RR-06 Refusal of Temporary Assistance - Spanish

Número de control de OMB:
Fecha de caducidad:
Carga estimada:

0970-0474
30 de junio de 2025
3 minutos

RECHAZO DE ASISTENCIA TEMPORAL DEL PROGRAMA
DE REPATRIACIÓN DE LOS ESTADOS UNIDOS
SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN
El Programa de Repatriación de los Estados Unidos brinda asistencia temporal a ciudadanos estadounidenses y sus dependientes devueltos por
el Departamento de Estado de un país extranjero a los Estados Unidos debido a indigencia, enfermedad, guerra, amenaza de guerra, invasión o
crisis similar; y que carecen de recursos inmediatamente accesibles para satisfacer sus necesidades. El costo total de la asistencia temporal
proporcionada debe reembolsarse al gobierno de los Estados Unidos, a menos que se haya solicitado y aprobado una exención por parte del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos/la Administración para Niños y Familias/la Oficina de Preparación y
Respuesta ante Emergencias de Servicios Humanos.
SECCIÓN II: RECHAZO DE ASISTENCIA TEMPORAL DEL PROGRAMA DE REPATRIACIÓN DE LOS ESTADOS UNIDOS
Entiendo la información que he recibido, verbalmente y por escrito, sobre la asistencia temporal disponible en virtud del Programa de
Repatriación de los Estados Unidos, y rechazo la asistencia.
SECCIÓN III: FIRMA
1. Soy:
 una persona elegible para el Programa de Repatriación de los Estados Unidos y rechazo la asistencia
 un representante autorizado (relación con el individuo
2. Nombre (Apellido, Nombre, Segundo nombre)

3. Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA)

5. Firma

6. Fecha (DD/MM/AAAA)

7. Testigo (Letra de imprenta)

8. Fecha (DD/MM/AAAA)

)
4. País de origen

9. Notas:

LEY DE REDUCCIÓN DE DOCUMENTOS DE 1995 (L. Pub. 104-13) DECLARACIÓN DE CARGA PÚBLICA: El propósito de esta recopilación de
información es rechazar la asistencia temporal de conformidad con el Programa de Repatriación de los Estados Unidos. La carga de información
pública para esta recopilación se estima en un promedio de 0,05 horas por encuestado, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, recopilar
y mantener los datos necesarios y revisar el contenido recopilado. Esta recopilación de información es voluntaria (Sección 1313 del Título 42 del
Código de los Estados Unidos). Una agencia no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información sujeta a los requisitos de la Ley de
Reducción de Documentos de 1995, y una persona no está obligada a responder a esta, a menos que muestre un número de control de OMB
actualmente válido. El número de OMB es 0970-0474 y la fecha de vencimiento es el 30/06/2025. Si tiene algún comentario sobre esta
recopilación de información, comuníquese con el Programa de Repatriación de los Estados Unidos, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.
La información personal proporcionada en este formulario solo puede divulgarse para fines del programa o en virtud de las condiciones
prescritas en 45 CFR 211.14 o 212.9.

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INFORMACIÓN GENERAL

INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS

Objetivo: Que las personas elegibles para el Programa
de Repatriación de los Estados Unidos opten por no
recibir asistencia temporal a través del Programa de
Repatriación de los Estados Unidos.

SECCIÓN III: FIRMA

Para el asistente social o proveedor de servicios:
Antes de obtener la firma de la persona en este
formulario, verifique que el firmante sea un adulto
con suficiente nivel de alfabetización y habilidades
lingüísticas para comprender este formulario. Las
personas con condiciones mentales y físicas que les
impidan comprender o completar este formulario no
deben estar obligadas a firmarlo.
Quién debe firmar este formulario: Este formulario
puede ser completado y firmado por los siguientes:
•
•
•

una persona en nombre de sí misma y
sus dependientes;
el representante adulto de un niño menor de
edad (padre, tutor o representante legal); o
el representante adulto de un adulto con
discapacidad mental o física.

Dónde enviarlo: Devuelva la copia firmada a su
asistente social de repatriación.

Artículo 1. Marque la casilla según quién esté
completando el formulario. Si la persona se niega a
completar el formulario después de rechazar la asistencia,
un asistente social debe anotarlo en el Artículo 9.
Artículo 2. Nombre (Apellido, Nombre, Segundo
nombre). Escriba el nombre formateado como
apellido, nombre y segundo nombre.
Artículo 3. Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA).
Introduzca la fecha de nacimiento de la persona
elegible con el formato de dos dígitos para el día y
el mes, y cuatro dígitos para el año.
Artículo 4. País de origen. Proporcione el nombre del
país principal del que regresa la persona. Esto no
incluye los países de escala en aeropuertos.
Artículo 5. Firma. Firma del individuo para indicar que
se le ha proporcionado información sobre el Programa
de Repatriación de los Estados Unidos y ha optado por
NO recibir asistencia de este Programa.
Artículo 6. Fecha (DD/MM/AAAA). Introduzca la
fecha con el formato dos dígitos para día y mes, y
cuatro dígitos para el año.
Artículo 7. Testigo (Letra de imprenta). Formatee el
nombre del testigo como apellido, nombre, inicial del
segundo nombre. 
Artículo 8. Fecha (DD/MM/AAAA). Introduzca la
fecha con el formato dos dígitos para día y mes, y
cuatro dígitos para el año.
Artículo 9. Notas Incluya notas, si es necesario.

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