RR-04 Routine Repatriation Reimbursement Request - Spanish

Número de control de OMB:
Fecha de caducidad:
Carga estimada:

0970-0474
30 de junio de 2025
20 minutos

SOLICITUD DE REEMBOLSO POR REPATRIACIÓN DE RUTINA DEL
PROGRAMA DE REPATRIACIÓN DE LOS ESTADOS UNIDOS
SECCIÓN I: INFORMACIÓN DE LA AGENCIA
1. Nombre y dirección de la agencia

2. Tipo de agencia

 Estatal
 Proveedor de servicios locales

SECCIÓN II: INFORMACIÓN SOBRE EL REPATRIADO
3. Número de caso

4. Estado del caso

 Abierto
 Cerrado

7. Nombre del repatriado

5. Período de solicitud de reclamo DD/MM/AAAA
Desde:
/
/
A:
/
/

8. SSN del repatriado

6. Tipo de reclamo
 Provisional
 Cancelar/Reembolsar

 Inicial
 Final

9. Nombre de dependiente
1.
2.
3.
4.
5.

11. Dirección actual del repatriado

10. Composición del caso:
Número total:
Adultos:
Menores:

12. Información de contacto del repatriado
Teléfono
Correo electrónico

SECCIÓN III: COSTOS
13. Costos para el(los) repatriado(s)
Costos

Total

Costos

Pagos de dinero

Costos administrativos

Atención médica

Otra (especificar):

Alojamiento temporal

Otra (especificar):

Transporte

Otra (especificar):

Servicios de escolta
14. Comentarios adicionales

Total

Total

SECCIÓN IV: FIRMA
Al firmar este documento, certifico que es verdadero, completo y exacto a mi leal saber y entender. Soy consciente de que cualquier información
falsa, ficticia o fraudulenta me puede someter a sanciones penales, civiles o administrativas. (Código de Estados Unidos, Título 18, Sección 1001)
También certifico que los costos identificados se han realizado de acuerdo con la Sección 1313 del Título 42 del Código de los Estados Unidos, 45
CFR 211, 45 CFR 212, 45 CFR Parte 75 y los procedimientos prescritos para el Programa de Repatriación de los Estados Unidos.
15. Nombre y cargo del funcionario de la agencia (en letra de imprenta) 16. Información de contacto
Nombre
Teléfono
Título
Correo electrónico
17 Firma

18. Fecha (DD/MM/AAAA)

LEY DE REDUCCIÓN DE DOCUMENTOS DE 1995 (L. Pub. 104-13) DECLARACIÓN DE CARGA PÚBLICA: El propósito de esta recopilación de información es que los
estados soliciten reembolso por proporcionar asistencia temporal de conformidad con el Programa de Repatriación de los Estados Unidos. La carga de información
pública para esta recopilación se estima en un promedio de 0,3 horas por encuestado, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, recopilar y mantener los datos
necesarios y revisar el contenido recopilado. Esta recopilación de información es necesaria para obtener el reembolso por proporcionar asistencia temporal (Sección
1313 del Título 42 del Código de los Estados Unidos). Una agencia no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información sujeta a los requisitos de la Ley de
Reducción de Documentos de 1995, y una persona no está obligada a responder a esta, a menos que muestre un número de control de OMB actualmente válido. El
número de OMB es 0970-0474 y la fecha de vencimiento es el 30/06/2025. Si tiene algún comentario sobre esta recopilación de información, comuníquese con el
Programa de Repatriación de los Estados Unidos, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.

RR-04

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INFORMACIÓN GENERAL
Objetivo: El propósito de este formulario es que los
proveedores de servicios estatales y locales presenten
solicitudes de reembolso por brindar asistencia
temporal a los repatriados de conformidad con el
Programa de Repatriación de los Estados Unidos.
Quién debe completar este formulario: Este
formulario debe ser completado por agencias estatales
designadas y proveedores de servicios locales.
Cuándo enviarlo: Las reclamaciones se pueden enviar
de forma continua y deben enviarse mensualmente.
Todas las solicitudes de reembolso deben presentarse a
más tardar 30 días después del cierre del caso. Las
solicitudes presentadas después de un año a partir de
la fecha de cierre del caso no serán reembolsadas.
Dónde enviarlo: El formulario firmado con la
documentación de respaldo debe enviarse a ISS-USA,
1120 N. Charles St., Suite 300, Baltimore, MD 21201.
Descargo de responsabilidad : El Título 18 del Código de
los Estados Unidos 1001 establece que una persona que
“a sabiendas y deliberadamente (1) falsifique, oculte o
encubra mediante cualquier truco, esquema o
dispositivo un hecho material; (2) haga declaraciones o
representaciones materialmente falsas, ficticias o
fraudulentas; o (3) haga o use cualquier escritura o
documento falso sabiendo que contiene cualquier
declaración o entrada materialmente falsa, ficticia o
fraudulenta; será multada de conformidad con este
título, encarcelada no más de 5 años, o ambos”.
1. Las agencias estatales o los proveedores de servicios
locales pueden presentar un formulario único para
informar los costos y reclamar el reembolso de la
asistencia temporal brindada en un caso de repatriación
(individual o familiar) en los Estados Unidos.
2. OHSEPR solo reembolsará los costos razonables,
permitidos y asignables incurridos como resultado de la
asistencia temporal brindada a ciudadanos
estadounidenses y sus dependientes en los Estados
Unidos después de que el Departamento de Estado los
devuelva desde un país extranjero.
3. El reembolso depende de la presentación adecuada y
oportuna de un reclamo financiero completo, que
incluye la documentación de respaldo necesaria.
4. El reembolso depende de la disponibilidad de
fondos del Programa de Repatriación de los Estados
Unidos y la admisibilidad de cada costo según la
RR-04

Sección 1313 del Título 42 del Código de los Estados
Unidos, las reglamentaciones de implementación en 45
CFR Partes 211 y 212, y las reglamentaciones generales
de administración de subvenciones en 45 CFR Parte 75,
particularmente la subparte E: Principios de costos.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS
SECCIÓN I: INFORMACIÓN DE LA AGENCIA
Artículo 1. Nombre/Dirección de la agencia.
Proporcione el nombre de la agencia estatal solicitante
y la dirección completa, incluidos calle, número de
suite (si corresponde), ciudad, estado y código postal.
Artículo 2. Tipo de agencia. Marque todo lo que
corresponda.
SECCIÓN II: INFORMACIÓN SOBRE EL REPATRIADO
Artículo 3. Número de caso. Proporcione el
número de caso asociado con este caso.
Artículo 4. Estado del caso. Seleccione una de las dos
casillas para indicar si el caso está "cerrado" o "abierto".
Artículo 5. Período de solicitud de reclamación
(DD/MM/AAAA). Proporcione la fecha en que se abrió
el caso y la fecha de cierre. Si el caso aún está abierto,
escriba "presente".
Artículo 6. Tipo de reclamo. Seleccione una de las
cuatro casillas para indicar si la solicitud es inicial,
provisional, final o cancelación/reembolso.
Artículo 7. Nombre del repatriado. Proporcione el
nombre completo del repatriado.
Artículo 8. Número de Seguro Social. Proporcione el
número de Seguro Social de nueve dígitos del repatriado.
Artículo 9. Nombres de los dependientes. Enumere los
nombres de los dependientes. Si hay más de cinco,
utilice una hoja de papel aparte.
Artículo 10. Composición del caso. Proporcione el
número total de personas en este caso, incluido el
solicitante. Indique el número de menores y adultos en
el espacio previsto.
Artículo 11. Dirección actual del repatriado. Proporcione
la dirección actual del repatriado.
Artículo 12. Información de contacto del repatriado.
Proporcione el correo electrónico y el número de
teléfono preferidos para contactar al repatriado,
incluido el código de área.
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SECCIÓN III: COSTOS
Artículo 13. Costos para el(los) repatriado(s). Indique
el monto en dólares proporcionado al repatriado por
cada tipo de costo por el cual el estado solicita el
reembolso. También, proporcione el monto total
combinado de los costos. Se requiere documentación
de respaldo para todos los costos. Si se requirió y
recibió la aprobación previa de OHSEPR, proporcione
la documentación correspondiente. Incluya cualquier
comentario adicional, según sea necesario, en el
espacio provisto.
Pagos de dinero: Los comprobantes firmados y las
copias del cheque pagado pueden servir como
documentación de respaldo.
Atención médica: Proporcione facturas y recibos
pagados por los costos cubiertos.
Alojamiento temporal: Proporcione factura y recibo.
Transporte: Proporcione comprobantes y recibos
firmados (p. ej., comprobante firmado para boleto de
autobús, recibo de taxi).
Servicios de escolta: Proporcione facturas, recibos
y aprobaciones previas de OHSEPR.
Costos administrativos: Incluya declaraciones de respaldo,
como notas, facturas y recibos de los asistentes sociales
(p. ej., recibo de estacionamiento, taxi).

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Otro: Identifique el tipo de asistencia temporal.
Proporcione documentación de respaldo que detalle la
asistencia, el recibo por el monto pagado y aprobaciones
previas de OHSEPR si corresponde.
Artículo 14. Comentarios adicionales. Utilice este espacio
para proporcionar más información, si es necesario.
SECCIÓN IV: FIRMA
Artículo 15. Nombre y cargo del funcionario de la
agencia. Escriba el nombre completo y el cargo del
funcionario de la agencia.
Artículo 16. Información de contacto. Proporcione la
dirección de correo electrónico y el número de teléfono
del signatario.
Artículo 17. Firma. Firme en el espacio provisto para
confirmar que la información proporcionada en el
documento es verdadera, completa y precisa, y que los
costos identificados se han realizado de acuerdo con 45
CFR 211 y 45 CFR 212, y las políticas del Programa de
Repatriación de los Estados Unidos.
Artículo 18. Fecha (DD/MM/AAAA). Proporcione la
fecha de la firma con el formato de dos dígitos para el
día y mes, y cuatro dígitos para el año.

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