WTCHP Survivor Application_Polish_10FEB2025

PROGRAM OPIEKI ZDROWOTNEJ WORLD TRADE CENTER

Wniosek o włączenie do programu: Osoba ocalała z ataku na WTC

Zatwierdzony formularz
Nr OMB 0920-0891
Data ważn. 09/30/2025

Niniejszy wniosek dotyczy rejestracji do Programu Opieki Zdrowotnej World Trade Center (WTC) jako Osoba
ocalała z ataku na WTC. Osoba ocalała z ataku na WTC to osoba, która przebywała na obszarze katastrofy w mieście
Nowy Jork w dniu 11 września 2001 r. lub później w związku z pracą, zamieszkaniem, edukacją, opieką nad dzieckiem lub
opieką dzienną nad osobą dorosłą. Oznacza także osoby obecne na obszarze katastrofy w mieście Nowy Jork narażone
na działanie pyłu lub chmury pyłu w dniu 11 września.
W przypadku pytań należy zadzwonić na infolinię Programu Opieki Zdrowotnej WTC pod numer 1-888-982-4748 albo
odwiedzić stronę www.cdc.gov/wtc. Składanie wniosków online: https://oasis.cdc.gov. W przypadku złożenia
wniosku wcześniej proszę nie składać nowego wniosku, tylko zadzwonić pod numer 1-888-982-4748, aby uzyskać
informacje na temat statusu swojego wcześniejszego wniosku.Uwaga: Włączenie do Programu Opieki Zdrowotnej WTC
nie oznacza włączenia do innych programów wsparcia w związku z 11 września takich jak Fundusz Odszkodowawczy dla
Ofiar 11 września.
Instrukcje: Aby rozpocząć proces określania uprawnień do świadczeń, należy podać następujące informacje. Wypełnić
czytelnym pismem albo drukowanymi literami. Zaznaczając pole wyboru, proszę użyć znaku „” albo „”. Podanie
informacji niekompletnych lub błędnych może spowodować opóźnienie w obsłudze wniosku.

Dane osobowe
Dzisiejsza data: (mm/dd/rrrr)
Nazwisko

Przyrostek (Jr., II, III itp.)

Imię

Drugie imię

Adres korespondencyjny

Nr mieszkania/lokalu

Miasto

Stan

Kod pocztowy

Kraj

Preferowany numer telefonu ((xxx)xxx-xxxx)

c Tel. komórkowy c Dom

c Tel. służbowy

Dodatkowy numer telefonu ((xxx)xxx-xxxx)

c Tel. komórkowy c Dom

c Tel. służbowy

Adres e-mail
Płeć w chwili urodzenia:

c Męska

c Żeńska

Data urodzenia (mm/dd/rrrr)
Miejsce urodzenia (Miejscowość/Stan/Kraj)
W przypadku używania kiedykolwiek innego imienia czy nazwiska (np. nazwiska panieńskiego, pseudonimu) proszę
wymienić je poniżej w kolejności nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, w stosownych przypadkach. Uwaga: może zostać
Pan poproszony/Pani poproszona o okazanie dowodu zmiany imienia czy nazwiska (np. aktu małżeństwa).

Szacuje się, że średni czas spełnienia obowiązku publicznego związanego z zebraniem informacji wynosi średnio 30 minut na odpowiedź, w tym czas na przejrzenie
instrukcji, przeszukanie istniejących źródeł danych, zebranie i zapisanie potrzebnych danych oraz wypełnienie i przejrzenie zebranych informacji. Jeżeli nie zostanie
wyświetlony aktualny ważny numer kontroli OMB, agencji nie wolno przeprowadzać lub finansować zbierania informacji ani też nie wymaga się, aby dana osoba udzieliła
na nie odpowiedzi. Uwagi dotyczące oszacowania tego obciążenia lub jakiegokolwiek innego aspektu zbierania informacji, w tym sugestie dotyczące zmniejszenia tego
obciążenia, należy przesyłać do biura CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS H21-8, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0891).

Nie pisać w tym miejscu
Wnioski Strona 1 z 14

Wniosek o włączenie do Programu Opieki Zdrowotnej WTC—Osoba ocalała z ataku na WTC

Informacje dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego
Proszę podać informacje na temat swojego podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego. Status Pana/Pani
ubezpieczenia zdrowotnego nie ma wpływu na spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych. W przypadku osób ocalałych
Program Opieki Zdrowotnej WTC musi działać z uwzględnieniem podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego, aby ułatwić
pokrycie kosztów leczenia związanego z atakiem na WTC. Program Opieki Zdrowotnej WTC nie zastępuje Państwa
podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego.
Czy ma Pan/Pani podstawowe ubezpieczenie zdrowotne? c Tak c Nie
Jeśli tak, czy jest to ubezpieczenie prywatne, czy publiczne?
c Prywatne (np. zapewniane przez pracodawcę) c Publiczne (np. Medicare albo Medicaid)
c Oba rodzaje (np. Medicare z prywatnym dodatkiem)
Nazwa polisy ubezpieczeniowej/ planu ubezpieczeniowego
Czy jest Pan/Pani głównym posiadaczem polisy? c Tak c Nie
Jeżeli nie jest Pan/Pani głównym posiadaczem polisy, proszę podać imię i nazwisko
posiadacza polisy:
Numer identyfikacyjny posiadacza
Numer grupy
Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej:
Czy Pana/Pani ubezpieczenie obejmuje świadczenia apteczne? c Tak c Nie
Uwaga: Jeżeli nie ma Pan/Pani ubezpieczenia, doradcy w zakresie świadczeń albo koordynatorzy procesu leczenia
w ramach programu Opieki Zdrowotnej WTC pomogą Państwu wyszukać ubezpieczenie zdrowotne i ubiegać się o nie,
jeżeli spełnia Pan/Pani kryteria kwalifikacyjne.

Objawy zdrowotne
Czy występują u Pana/Pani objawy choroby fizycznej lub psychicznej, które Pana/Pani zdaniem są skutkiem ataków
z 11 września 2001 roku? c Tak c Nie
Prosimy opisać pojawiające się objawy i wskazać moment ich pojawienia się:

Uwaga: Aby zakwalifikować się do Programu Opieki Zdrowotnej WTC nie musi Pan/Pani wykazywać, że przyczyną tych
objawów jest choroba związana z WTC. Po zakwalifikowaniu osoba ocalała otrzyma bezpłatnie jedną wstępną ocenę
stanu zdrowia, którą przeprowadzi lekarz współpracujący z Programem, w celu ustalenia powiązania choroby (chorób)
z atakiem na WTC i wydania ewentualnego świadectwa na potrzeby leczenia. Przykładowe schorzenia objęte programem
i więcej informacji na temat ich zatwierdzania można znaleźć pod adresem www.cdc.gov/wtc/conditions.html.
Przystąpienie do Programu Opieki Zdrowotnej WTC nie gwarantuje uzyskania świadectwa dotyczącego chorób.
Jeżeli nie występują u Pana/Pani objawy, być może warto zaczekać ze składaniem wniosku. Jeżeli podczas
jednorazowej wstępnej oceny stanu zdrowia nie zostanie zatwierdzone żadne schorzenie, możliwe jest przeprowadzenie
w przyszłości kolejnej oceny w ramach Programu, jednak jej koszt będzie musiał zostać pokryty z Pana/Pani
podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego albo z własnej kieszeni.
Jeżeli wstrzyma się Pan/Pani ze zgłoszeniem, proszę w dalszym ciągu zgłaszać się na coroczne badania kontrolne
i badania przesiewowe pod kątem nowotworów do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w celu wykrycia późniejszego
wystąpienia ewentualnych schorzeń związanych z atakiem na WTC. Należy także na bieżąco gromadzić dokumentację
uzupełniającą, aby była ona gotowa w przypadku składania wniosku w przyszłości.
Nie pisać w tym miejscu
Wnioski Strona 2 z 14

Wniosek o włączenie do Programu Opieki Zdrowotnej WTC—Osoba ocalała z ataku na WTC

Doświadczenie w związku z 11 września
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania dotyczące Pana/Pani doświadczeń w obszar katastrofy w mieście Nowy
Jork. Termin „Obszar katastrofy w mieście Nowy Jork” oznacza obszar Manhattanu na południe od Houston Street.
Obejmuje także każdą przecznicę na Brooklynie znajdującą się w całości lub częściowo w promieniu 1,5 mili od miejsca,
w którym stały wieże World Trade Center. Mapę tego obszaru można znaleźć na stronie www.cdc.gov/wtc/define.html.
Czy był Pan obecny/ była Pani obecna na obszarze katastrofy w mieście Nowy Jork i był narażony/ była narażona na
działanie pyłu lub chmury pyłu w dniu 11 września 2001 roku? c Tak c Nie
Czy pracował Pan/ pracowała Pani, zamieszkiwał/zamieszkiwała bądź uczęszczał/uczęszczała do szkoły, lub korzystał/
korzystała z usług opieki nad dziećmi lub dziennej opieki nad dorosłymi na obszarze katastrofy w mieście Nowy Jork
w okresie od 11 września 2001 r. do 31 lipca 2002 roku? c Tak c Nie
Jeśli tak, proszę zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi:
 Praca  Zamieszkanie  Uczęszczanie do szkoły
 Opieka dzienna nad osobą dorosłą

 Opieka nad dzieckiem

W jakim miejscu/pod jakim adresem?
 Przez ile dni był Pan/była Pani na tym obszarze w okresie od 11 stycznia 2001 r. do 10 stycznia 2002 r.?
 Przez ile dni był Pan/ była Pani na tym obszarze w okresie od 11 stycznia 2002 r. do 31 lipca 2002 roku?
W jakim miejscu/pod jakim adresem (jeżeli dotyczy)?
 Przez ile dni był Pan/była Pani na tym obszarze w okresie od 11 stycznia 2001 r. do 10 stycznia 2002 r.?
 Przez ile dni był Pan/ była Pani na tym obszarze w okresie od 11 stycznia 2002 r. do 31 lipca 2002 roku?
Czy prowadził Pan/ prowadziła Pani prace porządkowe lub konserwacyjne (nie jako pracownik służb pierwszego
reagowania) na obszarze katastrofy w mieście Nowy Jork w dniach od 11 września 2001 r. do 10 stycznia 2002 r. i był
Pan/ była Pani w znacznym stopniu narażony/narażona na oddziaływanie pyłu z WTC ze względu na prowadzenie takich
prac? c Tak c Nie
Jeżeli tak, w którym miejscu/ pod jakim adresem?
 Przez ile dni był Pan/ była Pani tam w okresie od 11 września 2001 r. do 10 stycznia 2002 roku?
Za mało miejsca, by podać szczegóły swojego doświadczenia związanego z 11 września?Proszę opisać je
na osobnej kartce i dołączyć do wniosku.

Dotyczy tylko osób kwalifikujących się do programu dotacji dla Dolnego Manhattanu
Poniższe dwa punkty dotyczą tylko osób zamieszkujących bądź zatrudnionych w miejscach uwzględnionych
w specjalnych programach dotacji dla Dolnego Manhattanu utworzonych po 11 września.
Czy uznano Pana/Panią za osobę kwalifikującą się do otrzymania dotacji w ramach Programu dotacji mieszkaniowych
(Residential Grant Program) utworzonego przez spółkę Lower Manhattan Development Corporation; i czy był Pan/ była
Pani najemcą lub właścicielem lokalu mieszkalnego na obszarze katastrofy w mieście Nowy Jork; i czy zamieszkiwał Pan/
zamieszkiwała Pani w tym lokalu w dowolnym czasie w kresie od 11 września 2001 r. do 31 maja 2003 roku? c Tak c Nie
Jeżeli tak, w którym miejscu/ pod jakim adresem?
9 Przez ile dni był Pan/ była Pani tam w okresie od 11 września 2001 r. do 31 maja 2003 roku?
Czy Pana/Pani miejsce zatrudnienia w jakimkolwiek momencie w okresie od 11 września 2001 r. do 31 maja 2003 r.
znajdowało się na obszarze katastrofy w mieście Nowy Jork; i czy Pana/Pani miejsce zatrudnienia uznano za
kwalifikujące do otrzymania dotacji od spółki Lower Manhattan Development Corporation w ramach Programu dotacji
na rzecz przyciągania i utrzymania małych firm w związku z WTC (WTC Small Firms Attraction and Retention
Grant Program) lub w ramach innego programu zachęt rządowych utworzonego po 11 września w celu wsparcia
rewitalizacji gospodarki na Dolnym Manhattanie? c Tak c Nie
Jeżeli tak, w którym miejscu/ pod jakim adresem?
Żadne z powyższych mnie nie dotyczy, ale uważam, że kwalifikuję się z następujących powodów:

Nie pisać w tym miejscu
Wnioski Strona 3 z 14

Wniosek o włączenie do Programu Opieki Zdrowotnej WTC—Osoba ocalała z ataku na WTC

Wymagana dokumentacja potwierdzająca
Wraz z wnioskiem należy złożyć kopie dokumentacji uzupełniającej. Dokumentacja powinna potwierdzać miejsce
Pana/Pani zamieszkania, wykonywania pracy, uczęszczania do szkoły, korzystania z usług opieki nad dziećmi lub dziennej
opieki nad dorosłymi na obszarze katastrofy w mieście Nowy Jork w okresie od 11 września 2001 r. do 31 lipca 2002 r. bądź
potwierdzać Pana/Pani przebywanie na obszarze katastrofy w mieście Nowy Jork w pyle lub chmurze pyłu 11 września.
Dokumentacja może obejmować w szczególności:
Dowód zamieszkania, np. umowa najmu albo rachunek za media  Odcinek płacowy albo inny dokument potwierdzający
zatrudnienie  Pismo od zarządcy nieruchomości, sąsiada, pracodawcy, ośrodka opieki dziennej, szkoły czy organizacji
prowadzącej wolontariat  Legitymacja studencka  Wyciąg z programu zajęć dydaktycznych  Lista obecności w szkole
lub ośrodku opieki dziennej
Może być konieczne przesłanie wielu dokumentów potwierdzających Pana/Pani tożsamość, miejsce oraz czas
przebywania na obszarze katastrofy w mieście Nowy Jork. Musi Pan/Pani złożyć dokument wykazujący oficjalną zmianę
imienia i nazwiska, jeżeli Pana/Pani nazwisko we wniosku nie odpowiada nazwisku w dokumentacji uzupełniającej.
Jeżeli nie jest Pan/Pani w stanie znaleźć oficjalnej dokumentacji uzupełniających lub nie zawiera ona wszystkich
niezbędnych szczegółów, może Pan/Pani:
• Przesłać oświadczenie pisemne podpisane przez pracodawcę, współpracownika albo inną osobę, wskazujące
miejsce zatrudnienia, zamieszkania, dane szkoły albo inne kwalifikujące się miejsca, oraz potwierdzające Pana/
Pani obecność w tym miejscu w kwalifikującym okresie; albo
• Przedłożyć podpisane przez siebie pisemne oświadczenie, w którym potwierdzi Pan/Pani pod groźbą kary za
krzywoprzysięstwo szczegóły dotyczące miejsca i czasu przebywania na obszarze katastrofy w mieście Nowy Jork.
Pana/Pani pismo musi również zawierać szczegółowe informacje na temat działań podjętych przez Pana/Panią
w celu uzyskania kopii swojej dokumentacji oraz powodów, dla których nie jest Pan/Pani w stanie ich przedłożyć.
Uwaga: Złożenie zgłoszenia bez dokumentacji uzupełniającej będzie skutkowało opóźnieniem decyzji o zakwalifikowaniu.
W przypadku pytań prosimy dzwonić pod numer 1-888-982-4748 albo odwiedzić stronę www.cdc.gov/wtc/documentation.html.

Informacje dodatkowe
Przekazanie tej informacji jest dobrowolne.

Numer identyfikacyjny nadany przez rząd

Prosimy o podanie jednego z poniższych:
Numer ubezpieczenia społecznego:
Stanowy numer identyfikacyjny/numer prawa jazdy i stan, w którym go wydano:
Numer paszportu i kraj wydania:

Inny (podać rodzaj dokumentu tożsamości):

W
 olę nie podawać Numeru identyfikacyjnego nadanego przez rząd
(Wybranie tej opcji nie wpłynie na decyzję o włączeniu Pana/Pani do programu)

Członkostwo w organizacjach
Proszę wyszczególnić wszelkie organizacje zawodowe, stowarzyszenia lub związki, których był Pan/była Pani członkiem
w dniu 11 września albo później. W przypadku związku, proszę podać numer lokalny, jeżeli istnieje. Informacje te mogą
pomóc ustalić, jakiego rodzaju dokumentacja uzupełniająca może być dostępna w celu poparcia Pana/Pani wniosku.

Odszkodowania dla pracowników
Czy składał Pan/ składała Pani wniosek o odszkodowanie pracownicze albo z tytułu innego urazu w związku
z wykonywaniem pracy bądź świadczeń chorobowych z powodu urazów lub chorób spowodowanych narażeniem bądź
czynnościami wykonywanymi w rezultacie wydarzeń z 11 września 2001 roku? c Tak c Nie
Jeżeli tak, w jakim stanie i kiedy złożył Pan/złożyła Pani taki wniosek? ____________________________

Komunikacja
Skąd dowiedział się Pan/dowiedziała się Pani o Programie Opieki Zdrowotnej WTC (proszę zaznaczyć wszystkie właściwe
odpowiedzi)?  Telewizja/Radio/Wydrukowana reklama  Przez Internet  Media społecznościowe
 Tel. służbowy  Związek zawodowy  Przyjaciel/przyjaciółka  Rejestr Zdrowotny WTC  Kancelaria prawna  VCF
 Partner pomocy potrzebującym

 Inne
Nie pisać w tym miejscu
Wnioski Strona 4 z 14

Wniosek o włączenie do Programu Opieki Zdrowotnej WTC—Osoba ocalała z ataku na WTC

Oświadczenie i podpis
Proszę uważnie przeczytać poniższe oświadczenie, a następnie umieścić parafki i złożyć podpis w wyznaczonych miejscach.
Umieszczając parafki i składając podpis, potwierdzam, że:
Inicjały

Niniejszym składam wniosek do Programu Opieki Zdrowotnej WTC i udzielam zgody na wykorzystywanie
moich danych osobowych przez właściwe agencje rządu federalnego i wykonawców rządu federalnego w celu
ustalenia, czy spełniam kryteria kwalifikacyjne do włączenia do Programu Opieki Zdrowotnej WTC. Dane
te są również wykorzystywane do tego, aby – w przypadku włączenia mnie do Programu – mieć pewność,
że świadczenia i usługi w ramach Programu są zapewniane w odpowiedni sposób, a płatności za usługi
w Programie są prawidłowo przetwarzane.

Inicjały

Udzieliłem/Udzieliłam zgodnych z prawdą odpowiedzi na pytania w tym wniosku i uważam, że spełniam
kryteria kwalifikacyjne dla Osoby ocalałej z ataku na WTC w ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC.

Inicjały

Potwierdzam przeczytanie informacji w (załączonych) Informacjach o Programie, w których zawarto ważne
informacje dotyczące świadczeń, usług, regulacji i prywatności w ramach Programu.

Inicjały

Rozumiem, że każda osoba, która w sposób świadomy i celowy dokonuje fałszywego oświadczenia,
niewłaściwego przedstawienia sytuacji, ukrywa fakty lub dokonuje jakiegokolwiek typu oszustwa w celu
uczestnictwa lub uzyskania opieki w ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC, do których osoba ta nie
jest uprawniona, podlega karze cywilnej lub administracyjnej w postępowaniu dotyczącego dokonania
przestępstwa i może zostać na mocy odpowiednich przepisów prawa karnego ukarana grzywną, karą
więzienia lub obydwoma karami, zgodnie z 18 Kodeksem Stanów Zjednoczonych § 1001.

NAZWISKO WIELKIMI LITERAMI

PODPIS (Podpisy elektroniczne nie są akceptowane)

DATA

Wniosek i dokumentację uzupełniającą można wysłać faksem na numer 1-877-646-5308 albo wysłać pocztą na
następujący adres:
Przesyłka pocztowa w USA:
WTC Health Program
P.O. Box 7000
Rensselaer, NY 12144

Usługi transportowe albo list polecony:
WTC Health Program
327 Columbia Turnpike
Rensselaer, NY 12144

Uwaga: Wniosków nie można składać drogą elektroniczną. Proszę zapisać kopię swojego wypełnionego wniosku do
własnej dokumentacji. Zaleca się również przyniesienie kopii wniosku na pierwszą wizytę.
Jeżeli potrzebuje Pan/Pani pomocy ze złożeniem wniosku albo ma inne pytania związane z Programem, proszę
zadzwonić na infolinię Programu Opieki Zdrowotnej WTC pod numer 1-888-982-4748. Informacje o Programie
wymienione powyżej są również dostępne pod adresem www.cdc.gov/wtc.
Jaki jest następny krok?
Po złożeniu przez Pana/Panią wniosku Program Opieki Zdrowotnej WTC:
•
•
•

Wyśle Panu/Pani pocztą pismo potwierdzające odbiór wniosku w ciągu 30 dni od odbioru wniosku;
Skontaktuje się z Panem/Panią telefonicznie albo drogą pocztową, jeżeli wymagane będą dodatkowe informacje
czy dokumenty;
Zweryfikuje dane we wniosku i ustali, czy spełnia Pan/Pani kryteria kwalifikacyjne na podstawie podanych
informacji.

Po odebraniu i zweryfikowaniu wszystkich niezbędnych informacji Program podejmie decyzję dotyczącą spełniania przez
Pana/Panią kryteriów kwalifikacyjnych i powiadomi Pana/Panią o niej drogą pocztową. W przypadku włączenia Pana/
Pani do Programu pismo z decyzją będzie zawierać informacje dotyczące dostępnych dla Pana/Pani Centrów Klinicznej
Doskonałości i Ogólnokrajowej Sieci Usługodawców.
Jeżeli w ciągu 30 dni od złożenia wniosku nie otrzyma Pan/Pani pisma potwierdzającego odbiór wniosku, proszę
zadzwonić pod numer 1-888-982-4748.
Nie pisać w tym miejscu
Wnioski Strona 5 z 14

Informacje dotyczące wymogów Programu Opieki Zdrowotnej WTC
Wymogi, usługi i świadczenia dotyczące Programu Opieki Zdrowotnej WTC

Zakres usług świadczonych w ramach Programu Opieki Zdrowotnej World Trade Center (WTC) – programu ograniczonych
świadczeń opieki zdrowotnej:
Włączone do Programu osoby ocalałe kwalifikujące się do badań przesiewowych uzyskują:


Jednorazową wstępną ocenę stanu zdrowia


Jeśli w ramach wstępnej oceny stanu zdrowia nie zostanie stwierdzona choroba zatwierdzona a osoba ocalała
wyrazi chęć poddania się w przyszłości dodatkowej ocenie stanu zdrowia pod kątem nowej choroby potencjalnie
związanej z atakiem na WTC, wówczas może ponieść jej koszty samodzielnie albo skorzystać z podstawowego
ubezpieczenia zdrowotnego w celu pokrycia kosztów oceny przeprowadzonej przez lekarza Programu Opieki
Zdrowotnej WTC w przyszłości.

Włączeni do Programu pracownik służb pierwszego reagowania i osoby ocalałe z zatwierdzoną chorobą (osoby ocalałe
ze schorzeniem znajdującym się na zatwierdzonej liście chorób związanych z WTC) uzyskują:


Coroczne badania kontrolne;



Leczenie schorzeń fizycznych i psychicznych w przypadku schorzeń znajdujących się na zatwierdzonej liście chorób
związanych z WTC; oraz



Doradztwo w zakresie świadczeń.

Badania przesiewowe pod kątem nowotworów są dostępne dla wszystkich członków Programu Opieki Zdrowotnej WTC (z
wyjątkiem członków rodziny funkcjonariuszy Straży Pożarnej Miasta Nowy Jork) spełniających kryteria dotyczące wieku i
czynnika ryzyka, które zostały określone w wytycznych sporządzonych przez Zespołu ekspertów oceniających skuteczność
medycyny zapobiegawczej (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF).
Świadczenia są udzielane przez Centra Klinicznej Doskonałości (Clinical Centers of Excellence, CCE) w obszarze
metropolitarnym Nowego Jorku (NY) albo przez Ogólnokrajowa Sieć Usługodawców (Nationwide Provider Network, NPN).
Administrator Programu Opieki Zdrowotnej WTC, wyznaczony na dyrektora Krajowego Instytutu Bezpieczeństwa i Higieny
Pracy (ang. The National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH), określa spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych do
włączenia do programu oraz zatwierdza chorobę włączanego uczestnika na potrzeby leczenia.

Choroby związane z WTC

Ustawa im. Jamesa Zadrogi z 2010 r. o opiece zdrowotnej i odszkodowaniach 9/11 (Ustawa Zadrogi), na mocy której
ustanowiono Program Opieki Zdrowotnej WTC, określa oryginalną Listę chorób związanych z WTC (Listę) objętych leczeniem
(punkty 3312(a)(3) i 3322(b) Ustawy o publicznej służbie zdrowia [Public Health Service Act]). Administrator Programu Opieki
Zdrowotnej WTC może umieścić dodatkowe choroby na Liście w ramach procesu stanowienia prawa. Więcej informacji na temat
chorób objętych ustawą można uzyskać na stronie www.cdc.gov/wtc/conditions.html.

Usługi diagnostyczne oraz leczenie

Program Opieki Zdrowotnej WTC zapewnia włączonym do programu pracownikom służb pierwszego reagowania coroczne
medyczne badania kontrolne. Coroczne medyczne badania kontrolne są zapewniane pracownikom służb pierwszego
reagowania z zatwierdzoną chorobą związaną z WTC, zwanym dalej osobami ocalałymi z zatwierdzoną chorobą. Medyczne
badania kontrolne mają na celu wykrycie objawów i chorób, które mogą być związane z atakiem na WTC, i obejmują badanie
przedmiotowe, badania oddychania, ocenę zdrowia psychicznego, ocenę narażenia, rutynowe badania krwi i moczu, które nie
obejmują badania pod kątem narkotyków ani wirusa HIV, a w razie konieczności skierowanie na leczenie. Kwalifikujący się
pracownicy służb pierwszego reagowania i osoby ocalałe z zatwierdzoną chorobą, w tym osoby kwalifikujące się w ramach
poprzednich programów, będą poddawani tym kontrolnym świadczeniom i leczeniu niezbędnemu z medycznego punktu
widzenia zarówno w związku z zatwierdzonymi chorobami związanymi z WTC, jak i określonymi pokrewnymi medycznie
chorobami.
Jeśli na podstawie wstępnej oceny stanu zdrowia albo badania w ramach medycznych badań kontrolnych lekarz Programu
Opieki Zdrowotnej WTC stwierdzi, że u uczestnika występuje choroba związana z WTC, Administrator Programu Opieki
Zdrowotnej WTC musi najpierw zatwierdzić chorobę w celu objęcia jej programem i zatwierdzenia zapewnionego leczenia.
Leczeniu w ramach programu są poddawane osoby, u których występują choroby znajdujące się na zatwierdzonej liście chorób
związanych z WTC oraz niektóre choroby powiązane medycznie z chorobami znajdującymi się na zatwierdzonej liście chorób
związanych z atakiem na WTC. Leczenie choroby znajdującej się na zatwierdzonej liście chorób związanych z WTC musi zostać
zapewnione przez zrzeszonego świadczeniodawcę Programu Opieki Zdrowotnej WTC.
Te świadczenia są świadczeniami dobrowolnymi na rzecz uczestników Programu. Uczestnicy mogą wycofać się z Programu
Opieki Zdrowotnej WTC w dowolnym czasie, bez skutków finansowych i innych, z wyjątkiem utraty usług świadczonych w
ramach Programu.

Załącznik Strona 6 z 14

Program Opieki Zdrowotnej WTC – Informacje o programie

Świadczenia apteczne

Uczestnicy maja prawo do świadczeń aptecznych dla zatwierdzonych chorób związanych z atakiem na WTC, albo chorób
medycznie powiązanych z atakiem. W ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC wybierany jest jeden lub kilku dostawców
leków i możliwa jest zmiana, według uznania osób realizujących program, dostawcy leków w dowolnym czasie.

Wynagrodzenie za Usługi

Program Opieki Zdrowotnej WTC pokryje koszty opieki koniecznej ze względów medycznych udzielanej przez
świadczeniodawców w ramach Programu w przypadku chorób znajdujących się na zatwierdzonej liście chorób związanych z
WTC oraz koordynuje płatności z wszelkimi innymi prywatnymi albo publicznymi planami opieki zdrowotnej (np.: Medicare).
Dla pracowników służb pierwszego reagowania Program jest pierwszym płatnikiem pokrywającym koszty z tytułu całości
monitorowania i leczenia, płacącym za wszelkie świadczenia udzielone w ramach Programu, o ile pracownik służb pierwszego
reagowania nie posiada przyznanego odszkodowania pracowniczego Workers’ Compensation z tytułu chorób znajdujących się
na zatwierdzonej liście chorób. Jeżeli przyznano odszkodowanie pracownicze Workers’ Compensation z tytułu występujących
u pracownika służb pierwszego reagowania chorób znajdujących się na zatwierdzonej liście chorób związanych z atakiem
na WTC, fundusz odszkodowań dla pracowników będzie pierwszym płatnikiem. Program Opieki Zdrowotnej WTC jest
zobowiązany do ograniczenia albo dochodzenia zwrotu kosztów leczenia choroby związanej z WTC, jeżeli choroba ta jest
objęta odszkodowaniem pracowniczym Workers’ Compensation albo innym podobnym planem ubezpieczeniowym dotyczącym
przypadków uszczerbku na zdrowiu albo choroby w związku z wykonywaniem pracy. W przypadku pracowników służb
pierwszego reagowania leczonych w ramach Programu na choroby znajdujące się na zatwierdzonej liście chorób związanych
z WTC, którzy nie otrzymują odszkodowania pracowniczego Workers’ Compensation z tytułu tej choroby, Programu Opieki
Zdrowotnej WTC jest pierwszym płatnikiem.
W przypadku osób ocalałych Program opłaca całość kosztów wstępnej oceny stanu zdrowia, oraz, jeżeli osoby spełniają
kryteria, koszty corocznych badań kontrolnych. W przypadku leczenia chorób znajdujących się na zatwierdzonej liście chorób
związanych z WTC Program jest drugim płatnikiem. Oznacza to, że Program wystawi rachunek w pierwszej kolejności
prywatnemu ubezpieczycielowi osoby ocalałej, a w drugiej kolejności publicznemu programowi opieki zdrowotnej (np. Medicare
albo Medicaid). Program pokryje wszelkie kwoty pozostałe po pokryciu kosztów usług zdrowotnych z innych ubezpieczeń
zdrowotnych. Jeżeli osoba ocalała cierpi na chorobę znajdującą się na zatwierdzonej liście chorób związanych z WTC, która
jest związana z pracą, oraz ma roszczenie o odszkodowanie pracownicze Workers’ Compensation z tytułu tej choroby, Program
wyjściowo pokryje koszty, a następnie będzie dochodził zwrotu kosztów od ubezpieczyciela wypłacającego odszkodowanie
pracownicze Workers’ Compensation albo w drodze ugody, w zależności od sytuacji.
W ramach programu mogą być udostępniane chronione informacje dotyczące zdrowia uczestników lub informacje pozwalające
zidentyfikować tożsamość (np. dokumentacja medyczna) potencjalnym płatnikom kosztów leczenia. W ramach Programu
Opieki Zdrowotnej WTC można wymieniać chronione informacje dotyczące zdrowia i/lub osobowe informacje umożliwiające
identyfikację ośrodkom świadczącym usługi Medicare i Medicaid (ang. Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) i
wykonawcom Programu Opieki Zdrowotnej WTC dla potrzeb związanych z płatnością.
Uwaga: Program Opieki Zdrowotnej WTC nie zastępuje osobistego ubezpieczenia zdrowotnego. Program Opieki Zdrowotnej
WTC jest ograniczony do świadczeń zdrowotnych i zapewnia wyłącznie leczenie chorób znajdujących się na zatwierdzonej liście
chorób związanych z WTC. Program Opieki Zdrowotnej WTC nie zapewnia pełnego spektrum ogólnej opieki zdrowotnej ani nie
zastępuje wizyt u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej uczestnika albo innego pracownika służby zdrowia.
Uczestnictwo w Programie Opieki Zdrowotnej WTC nie uniemożliwia leczenia u swoich lekarzy lub korzystania z porad
lekarskich bądź leczenia w innej placówce na własny koszt. Pracownicy służb pierwszego reagowania oraz Osoby ocalałe mają
obowiązek poddać się koniecznym badaniom kontrolnym i leczeniu na własny koszt w przypadku wszelkich schorzeń, które nie
są związane z atakiem na WTC albo nie zostały wstępnie zatwierdzone przez świadczeniodawcę uczestnika Programu Opieki
Zdrowotnej WTC ani Program Opieki Zdrowotnej WTC.

Ustawa o dostępności służby zdrowia

Ustawa o dostępności służby zdrowia (ACA), niekiedy określana jako Obamacare, została wprowadzona 1 stycznia 2014 r. ACA
nakłada na wszystkich obowiązek posiadania minimalnego koniecznego ubezpieczenia zdrowotnego przy braku zatwierdzonych
wyłączeń. Ustawa Zadrogi nakłada na uczestników Programu obowiązek spełnienia wymogów ACA od 1 lipca 2014 r.
Należy skontaktować się ze specjalnie przeszkolonym doradcą ACA (lub pośrednikiem) w celu uzyskania bezpośredniej pomocy
przy wyborze ubezpieczenia oraz właściwego wariantu opieki zdrowotnej:
1. Federalni doradcy ACA są dostępni pod numerem 1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325) 24 godziny na dobę, 7 dni w
tygodniu (z wyjątkiem świąt); albo:
2. doradcy ACA Stanu Nowy York są dostępni pod numerem 1-855-355-5777 (TTY: 1-800-662-1220) od poniedziałku do
piątku (8:00-20:00 oraz w soboty 9:00-13:00); albo
3. pomoc/agentów ubezpieczeniowych w danej okolicy można znaleźć na żądanie pod adresem
localhelp.healthcare.gov
Informacje znaleźć można również na federalnej stronie ACA pod adresem www.healthcare.gov oraz na stronie ACA stanu
Nowy Jork pod adresem: nystateofhealth.ny.gov.
Załącznik Strona 7 z 14

Program Opieki Zdrowotnej WTC – Informacje o programie

Wnioski

Pracownicy Programu Opieki Zdrowotnej WTC będą przeprowadzać ocenę wniosku według kolejności zgłoszeń.

Lista obserwowanych terrorystów

Ustawa Zadrogi nakłada na Administratora Programu Opieki Zdrowotnej WTC obowiązek określenia, czy wnioskodawca
ubiegający się o członkostwo w Programie figuruje na Liście Osób Podejrzanych o Terroryzm (znanej również jako lista
obserwowanych terrorystów) przed objęciem Programem. Administrator Programu Opieki Zdrowotnej WTC skonsultuje się z
Departamentem Sprawiedliwości w celu określenia czy wnioskodawca figuruje na liście obserwowanych terrorystów. Osoby
figurujące na tej liście nie kwalifikują się do objęcia Programem Opieki Zdrowotnej WTC. o również pracowników służb
pierwszego reagowania i osób ocalałych uprawnionych do leczenia i świadczeń w ramach innych programów dotyczących
ataków na WTC. Więcej informacji na temat listy obserwowanych terrorystów jest dostępne na stronie:
www.fbi.gov/about/leadership-and-structure/national-security-branch/tsc.
Każdorazowe ujawnienie Departamentowi Sprawiedliwości danych umożliwiających zidentyfikowanie tożsamości osoby będzie
ograniczone do zakresu koniecznego do stwierdzenia ujęcia danej osoby na liście obserwowanych terrorystów. Informacje
umożliwiające identyfikację danych osobowych zostaną zniszczone lub zwrócone do Programu Opieki Zdrowotnej WTC po
stwierdzeniu, że dana osoba nie znajduje się na liście obserwowanych terrorystów.

Proces odwoławczy

Uczestnicy mający prawo wnieść odwołanie od decyzji Administratora Programu Opieki Zdrowotnej WTC (Administratora)
dotyczącej objęcia Programem, zatwierdzania chorób, zapewnienia leczenia oraz świadczeń. Osoba albo jej wyznaczony
przedstawiciel mogą odwołać się od decyzji na piśmie w terminie 120 dni od daty dostarczenia pisma z decyzją dotyczącą
objęcia Programem. W odwołaniu należy podać uzasadnienie, na którym uczestnik opiera się twierdząc, że decyzja
była niewłaściwa; odwołanie musi również spełniać inne wymogi. Odwołania dotyczące polityki Programu, regulaminów
albo przepisów prawa nie będą rozpatrywane. Uwaga: Uczestnicy nie mają prawa do odwołania od podjętego przez
świadczeniodawcę w ramach Programu ustalenia, że nie spełniają w satysfakcjonującym stopniu kryteriów zatwierdzenia chorób
i że wniosek o zatwierdzenie nie zostanie złożony.
Po otrzymaniu prawidłowo sformułowanego odwołania, Administrator wyznaczy niezależnego od Programu urzędnika
federalnego do oceny przypadku i sformułowania rekomendacji. Urzędnik federalny może wziąć pod uwagę nowe informacje,
które nie były wcześniej przedłożone we wniosku ani wzięte pod uwagę przez Program Opieki Zdrowotnej WTC. Administrator
dokona oceny rekomendacji urzędnika federalnego oraz podejmie ostateczną decyzję w sprawie odwołania.
Administrator może ponownie dokonać oceny odmowy i jej ponownego rozważenia w dowolnym czasie. Odwołanie dotyczące
odmowy udzielenia uprawnień wynikające z listy obserwowanych terrorystów zostanie skierowane do odpowiedniej agencji
federalnej.

Fundusz odszkodowań dla ofiar 11 września (VCF)

Fundusz Odszkodowawczy dla Ofiar 11 września (ang. September 11th Victim Compensation Fund, VCF) wypłaca
odszkodowania finansowe osobom (albo osobistemu przedstawicielowi osoby zmarłej), które były obecne na terenie World
Trade Center albo w Strefie narażenia w Nowym Jorku (patrz www.vcf.gov/nyc-map-exposure-zone); na miejscu katastrofy
w Pentagonie; albo na miejscu katastrofy w Shanksville w stanie Pennsylvania, pomiędzy 11 września 2001 r. a 30 maja
2002 r. oraz u których od tego czasu rozpoznano schorzenia fizyczne związane z atakami z 11 września. VCF nie wypłaca
odszkodowania za choroby psychiczne i nie rozróżnia między pracownikami służb pierwszego reagowania a osobami ocalałymi.
VCF administruje Departament Sprawiedliwości i jest on osobnym programem federalnym na mocy przepisów Ustawy Zadrogi.
Objęcie Programem Opieki Zdrowotnej WTC nie powoduje Państwa automatycznej rejestracji do VCF. Więcej informacji można
uzyskać, odwiedzając stronę VCF pod adresem www.vcf.gov albo dzwoniąc pod numer 1-855-885-1555.
Pracownicy służb pierwszego reagowania lub osoby ocalałe, które ubiegały się o świadczenia Programu Opieki Zdrowotnej
WTC, mogą także ubiegać się o świadczenia w ramach Funduszu Odszkodowań dla Ofiar. VCF nakłada na wnioskodawców
obowiązek podpisania formularza upoważnienia zezwalającego Departamentowi Sprawiedliwości na udostępnianie chronionych
danych dotyczących stanu zdrowia lub danych umożliwiających ustalenie tożsamości (w tym dokumentacji medycznej) innym
podmiotom, takim jak Program Opieki Zdrowotnej WTC. Dlatego też Program Opieki Zdrowotnej WTC może udostępnić VCF
chronione dane dotyczące stanu zdrowia lub dane umożliwiające ustalenie tożsamości, jeśli wnioskodawca VCF jest także
uczestnikiem Programu Opieki Zdrowotnej WTC.
VCF może również zażądać udostępnienia danych z Programu Opieki Zdrowotnej WTC powiązanych ze schorzeniami
znajdującymi się na zatwierdzonej liście schorzeń związanych z WTC i leczeniem uczestnika, na temat zatwierdzania chorób
w Programie Opieki Zdrowotnej WTC albo żądanego zatwierdzenia choroby związanej z WTC uczestnika Programu Opieki
Zdrowotnej WTC i uprawnienia uczestnika do leczenia.
Dane dotyczące kosztów i płatności za leczenie uczestnika Programu Opieki Zdrowotnej WTC mogą także zostać udostępnione
VCF. Odszkodowanie z VCF, jakie otrzymuje osoba albo do otrzymania jakiego jest uprawniona, w tym w ramach Programu
Opieki Zdrowotnej WTC, może zostać pomniejszone o koszt leczenia.

Załącznik Strona 8 z 14

Program Opieki Zdrowotnej WTC – Informacje o programie

Centra Klinicznej Doskonałości

Program Opieki Zdrowotnej WTC zawiera umowy z Centrami Klinicznej Doskonałości (CCE) w celu zapewnienia uczestnikom
posiadającym uprawnienia wstępnych ocen stanu zdrowia, monitorowania, leczeniem i innych świadczeń. Zgodnie z Ustawą
Zadrogi kliniczne ośrodki doskonałości zbierają i przekazują dane, w tym dane na temat wniosków medycznych, ośrodkom
danych Programu Opieki Zdrowotnej WTC.

Ośrodki danych

Zgodnie z Ustawą Zadrogi zawierane są umowy z ośrodkami danych w ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC w celu
prowadzenia następujących działań:
1. otrzymywanie, analizowanie i zgłaszanie danych pozyskanych od Centrów Klinicznej Doskonałości i Ogólnokrajowa
Sieć Usługodawców (Nationwide Provider Network, NPN) oraz Programu Opieki Zdrowotnej WTC;
2. Prowadzenie badań kontrolnych, wstępna ocena zdrowia oraz protokoły leczenia dotyczące chorób związanych z WTC;
3. Koordynowanie działań klinicznych ośrodków doskonałości w zakresie udzielania pomocy;
4. Określanie kryteriów dotyczących kwalifikowania świadczeniodawców medycznych należących do Ogólnokrajowa Sieć
Usługodawców (patrz poniżej);
5. Koordynowanie i administrowanie działaniami komitetów sterujących Programem Opieki Zdrowotnej WTC; oraz
6. Okresowe spotkania z pracownikami klinicznych ośrodków doskonałości w celu uzyskania informacji na temat analizy i
zgłaszania danych oraz przebiegu badań kontrolnych, wstępnej oceny stanu zdrowia oraz protokołów leczenia.

Ogólnokrajowa Sieć Usługodawców (Nationwide Provider Network, NPN)

W ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC zawierane są umowy z Ogólnokrajowa Sieć Usługodawców (Nationwide Provider
Network, NPN) w celu zapewnienia wstępnej oceny stanu zdrowia, monitorowania, leczenia i świadczeń dla uczestników
posiadających uprawnienia, którzy mieszkają poza obszarem metropolitalnym Nowego Jorku (NY). Takie osoby mogą
zdecydować się na pobieranie świadczeń w ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC w Centrum Klinicznej Doskonałości.
Świadczeniodawcy zrzeszeni w Ogólnokrajowa Sieć Usługodawców muszą spełniać wymagania ustanowione przez Ośrodki
Danych. Podobnie jak Centra Klinicznej Doskonałości, Ogólnokrajowa Sieć Usługodawców gromadzi i zgłasza dane, w tym
dane dotyczące roszczeń, do Ośrodków Danych.

Wyznaczeni przedstawiciele

Pracownicy służb pierwszego reagowania i osoby ocalałe mogą wyznaczyć osobę, która będzie działała w ich imieniu i
reprezentowała ich interesy administracyjne w ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC. Wyznaczony przedstawiciel może
przekazywać i odbierać dane osobowe dotyczące Pana/Pani wniosku do Programu Opieki Zdrowotnej WTC, Pana/Pani
świadczeń i Pana/Pani uczestnictwa w Programie. Wyznaczony przedstawiciel może również wnioskować albo przekazywać
Programowi informacje dotyczące Pana/Pani uprawnień, zatwierdzenia chorób albo innych kwestii administracyjnych w ramach
Programu Opieki Zdrowotnej WTC, w tym odwołań.
Każda osoba (nie grupa ani firma) może stać się wyznaczonym przedstawicielem, jeśli jej usługi jako osoby wyznaczonej nie
naruszają żadnego mającego zastosowanie przepisu prawnego. Uczestnicy mogą mieć w danym momencie tylko 1 (jednego)
wyznaczonego przedstawiciela. Rodzic lub kurator może występować w imieniu osoby małoletniej starającej się odbyć badania
kontrolne lub leczenie w ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC.
Wyznaczając przedstawiciela, upoważnia Pan/Pani Program Opieki Zdrowotnej WTC do ujawniania tej osobie swoich danych
osobowych i zezwala Pan/Pani na to, że ta osoba będzie Pana/Pani przedstawicielem we wszelkich sprawach dotyczących
Pana/Pani uczestnictwa w Programie Opieki Zdrowotnej WTC oraz pozyskiwania lub przekazywania informacji dotyczących
Państwa członkostwa i udziału w Programie Opieki Zdrowotnej WTC, w tym kopii danych medycznych i informacji znajdujących
się w Państwa dokumentacji dotyczącej Programu. Osobie tej jednak nie wolno podejmować za Państwa decyzji dotyczących
pomocy medycznej (np. leczenia).
Uwaga: Wszelkie wymogi związane z przekazaniem Państwu powiadomienia na piśmie przez Program Opieki Zdrowotnej WTC
są spełnione, jeżeli powiadomienie jest wysłane do wyznaczonego przedstawiciela. W ramach Programu Opieki Zdrowotnej
WTC zwykle nie akceptuje się pełnomocnictwa wystawionego dla celów administracyjnych. Obejmuje to podpisanie lub
przesłanie wniosku w imieniu osoby, podpisanie formularzy dotyczących wyznaczenia przedstawiciela w czyimś imieniu i
nawiązywanie innego rodzaju kontaktów z Programem Opieki Zdrowotnej WTC w imieniu innej osoby.
W celu wyznaczenia przedstawiciela uczestnik musi wypełnić i przesłać formularz dotyczący wyznaczenia przedstawiciela i
formularz upoważnienia do wyznaczenia przedstawiciela w Programie zgodnie z Ustawą o przenośności i odpowiedzialności
w ubezpieczeniach zdrowotnych z 1996 r. (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA). Więcej informacji, jak
również odpowiednie formularze, można otrzymać pod adresem www.cdc.gov/wtc/designated_representative.html albo
telefonicznie pod numerem 1-888-982-4748.

Załącznik Strona 9 z 14

Program Opieki Zdrowotnej WTC – Informacje o programie

Zakłócanie spokoju i zachowania obraźliwe

Program Opieki Zdrowotnej WTC zakłada, że wszyscy mają prawo do bezpiecznego środowiska pracy. Zakłócanie spokoju
albo zachowania obraźliwe wnioskodawcy albo członka Programu Opieki Zdrowotnej WTC w odniesieniu do placówki albo
członków personelu zrzeszonych w Programie (np. Klinicznego Ośrodka Doskonałości (Clinical Center of Excellence, CCE)
albo Ogólnokrajowa Sieć Usługodawców (National Provider Network, NPN), świadczeniodawców albo personelu) nie będą
tolerowane.
Tego rodzaju zachowania obejmują w szczególności: akty przemocy albo groźby skierowane do członków personelu bądź
innych pacjentów, (w tym obelgi albo przemoc fizyczna); niekulturalne albo wulgarne wypowiedzi, (w tym przekleństwa albo
krzyki); rzucanie przedmiotami albo potrącanie ich; nękanie albo prześladowanie; ukrywanie albo używanie broni; oraz
angażowanie się w działalność przestępczą.
W zależności od okoliczności, w stosunku do członków angażujących się w tego rodzaju zachowania: świadczenia mogą
zostać zawieszone przez świadczeniodawcę CCE albo NPN; może być wymagane podpisanie umowy dotyczącej zachowania
określającej, jakie warunki muszą spełnić, aby otrzymać świadczenia od swojego świadczeniodawcy; może być wymagane
przeniesienie do innego świadczeniodawcy CCE albo NPN; albo mogą zostać podjęte inne stosowne czynności, w tym
zaangażowanie organów ścigania w razie potrzeby.
Program ma na celu zapewnienie wysokiej jakości empatycznej opieki dla członków z potrzebami związanymi z atakiem na
WTC. Jednak zakłócanie spokoju i zachowania obraźliwe mogą wpłynąć na możliwość szybkiego uzyskania przez Państwa
świadczeń w ramach Programu.

Kary

Jeśli Pracownik służb pierwszego reagowania albo Osoba ocalała rozmyślnie i dobrowolnie przekazuje nieprawdziwe dane do
Programu Opieki Zdrowotnej WTC, w tym we wniosku o włączenie do Programu, osoby te mogą zostać poddane karze grzywny
lub pozbawienia wolności w wymiarze nieprzekraczającym pięciu lat.
Dalsze informacje dotyczące Programu Opieki Zdrowotnej WTC są zawarte w ustawie dotyczącej kwalifikacji do programu
oraz przepisach federalnych (patrz rozdział Ustawy XXXIII o usługach w zakresie zdrowia publicznego rozdział 42 Kodeksu
Stanów Zjednoczonych §§ 300 mm – 300 mm-61; 42 Kodeksu Przepisów Federalnych, część 88). Łącza do statutu i przepisów
federalnych są dostępne pod adresem www.cdc.gov/wtc/laws.html.
Ostatnia aktualizacja – grudzień 2021

Oświadczenie w ramach Ustawy o prywatności oraz przedstawienie dodatkowego dozwolonego
ujawnienia informacji umożliwiających identyfikację osoby i dokumentacji

Zgodnie z ustawą o prywatności z roku 1974 wraz ze zmianami (rozdział 5 Kodeksu Stanów Zjednoczonych § 552a), zostaje
Pan/Pani powiadomiony(-a), że Program Opieki Zdrowotnej WTC jest administrowany przez Departament Zdrowia i Usług
Socjalnych (Department of Health and Human Services (HHS)) który otrzymuje i przechowuje informacje osobowe o osobach
składających wnioski na mocy uprawnień prawnych określonych w 42 rozdziale Kodeksu Stanów Zjednoczonych §§ 300 mm
– 300 mm-61. Otrzymane informacje powinny określać uprawnienia oraz kwalifikacje do Programu Opieki Zdrowotnej WTC
oraz do wszystkich kolejnych wstępnych ocen zdrowia, badań kontrolnych i leczenia lub innych świadczeń w ramach Programu
Opieki Zdrowotnej WTC. Jeżeli te informacje nie zostaną przekazane, może to uniemożliwić lub opóźnić proces rozpatrywania
wniosku lub określenia uznania uprawnień.
W uzupełnieniu do zastosowań Programu Opieki Zdrowotnej WTC przedstawionego powyżej oraz w sposób dozwolony w
ustawie o prywatności informacje i dokumentacja dotycząca pracowników służb pierwszego reagowania oraz osób ocalałych
złożona w ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC lub opracowana w jego ramach może być przekazywana określonym
osobom lub jednostkom w celu określonych standardowych zastosowań, w tym:
1. Departamentowi Sprawiedliwości w razie postępowania sądowego, w które zaangażowany jest Departament Zdrowia
i Usług Społecznych (HHS), jego dowolna część lub pracownik bądź Stany Zjednoczone. Takie informacje można
przedstawić Departamentowi Sprawiedliwości w celu umożliwienia mu skutecznej obrony pod warunkiem, że informacje
te są zgodne z celem zbierania dokumentacji;
2. Departamentowi Sprawiedliwości i jego wykonawcom w celu udzielania pomocy w zakresie kontroli zgodnej z prawnym
wymogiem obserwacji listy terrorystów według 42 rozdziału Kodeksu Stanów Zjednoczonych §§ 300 mm-21 oraz 300
mm-31 oraz ewentualnej kwalifikacji danej osoby do Programu Opieki Zdrowotnej WTC;
3. Departamentowi Sprawiedliwości, w celu realizacji Rozdziału II Ustawy Zadrogi dotyczącej Funduszu
Odszkodowawczego dla Ofiar 11 września (ang. September 11th Victim Compensation Fund, VCF) w zakresie
zapewniania informacji związanych z kwalifikacją danej osoby w Programie Opieki Zdrowotnej WTC; decyzja
Administratora Programu WTC w zakresie kwalifikacji choroby związanej z WTC lub stwierdzenia, czy dane schorzenie
jest medycznie powiązane ze schorzeniem powiązanym z atakami na WTC oraz decyzje Administratora Programu
dotyczące zezwolenia na leczenie i płatności za badania zdrowotne, badania kontrolne i leczenie;

Załącznik Strona 10 z 14

Program Opieki Zdrowotnej WTC – Informacje o programie

4. Wykonawcom realizującym umowę z Departamentem Zdrowia i Usług Społecznych lub pracującym w jej ramach, którzy
potrzebują dostępu do informacji w celu realizacji obowiązków lub działań na rzecz Departamentu Zdrowia i Usług
Społecznych (zgodnie z prawem i umową);
5. Agencjom federalnym lub podmiotowi będącemu pod jurysdykcją rządową, który administruje i ma kompetencje do
badania potencjalnych oszustw, marnowania lub nadużywania programu świadczeń zdrowotnych administrowanych
przy wykorzystaniu funduszy federalnych. Ujawnienie takich informacji przez Program Opieki Zdrowotnej WTC w
celu zapobiegania, powstrzymania, odkrywania, zbadania, wykrywania, prowadzenia postępowania sądowego lub
zaskarżenia, obronienia, skorygowania, bronienia przed oszustwami, marnotrawstwem lub nadużyciem i walką z tymi
zjawiskami w ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC należy odpowiednio uzasadnić jako konieczne;
6. Krajowe i miejscowe władze zdrowotne mogą otrzymywać informacje o niektórych chorobach lub narażeniu, w których
państwo ustanowiło na drodze prawnej program sprawozdawczy dla chorób zakaźnych zapewniający poufność
informacji. Może on obejmować oficjalne rejestry państwowe;
7. Członkom Kongresu lub pracownikom członków Kongresu, którzy przedstawili zweryfikowaną prośbę dotyczącą osoby,
która ma prawo do informacji i która zwróciła się o pomoc do członka Kongresu lub pracownika członka Kongresu;
8. Przedstawicielowi osobistemu uczestnika programu, jeżeli uczestnik ten upoważnił daną osobę do reprezentowania
go w zakresie objętym przez Program Opieki Zdrowotnej WTC. Uczestnik programu może wyznaczyć na piśmie jedną
osobę do reprezentowania jego interesów w ramach Programu. Jeżeli uczestnik programu jest osobą małoletnią, to w
jego imieniu może występować rodzic lub kurator;
9. Badaczom współpracującym z Krajowym Instytutem Bezpieczeństwa i Higieny Pracy (ang. The National Institute for
Occupational Safety and Health, NIOSH) (np. wykonawcom NIOSH, osobom otrzymującym dotacje, stronom umów
o współpracy, naukowcom zatrudnionym przez władze federalne lub państwowe) w celu osiągnięcia celu badań, dla
którego zebrano dokumentację;
10. Administracji Bezpieczeństwa Socjalnego w związku z działaniami w zakresie zdrowia publicznego, dla źródeł
lokalizujących informacje w celu realizacji badań lub dokumentacji, dla których zebrano dokumentację; oraz
11. Odpowiednim podmiotom w celu zmniejszenia lub zwrotu płatności w ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC za
leczenie płatne z ustawy dotyczącej odszkodowań pracowniczych Workers’ Compensation lub planu Ustawy, Stanów
Zjednoczonych, stanu, miejscowości lub innego planu takiego pracodawcy dotyczącego obrażeń lub chorób związanych
z pracą lub publicznych albo prywatnych planów ochrony zdrowia zgodnie z wymogami 42 rozdziału Kodeksu Stanów
Zjednoczonych § 300 mm-41.
Aktualny System Powiadamiania o Dokumentacji (SORN) został opublikowany w Rejestrze Federalnym w dniu 14 stycznia,
2011 r., 76 Fed. Reg. 34706 i obejmuje wymienione powyżej ujawnienie informacji zgodnie z wymogami Ustawy o prywatności.
Aktualny system SORN oraz wszelkie przyszłe aktualizacje są dostępne pod następującym adresem internetowym:
https://www.cdc.gov/SORNnotice/09-20-0147.htm. Zmiany do aktualnego system SORN mogą obejmować dodatkowe
ujawnienie informacji osobowych.

Powiadomienie o polityce prywatności dotyczącej Państwa informacji osobowych w zakresie zdrowia

To powiadomienie opisuje sposób wykorzystania informacji medycznych o Państwu oraz sposób, w jaki można uzyskać dostęp
do tych informacji. Należy dokładnie zapoznać się z tymi informacjami.
Na mocy Ustawy o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (ang. Health Insurance Portability and
Accountability Act, HIPAA) z 1996 r. personel Programu Opieki Zdrowotnej World Trade Center (WTC) jest prawnie zobowiązany
do zachowania poufności i bezpieczeństwa informacji o Państwa zdrowiu oraz do poinformowania Państwa o swoich
wynikających z prawa obowiązkach i polityce prywatności w odniesieniu do sposobu, w jaki informacje na temat stanu Państwa
zdrowia przechowywane będą wykorzystywane i ujawniane przez personel Programu Opieki Zdrowotnej WTC.

W jaki sposób wykorzystujemy i udostępniamy informacje dotyczące Państwa stanu zdrowia?

W ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC konieczne jest wykorzystywanie i udostępnianie informacji dotyczących Państwa
stanu zdrowia, aby przekazać informacje:


Państwu, osobie wyznaczonej przez Pana/Panią do otrzymania informacji dotyczących Państwa stanu zdrowia lub
osobie prawnie upoważnionej do występowania w Państwa imieniu (ze strony Programu Opieki Zdrowotnej WTC
upewnimy się, że dana osoba posiada stosowne upoważnienie przed podjęciem jakichkolwiek działań);



w razie konieczności, Sekretarzowi Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej (ang. Department of Health and Human
Services, HHS) w celu zapewnienia ochrony Państwa prywatności i spełnienia wymogów ustawy HIPAA; oraz



w przypadkach wymaganych zgodnie z prawem.

Załącznik Strona 11 z 14

Program Opieki Zdrowotnej WTC – Informacje o programie

W jaki inny sposób wykorzystujemy i udostępniamy informacje dotyczące Państwa stanu zdrowia?

W ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC mogą zostać wykorzystane i udostępnione informacje dotyczące Państwa stanu
zdrowia w celu zapewnienia Państwu leczenia, opłacenia Państwa opieki zdrowotnej i na potrzeby funkcjonowania Programu
Opieki Zdrowotnej WTC. W ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC informacje dotyczące Państwa stanu zdrowia mogą
zostać na przykład wykorzystane lub udostępnione w następujący sposób:


Personel Programu Opieki Zdrowotnej WTC będzie zbierać i wykorzystywać informacje dotyczące Państwa stanu
zdrowia w celu zdecydowania, czy spełnione są wymogi do objęcia Programem Opieki Zdrowotnej występującej(-ych) u
Państwa choroby lub chorób. Schorzenia, które spełniają takie warunki, będą zatem „zatwierdzone” w Programie Opieki
Zdrowotnej WTC.



Personel Programu Opieki Zdrowotnej WTC będzie zbierać i wykorzystywać informacje dotyczące Państwa stanu
zdrowia w celu postawienia diagnozy i ustalenia wszelkiego leczenia niezbędnego z medycznego punktu widzenia
„zatwierdzonych” chorób.



Personel Programu Opieki Zdrowotnej WTC ujawni informacje dotyczące Państwa stanu zdrowia Działowi ds.
zarządzania finansami Ośrodków świadczących usługi Medicare i Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid
Services, CMS) w celu zapłacenia odpowiednim świadczeniodawcom za kwalifikujące się do pokrycia świadczenia w
zakresie opieki zdrowotnej zapewnione Państwu.



Personel Programu Opieki Zdrowotnej WTC będzie przeglądać i wykorzystywać informacje dotyczące Państwa stanu
zdrowia w celu zagwarantowania, że świadczona jest Państwu opieka zdrowotna odpowiedniej jakości.

W ograniczonych okolicznościach personel Programu Opieki Zdrowotnej WTC może wykorzystywać lub udostępniać informacje
dotyczące Państwa stanu zdrowia do następujących celów:


w przypadkach dozwolonych wedle prawa federalnego, innym agencjom federalnym i stanowym, które potrzebują
informacji dotyczących stanu zdrowia uczestników Programu Opieki Zdrowotnej WTC na potrzeby ich własnych działań
programowych;



na potrzeby działań w ramach ochrony zdrowia publicznego prowadzonych przez publiczne organy służby zdrowia (np.
zgłaszanie występowania choroby);



na potrzeby czynności w zakresie nadzoru nad opieką zdrowotną (np. czynności wyjaśniające związane z oszustwami i
nadużyciami);



na potrzeby postępowań sądowych lub administracyjnych (np. w odpowiedzi na orzeczenie sądu);



do celów związanych z egzekwowaniem prawa;



w celu uniknięcia poważnych i nieuchronnych zagrożeń dla zdrowia i bezpieczeństwa;



na potrzeby zgłaszania organowi rządowemu informacji na temat ofiar wykorzystywania, zaniedbania lub przemocy
domowej;



na potrzeby zgłaszania informacji na temat osób zmarłych urzędnikowi badającemu przyczyny nagłych zgonów,
lekarzowi orzecznikowi lub przedsiębiorcy pogrzebowemu;



na potrzeby organizacji zajmujących się pobieraniem narządów do celów dawstwa i przeszczepienia narządów lub
tkanek;



do celów badawczych z zachowaniem określonych warunków;



do celów związanych z odszkodowaniami pracowniczymi Workers’ Compensation;



na potrzeby kontaktu z Państwem w odniesieniu do objęcia Państwa świadczeń opieki zdrowotnej Programem Opieki
Zdrowotnej WTC lub zmiany zakresu świadczeń obejmowanych takim programem.

Jakie są Państwa prawa w odniesieniu do informacji dotyczących Państwa stanu zdrowia?

W zakresie informacji dotyczących Państwa stanu zdrowia przysługują Państwu określone prawa. Zgodnie z przepisami prawa
są Państwo uprawnieni do:


Otrzymania drukowanej kopii niniejszej informacji o ochronie prywatności. Mogą Państwo zwrócić się z prośbą o
otrzymanie drukowanej kopii niniejszego dokumentu, nawet jeśli otrzymał/-a Pan/Pani wcześniej elektroniczną wersję
(np. pocztą e-mail). Na żądanie zapewnimy Państwu niezwłocznie drukowaną kopię dokumentu.



Otrzymania wykazu osób/podmiotów, którym udostępniliśmy informacje dotyczące Państwa stanu zdrowia.
Mogą Państwo zwrócić się z prośbą o otrzymanie listy (ewidencji) przedstawiającej przypadki udostępnienia informacji
dotyczących Państwa stanu zdrowia na przestrzeni sześciu lat do daty wystosowania prośby o otrzymanie takiej
listy. Lista będzie zawierać informacje dotyczące osób/podmiotów, którym udostępniono Państwa informacje, kiedy
je udostępniono i powód takiego udostępnienia. Lista nie będzie zawierała informacji o leczeniu, płatnościach,
czynnościach w ramach opieki zdrowotnej ani określonych innych ujawnieniach (np. wszelkich ujawnieniach, o które
nas Państwo poprosili). Zostanie zapewniona jedna bezpłatna ewidencja rocznie, ale pobierzemy uzasadnioną opłatę
określoną na podstawie poniesionych kosztów, jeżeli w ciągu 12 miesięcy zwrócą się Państwo o otrzymanie dodatkowej
ewidencji.
Załącznik Strona 12 z 14

Program Opieki Zdrowotnej WTC – Informacje o programie



Otrzymania kopii informacji dotyczących Państwa stanu zdrowia. Mogą Państwo poprosić o wgląd do swojej
dokumentacji medycznej, rejestru szkód i innych posiadanych przez nas informacji zdrowotnych dotyczących Państwa
osoby i może Pan/Pani poprosić o otrzymanie ich kopii. Mogą Państwo skontaktować się z nami, korzystając z danych
podanych na ostatniej stronie tego dokumentu z informacjami. Kopia lub zestawienie Państwa dokumentacji medycznej
i rejestru szkód zostaną dostarczone Państwu zwykle w ciągu 30 dni od momentu wystosowania takiej prośby. Możemy
pobrać od Państwa zasadną, opartą na poniesionych kosztach opłatę za przesłanie Państwa dokumentacji medycznej i
rejestru szkód.



Zawnioskowania o zmianę („korektę”) informacji dotyczących Państwa stanu zdrowia. Mogą Państwo
zawnioskować o wprowadzenie zmian w Państwa dokumentacji, jeśli Państwa zdaniem informacje dotyczące Państwa
stanu zdrowia będą nieprawidłowe lub brakuje w nich pewnych informacji. Proszę mieć na uwadze, że możemy
odmówić spełnienia takiej prośby o wprowadzenie zmian w informacjach dotyczących Państwa stanu zdrowia, jeżeli
uznamy, że informacje zawarte w Państwa dokumentacji są dokładne i kompletne. W przypadku odrzucenia Państwa
prośby przekażemy Państwu pisemne uzasadnienie takiego odrzucenia prośby w terminie 60 dni od daty otrzymania
Państwa wniosku. Na Państwa życzenie do Państwa dokumentacji medycznej może zostać dodane oświadczenie, że
nie zgadza się Państwa z taką decyzją.



Zawnioskowania o kontakt z zachowaniem poufności. Mogą Państwo poprosić o przesyłanie Państwu informacji
dotyczących Państwa stanu zdrowia z zachowaniem tajnego charakteru informacji („z zachowaniem poufności”). Mogą
Państwo poprosić o kontaktowanie się z Państwem konkretną drogą (np. na telefon domowy lub telefon biurowy) lub o
wysyłanie korespondencji na inny adres.



Zawnioskowania o ograniczenie sposobu wykorzystywania i udostępniania informacji dotyczących Państwa
stanu zdrowia. Mogą Państwo zwrócić się z prośbą o niewykorzystywanie lub nieudostępnianie określonych informacji
dotyczących stanu zdrowia. Nie jesteśmy zobowiązani zgodzić się na ograniczenia, o które Państwo zawnioskują z
zastrzeżeniem określonych okoliczności.



Wyboru osoby do występowania w Państwa imieniu. Jeśli udzielili Państwo jakiejkolwiek osobie pełnomocnictwa
do występowania w Państwa imieniu w kwestiach zdrowotnych lub jeśli posiadają Państwo opiekuna prawnego, taka
osoba może korzystać z Państwa praw i podejmować decyzje w odniesieniu do informacji dotyczących Państwa
stanu zdrowia. Upewnimy się, że ta osoba posiada takie upoważnienie i może występować w Państwa imieniu, zanim
podejmiemy jakiekolwiek działania.



Otrzymania powiadomienia o naruszeniu poufności Państwa informacji. Mogą Państwo oczekiwać, że zostaną
poinformowanie i otrzymają odpowiednie zawiadomienie w przypadku zaistnienia naruszenia mogącego zagrażać
poufności i bezpieczeństwu Państwa informacji.

Kiedy wymagana jest Państwa pisemna zgoda?

Zgodnie z prawem w ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC wymagane jest uzyskanie Państwa pisemnej zgody
(upoważnienia) na wykorzystywanie lub udostępnianie informacji dotyczących Państwa stanu zdrowia w jakimkolwiek celu, który
nie został wymieniony w niniejszym dokumencie z informacjami, w tym na potrzeby określonego wykorzystania lub ujawnienia
notatek z sesji psychoterapeutycznych. Ponadto Program Opieki Zdrowotnej WTC nie sprzeda ani nie wprowadzi na rynek
informacji dotyczących Państwa stanu zdrowia bez Państwa pisemnej zgody.
W dowolnym momencie może Pan/Pani wycofać (uchylić) swoją pisemną zgodę, aczkolwiek takie wycofanie zgody nie będzie
miało zastosowania do informacji, które zostały już wykorzystane przez Program Opieki Zdrowotnej WTC na podstawie Państwa
pierwotnej zgody. W przypadku wycofania przez Pana/Panią swojej zgody proszę poinformować o takiej decyzji Program Opieki
Zdrowotnej WTC na piśmie.
Program Opieki Zdrowotnej WTC nie ma prawa wykorzystywać ani udostępniać Państwa osobistych informacji zdrowotnych
związanych z genetyką (np. Państwa wyników badań genetycznych, wyników badań genetycznych członków Państwa rodziny i
historii chorób występujących w Państwa rodzinie) w celu określenia, czy spełniają Państwo kryteria kwalifikacyjne do włączenia
do Programu Opieki Zdrowotnej WTC (tj. objęcia ubezpieczeniem).

Jakie są zobowiązania ze strony Programu Opieki Zdrowotnej WTC?

Program Opieki Zdrowotnej WTC jest prawnie zobowiązany przestrzegać postanowień niniejszego dokumentu z informacjami
o ochronie prywatności. Program Opieki Zdrowotnej WTC ma prawo zmienić treść niniejszego dokumentu z informacjami
o ochronie prywatności, a zmiany będą obejmować wszystkie posiadane przez nas informacje na Państwa temat. Jeśli
wprowadzimy jakiekolwiek istotne zmiany do treści tego dokumentu z informacjami udostępniona zostanie w formie
elektronicznej wersja zaktualizowanych informacji na stronie internetowej Programu Opieki Zdrowotnej WTC i otrzymają
Państwo nowy dokument z informacjami pocztą tradycyjną lub pocztą elektroniczną w przeciągu 60 dni. Ponadto w dowolnej
chwili może Pan/Pani poprosić o otrzymanie kopii dokumentu z informacjami.

Jak można skontaktować się z Programem Opieki Zdrowotnej WTC?

Więcej informacji na temat kwestii omawianych w niniejszym dokumencie może Pan/Pani uzyskać telefonicznie pod numerem
1-888-982-4748. Należy poprosić o rozmowę z przedstawicielem działu obsługi klienta na temat ochrony prywatności w ramach
Programu Opieki Zdrowotnej WTC zgodnie z ustawą HIPAA. Wersję elektroniczną informacji o ochronie prywatności w ramach
Programu Opieki Zdrowotnej WTC zgodnie z ustawą HIPAA można znaleźć na stronie internetowej Programu Opieki Zdrowotnej
Załącznik Strona 13 z 14

Program Opieki Zdrowotnej WTC – Informacje o programie

WTC pod adresem www.cdc.gov/wtc/privacy.html.

Jak można wnieść skargę?

Jeśli uważa Pan/Pani, że Pana/Pani prawa w zakresie prywatności zostały naruszone, może Pan/Pani złożyć skargę do
przedstawicieli Programu Opieki Zdrowotnej WTC telefonicznie pod numerem 1-888-982-4748 lub pisemnie pod adresem
P.O. Box 7000 Rensselaer, NY 12144 ATTN: WTC Health Program, HIPAA Complaint. Złożenie skargi nie wpłynie na zakres
Państwa świadczeń objętych Programem. Może Pan/Pani również złożyć skargę w Biurze Rzecznika Praw Obywatelskich
Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych (HHS), wysyłając stosowne pismo na adres: 200 Independence Avenue, SW,
Washington, D.C. 20201, dzwoniąc pod numer: 1-877-696-6775 lub odwiedzając stronę internetową
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/. Użytkownicy telefonów tekstowych mogą dzwonić pod numer 1-800-537-7697.
te Informacje o ochronie prywatności w ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC zaczynają obowiązywać z dniem 23 września
2020 r.

Załącznik Strona 14 z 14