Appendix B. Pre-test Consent Form

Appendix B. Pre-test Consent Form: English and Spanish

OMB Control No: 0970-0355

Expiration Date: 08/31/2024

Life Milestones: Interview Pre-Test Consent Form

On behalf of the Administration for Children and Families (ACF), U.S. Department of Health and Human Services, Mathematica is conducting voluntary virtual pre-tests of an interview with adults ages 30 to 35. The interview is on certain parts of their life histories: education, employment, and family life. The purpose of the pre-test is to get feedback about the interview questions, which will allow us to improve the questions for an upcoming national research study.

ACF and Mathematica would like to know whether the interview questions are clear and understandable and whether any questions are sensitive, as well as how long it takes to complete the interview. You will be asked to participate in a 60-minute virtual interview with a researcher from our team, using a secure, anonymous chat board. We ask that you participate by responding to questions in the chat board over a three-day period. You may answer all the questions in one session or break it up over multiple sessions. Please log back into the chat board at least one more time after you answer the first questions, to respond to any follow-up questions we may have.

We want you to know that:

• Participation is entirely voluntary, and you do not have to answer any questions you are not comfortable with. You can stop participating at any time.

• No participants’ names or anything you tell us will be disclosed or used, in identifiable form, for any other purpose except as required by law. We have a Certificate of Confidentiality from the National Institutes of Health. This helps us protect your privacy. This means no one can force the study team to give out information that identifies you, even in court. The U.S. government may still request information for an audit.

• You will be sent a $40 gift card as a thank-you for your participation.

Your feedback will give ACF and Mathematica valuable information we can use to improve the interview questions for an upcoming national research study.

If you have any questions about this study, please contact Tiffany Waits, the study director, at twaits@mathematica-mpr.com or call (202) 264-3498. If you have any questions or concerns about your rights as a study participant, please contact the Health Media Lab Institutional Review Board at (202) 753-5040.

By clicking this box, you agree that you have read and understood the information provided above and that you agree to participate in this study.

THE PAPERWORK REDUCTION ACT OF 1995

This collection of information is voluntary and will be used to provide the Administration for Children and Families with information to help refine the data collection instrument. Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 60 minutes per response, including the time for reviewing instructions, gathering and maintaining the data needed, and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. The OMB number and expiration date for this collection are OMB #: 0970-0355, expiration 08/31/2024. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to Caryn Blitz at Caryn.Blitz@acf.hhs.gov.

Acontecimientos en la vida: Formulario de consentimiento para la entrevista piloto

En nombre de la Administración para Niños y Familias (ACF por sus siglas en inglés), Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Mathematica está realizando pruebas pilotos virtuales de forma voluntaria con adultos de 30 a 35 años sobre sus historias personales. La entrevista cubrirá temas sobre su vida, como educación, empleo y vida familiar. El propósito de la entrevista es obtener opiniones sobre las preguntas de entrevista, que permitirá mejorarlas para un futuro estudio nacional.

ACF y Mathematica quisieran saber si las preguntas de entrevista son claras y comprensibles y si alguna pregunta es delicada, y también el tiempo que lleva completar la entrevista. Se le pedirá que participe en una entrevista virtual de 60 minutos con un evaluador de nuestro equipo, usando un tablero de discusión anónimo y seguro. Pedimos que participe respondiendo preguntas en el tablero de discusión durante un periodo de tres días. Puede responder todas las preguntas en un sola sesión, o dividirlas en varias sesiones. Por favor inicie sesión en el tablero de discusión nuevamente por lo menos una vez más después de responder las preguntas iniciales, para responder cualquier pregunta de seguimiento que podamos tener.

Queremos que sepa que:

• La participación es completamente voluntaria y no tiene que responder ninguna pregunta que le incomode. Puede dejar de participar en cualquier momento.

• Ningún nombre de participante ni nada de lo nos diga será divulgado ni utilizado, de forma identificable, para otro propósito salvo cuando la ley lo exija. Tenemos un Certificado de Confidencialidad de los Institutos Nacionales de Salud. Esto nos ayuda a proteger su privacidad. Esto significa que nadie puede obligar al equipo de estudio a proporcionar información que le identifique, ni siquiera en la corte. Todavía puede que el gobierno de los EEUU solicite información para una auditoría.

• Se le enviará una tarjeta de regalo de $40 como agradecimiento por su participación.

Sus comentarios recibidos de usted proporcionarán a ACF y Mathematica información valiosa para mejorar las preguntas de entrevista de un futuro estudio nacional.

Si tiene alguna pregunta acerca de este estudio, sírvase contactar a Tiffany Waits, la directora de estudio, a twaits@mathematica-mpr.com o llamarala al (202) 264-3498. Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre sus derechos como participante en un estudio, contacte a la Junta de Revisión Institutional del Health Media Lab al (202) 753-5040.

Al hacer clic en esta casilla, usted está de acuerdo en que ha leído y entendido la información proporcionada anteriormente y acepta participar en este estudio.

LA LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES DE 1995

Esta recolección de información es voluntaria y será usada para proporcionar información a la Administración para Niños y Familias para ayudar a mejorar el instrumento de recolección de datos. La carga pública para esta recolección de información se estima en un promedio de 60 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, reunir y mantener los datos necesarios, y revisar la recolección de información. Una agencia no puede realizar ni patrocinar, y una persona no está obligada a responder a, una solicitud de información a menos que muestre un número de control OMB actualmente válido. El número de OMB y la fecha de vencimiento para esta recolección son OMB #: 0970-0355, Vencimiento: 08/31/2024. Envíe sus comentarios acerca de este estimado o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo a Caryn Blitz at Caryn.Blitz@acf.hhs.gov.