuesta.  

Para determinar si usted reúne los requisitos para participar en la entrevista, tenemos que hacerle algunas preguntas de selección sobre usted. Su participación en las preguntas para seleccionar participantes es completamente voluntaria. Usted puede parar en cualquier momento o dejar sin contestar preguntas que prefiera no responder.

[PHONE: Antes de comenzar, quisiera leerle una declaración sobre cómo protegemos sus datos.]

Declaración de la Ley sobre la Privacidad

La Oficina del Censo de los EE. UU. está realizando este estudio voluntario conforme a la autoridad del Título 13 del Código de los EE. UU., secciones [choose applicable: 8(b), 131, 141, 161, 182, 193, 196]. El propósito de recopilar esta información es mejorar e informar las encuestas futuras.

Su privacidad está protegida por la Ley sobre la Privacidad de 1974 (Título 5 del Código de los EE. UU., Sección 552a). La Ley sobre la Privacidad permite que se comparta la información que se nos provea para fines relacionados con el trabajo según se identifican en los Avisos sobre el Sistema de Registros de la Ley sobre la Privacidad (SORN, por sus siglas en inglés) COMMERCE/Census-3, Recopilación de Encuestas Demográficas (Marco de Muestreo de la Oficina del Censo); COMMERCE/CENSUS-5, Programas del Censo Decenal; COMMERCE/CENSUS-4, Recopilaciones de Encuestas Económicas; y COMMERCE/CENSUS-7, Recopilación de Encuestas Demográficas (fuera del Marco de Muestreo de la Oficina del Censo).

[If Title 13 collection: La confidencialidad de sus datos está protegida por el Título 13 del Código de los EE. UU., sección 9. La Oficina del Censo puede usar sus respuestas solo para producir estadísticas y no tiene permiso para divulgar públicamente sus respuestas de manera que usted, su empresa, organización o institución puedan ser identificados].

[IF INTERVIEWER ADMINISTERED, READ: Para comenzar, necesito un poco de información.]

[Auto filled: ID Number]

[Auto filled: Last Contact Date]

[Auto filled: Eligible Date]

30. ¿Cómo se llama?

Nombre: _____________________

Apellido: ____________________

31. ¿Cuál es su dirección de correo electrónico? ___________________

32. ¿Cuál es el mejor número de teléfono para comunicarnos con usted durante el día?

([ ]) [ ] – [ ]

3a. ¿Es este un número de teléfono móvil?

• Sí

• No

3b. [IF PROVIDED MOBILE NUMBER] Si usted califica para participar en un estudio, podríamos enviarle un mensaje de texto para recordarle de su cita. ¿Nos da permiso para que le enviemos mensajes de texto con recordatorios?

• Sí, les doy permiso para enviarme mensajes de texto con recordatorios.

• No, prefiero no recibirlos.

33. ¿En qué ciudad y estado vive actualmente y cuál es su código postal?

Ciudad: _____________________

Estado: _____________________

Código postal: _______________

34. ¿Es su casa propiedad de alguien en el hogar, alquilada u ocupada sin pago de alquiler?

• Propiedad suya o de alguien en el hogar

• Alquilada

• Ocupada sin pago de alquiler

35. ¿En qué tipo de casa vive?

• Casa o townhouse (una casa unida a una o más casas)

• Apartamento o condominio

• Algo más (especifique ________)

• [ONLY DISPLAY FOR PHONE] No sabe/No quiso responder

36. [WEB: ¿Cuál es su sexo?] [PHONE: ¿Es usted de sexo femenino o masculino?]

• Femenino 

• Masculino

37. ¿En qué año nació? ____________

38. [WEB] ¿Cuál es su raza y/o su origen étnico? Seleccione todas las opciones que correspondan.

• Blanco(a) Por ejemplo, inglés, alemán, irlandés, italiano, polaco, escocés, etc.

• Hispano(a) o latino(a) Por ejemplo, mexicano, puertorriqueño, salvadoreño, cubano, dominicano, guatemalteco, etc.

• Negro(a) o afroamericano(a) Por ejemplo, afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc.

• Asiático(a) Por ejemplo, chino, indio asiático, filipino, vietnamita, coreano, japonés, etc.

• Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska Por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian Reservation of Montana, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community, azteca, maya, etc.

• Del Medio Oriente o del Norte de África Por ejemplo, libanés, iraní, egipcio, sirio, iraquí, israelí, etc.

• Nativo(a) de Hawái o de las islas del Pacífico Por ejemplo, nativo de Hawái, samoano, chamorro, tongano, fiyiano, de las Islas Marshall, etc.

[PHONE] ¿Cuál es su raza y/o su origen étnico? Seleccione todas las opciones que correspondan.

• Blanco(a)

• Hispano(a) o latino(a)

• Negro(a) o afroamericano(a)

• Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska

• Del Medio Oriente o del Norte de África

• Nativo(a) de Hawái o de las islas del Pacífico

39. ¿Cuál es el nivel de estudios más alto que ha completado, o el título más alto que ha obtenido? [PHONE: Do not read categories to respondent.]

• No completó la escuela secundaria o preparatoria (high school)

• Completó la escuela secundaria o preparatoria (high school)

• Algunos créditos universitarios, sin título

• Título de asociado universitario (AA/AS)

• Título de licenciatura universitaria (BA/BS)

• Título posterior al de licenciatura universitaria (por ejemplo, MA, MS, Ph.D, JD, etc.)

• Otro título o estudios (especifique) _____________________

40. Actualmente, ¿está trabajando por paga a tiempo completo, a tiempo parcial, o no está trabajando por paga?

• A tiempo completo (ask follow-up questions a and b)

• A tiempo parcial (ask follow-up questions a and b)

• No está trabajando por paga actualmente (skip to next question)

11a. ¿Cuál es su puesto en su trabajo o la descripción de su trabajo actual? [open text]

11b. ¿Trabaja usted para el gobierno federal? [WEB: Si es contratista del gobierno federal, marque NO.] [PHONE: If respondent is federal contractor, mark No.]

• Sí

• No

41. ¿Cuántas personas de 18 años o más viven actualmente en su hogar, INCLUYÉNDOSE a sí mismo(a)? __

42. ¿Cuántas personas menores de 18 años viven actualmente en su hogar? ___

43. [ASK IF HOUSEHOLD HAS > 1 PERSON] ¿Quién vive o se queda con usted? [WEB: Seleccione todas las opciones que correspondan.] [PHONE: Do not read categories. Select all that apply.]

[ ] Padre, madre o los dos

[ ] Abuelo(s)

[ ] Esposo/esposa

[ ] Pareja no casada

[ ] Hijos

[ ] Nietos

[ ] Otro(s) pariente(s)

[ ] Roommates o compañeros de casa

[ ] Amigos

[ ] Inquilino(a)

[ ] Propietario(a) o dueño(a) del hogar

[ ] Otro, Especifique ______________

44. [THIS QUESTION IS ENGLISH ONLY]

45. [SPANISH ONLY] ¿Nació usted en los Estados Unidos o en otro país?

• Estados Unidos (skip next question)

• Otro país

46. [SPANISH ONLY] ¿En qué país nació? __________________

47. [SPANISH ONLY] ¿Diría que es más fácil para usted completar una encuesta en inglés, en español o los dos prácticamente por igual?

• Inglés

• Español

• Más o menos los dos idiomas por igual

48. [SPANISH ONLY] No es necesario que usted hable inglés para participar en uno de nuestros estudios [WEB: pero aún quisiéramos saber un poco sobre su habilidad de hablar inglés] [PHONE:, pero aún tengo que hacerle algunas preguntas sobre su inglés]. ¿Qué tan bien habla usted inglés? [PHONE: Diría que...]

• Muy bien

• Bien

• No bien

• [WEB: No hablo inglés.] [PHONE: No habla inglés.]

49. ¿Cuáles de los siguientes dispositivos tiene usted? Seleccione todas las opciones que correspondan.

• Teléfono inteligente (smartphone)

• Computadora de escritorio

• Computadora portátil

• Tableta

20a. [IF YES TO SMARTPHONE] ¿Es iPhone, Android, o no está seguro(a)?

• iPhone

• Android

• No sabe

20b. [IF YES TO TABLET] [WEB: ¿Qué tipo de tableta tiene?] [PHONE: ¿Es iPad, Samsung Galaxy Tab, Google Pixel, Kindle Fire, algo diferente, o no está seguro(a)?]

• iPad

• Samsung Galaxy Tab

• Google Pixel

• Kindle Fire

• Algo diferente, especifique: _____

• No sabe

50. Si tuviera que participar en una encuesta, ¿preferiría responderla en un formulario impreso, por teléfono o por internet?

• En un formulario impreso

• Por teléfono

• En persona

• Por internet

51. [SPANISH ONLY, AND ONLY IF DID NOT SELECT INTERNET IN PREVIOUS QUESTION] ¿Podría completar una encuesta por internet?

• Sí

• No

52. ¿Quién se ocupa generalmente del correo en su hogar?

• Solo usted

• Usted y otros miembros del hogar

• Alguien de su hogar que no sea usted

53. ¿Ha participado en algún estudio de investigación de la Oficina del Censo de los EE. UU.?

• Sí

• No

26a. IF YES: ¿En qué año?_____[PHONE, if needed: ¿Fue dentro de los últimos 3 meses?]

54. Algunos de nuestros estudios se realizan en persona y otros se hacen por internet. Uno de los lugares en persona queda en Suitland, Maryland. ¿Estaría dispuesto(a) a venir a nuestra oficina en Suitland, Maryland, para participar en un estudio de investigación?

• Sí

• No

55. ¿Estaría dispuesto(a) a usar un programa gratuito llamado Microsoft Teams para participar en un estudio de investigación por internet?

• Sí

• No

56. [WEB] ¿Es el ingreso anual de su hogar...

• Menos de $15,000?

• De $15,000 a $24,999?

• De $25,000 a $49,999?

• De $50,000 a $100,000?

• Más de $100,000?

[PHONE] ¿Es el ingreso anual de su hogar... (Read until interrupted.)

• Menos de $15,000?

• De $15,000 a $25,000?

• De $25,000 a $50,000?

• De $50,000 a $100,000?

• Más de $100,000?

57. ¿Está usted respondiendo a un anuncio que menciona un código?

• Si

• No

28a. [IF YES] ¿Cuál era el código? _______

58. ¿Cuál es la mejor forma de comunicarnos con usted?

• Llamada telefónica

• Mensaje de texto

• Correo electrónico

Gracias. Nos comunicaremos con usted si califique para este estudio. Si no se seleccione a usted para este estudio, es posible que le contactemos para oportunidades futuras. Si necesita comunicarse con nosotros, puede enviar un correo electrónico a EMAIL ADDRESS.

(Phone: Check this box if participant is NOT interested in future opportunities.)

• OPT OUT

24