Contact Information Update Request

Appendix I.

Contact Information Update Request (Spanish)

Número Control de OMB:

Fecha de Vencimiento:

Ronda 4 - Evaluación del Programa de Subvenciones de
Capacitación para el Fortalecimiento de los Colegios Comunitarios  

Solicitud de Actualización de la Información de Contacto

Public reporting for this form is estimated to average 0.03 hours per response. The burden estimate includes the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintain the data needed, and completing and submitting the survey. This collection of information is voluntary. You are not required to respond to this collection of information unless it displays a valid OMB control number. Please send comments regarding the burden estimate or any other aspect of this collection of information to the U.S. Department of Labor, Office of the Chief Information Officer, Attention: Departmental Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W., Room N-1301, Washington, DC 20210 or email DOL_PRA_PUBLIC@dol.gov and reference OMB Control Number [1290-0xxx]. Please do not send your completed form to this address.

I1. [SCC4 COMMUNITY COLLEGE] está participando en un estudio nacional que patrocina el Departamento de Trabajo de EE.UU., denominado Evaluación del Programa de Subvenciones de Capacitación para el Fortalecimiento de los Colegios Comunitarios. Cuando se inscribió en el estudio, se le informó que nos pondríamos en contacto con usted para que respondiera una segunda encuesta. Esta solicitud de actualización de la información de contacto es para asegurarnos de que podemos seguir en contacto con usted para la segunda encuesta. Sus respuestas a las preguntas de esta solicitud de actualización de la información de contacto son voluntarias. Puede omitir cualquier pregunta que no desee contestar, pero esperamos que responda a tantas preguntas como pueda para que podamos seguir en contacto con usted para su encuesta de seguimiento. Protegeremos su información y privacidad en la mayor medida que permita la ley. Sus respuestas sólo se utilizarán para el seguimiento de la encuesta.

Puede recibir esta solicitud de actualización de la información de contacto hasta cuatro veces, dependiendo de la fecha en que se inscribió en el estudio. Para la segunda y cuarta solicitud, le enviaremos por correo electrónico una tarjeta regalo de $5 como agradecimiento por su participación una vez que haya rellenado este breve formulario.

Si tiene alguna pregunta sobre el estudio, póngase en contacto con la directora de encuestas de Mathematica, Lisbeth Goble, en el 312-994-1016 o envíele un correo electrónico a lgoble@mathematica-mpr.com.

ALL

A1. En primer lugar, nos gustaría conocer su estatus con [SCC4 program]. ¿Está inscrito actualmente en [SCC4 COMMUNITY COLLEGE] en [SCC4 program]?

 Sí 1

 No 0

ALL

A2. Ahora nos gustaría asegurarnos de que tenemos su información de contacto más actualizada. ¿Cuál es su número de teléfono actual?

Número de teléfono: (STRING 1)

ALL

A3. ¿Cuál es su dirección de correo electrónico actual?

Dirección de Email: (STRING 1)

ALL

A4. ¿Cuál es su dirección actual? Si no tiene una dirección de residencia actual, ¿tiene una dirección en la que reciba correo actualmente?

Dirección 1: (STRING 100)

Dirección 2: (STRING 100)

Ciudad: (STRING 100)

Estado: (STRING 50)

Código Postal: (STRING 50)

MISSING m

SOFT CHECK: IF RESPONDENT DO NOT ENTER IN street address 1, city, state, or zip; Esta información nos ayudará a ponernos en contacto con usted para futuras encuestas. ¿Puede facilitarnos su dirección completa?

ALL

A5. Queremos asegurarnos de que podemos ponernos en contacto con usted para la encuesta de seguimiento de este estudio. ¿Cuál es la mejor manera de ponerse en contacto con usted en relación con el estudio?

Seleccione sólo uno

 Llamada telefónica 1

 Mensaje de Texto 2

 Correo electrónico 3

NO RESPONSE M

ALL

A6. Gracias por facilitarnos esta actualización. Vuelva a introducir su dirección de correo electrónico y le enviaremos un enlace para que seleccione la tarjeta regalo electrónica de $5 que desee.

Dirección de Email: (STRING 100)