RR-03 Loan Waiver and Deferral Application - Spanish

Número de control de OMB:
Fecha de caducidad:
Carga estimada:

0970-0474
30 de junio de 2025
30 minutos

SOLICITUD DE EXENCIÓN DE PRÉSTAMO Y APLAZAMIENTO DEL
PROGRAMA DE REPATRIACIÓN DE LOS ESTADOS UNIDOS
LEY DE REDUCCIÓN DE DOCUMENTOS DE 1995 (L. Pub. 104-13) DECLARACIÓN DE CARGA PÚBLICA: El propósito de esta recopilación de información
es solicitar una exención de préstamo o un aplazamiento del pago de la asistencia temporal recibida en virtud del Programa de Repatriación de los
Estados Unidos. La carga de información pública para esta recopilación se estima en un promedio de 0,5 horas por encuestado, incluido el tiempo
para revisar las instrucciones, recopilar y mantener los datos necesarios y revisar el contenido recopilado. Esta recopilación de información es
necesaria para solicitar una exención o un aplazamiento (Sección 1313 del Título 42 del Código de los Estados Unidos). Una agencia no puede
realizar ni patrocinar una recopilación de información sujeta a los requisitos de la Ley de Reducción de Documentos de 1995, y una persona no está
obligada a responder a esta, a menos que muestre un número de control de OMB actualmente válido. El número de OMB es 0970-0474 y la fecha
de vencimiento es el 30/06/2025. Si tiene algún comentario sobre esta recopilación de información, comuníquese con el Programa de Repatriación
de los Estados Unidos, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.
SECCIÓN I: INFORMACIÓN SOBRE EL REPATRIADO
1. Estoy solicitando (seleccione una opción):
2. Apellido

 Exención  Aplazamiento
3. Primer nombre

5. Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA)
7. Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)

10. Número de teléfono

4. Segundo nombre

6. Número de Seguro Social
8. Tipo de vivienda

 Temporaria
 Permanente

9. Nombre del refugio, si corresponde

11. Dirección de correo electrónico

12. Complete la siguiente tabla para cada individuo incluido en el caso de repatriación.
Apellido

Primer nombre

Fecha de nacimiento

Relación

SECCIÓN II: ASISTENCIA PÚBLICA
13. Complete la siguiente tabla para usted y los miembros de su hogar si está recibiendo o se espera que reciba asistencia pública. Use una
hoja de papel separada si es necesario. Proporcione la documentación de respaldo de las solicitudes.
Apellido
Primer nombre Tipo de asistencia Fecha en que se
Estado de la
Fecha en que se
Importe recibido
solicitada
envió la solicitud
solicitud:
aceptó la solicitud
o previsto
Pendiente
Denegada, Otro

Monto total de asistencia pública que recibe o espera recibir

RR-03

$

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SECCIÓN III: INFORMACIÓN DE EMPLEO E INGRESOS DEL REPATRIADO O TUTOR LEGAL
Proporcione documentación de respaldo de empleo e ingresos.
14. ¿Está capacitado para trabajar?  Sí: Complete la siguiente información.
según corresponda.

 No: Proporcione una explicación por escrito o documentación

15. Ocupación principal

16. Duración del empleo actual
MM/AAAA a MM/AAAA

17 Nombre del empleador actual

18. Información de contacto del empleador
Número de teléfono
Correo electrónico

19. Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)

20. Otro empleo
Nombre del empleado

Dirección

Número de teléfono

Dirección de correo electrónico

21. Ingreso mensual de todos los miembros del hogar
Apellido

Primer nombre

22. Ingreso familiar combinado mensual actual
Salario o sueldo $

Salario o sueldo
(Total en dólares)

Tipo de ingreso recibido
(p. ej., manutención
infantil, SSI, etc.)

Otros ingresos

Total: $

Otro (asistencia) $

SECCIÓN IV: ACTIVOS
Proporcione documentación de respaldo.
Importe total en
dolares

23. Activos

En su posesión o
que espera recibir

Cuentas corrientes
Cuentas de ahorro
Deudas con usted
Sentencias adeudadas a usted
Acciones, bonos y otros valores
Propiedad personal en exceso de $1500
Otro: Especifique
Total

RR-03

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SECCIÓN V: GASTOS Y PASIVOS
Proporcione documentación de respaldo.
24. Gastos mensuales fijos
Alquiler
Servicios públicos
Alimento
Transporte (p. ej., público o compartido)
Seguro
del hogar
Costos médicos
Otros gastos

Mensualidad

Total
25. Préstamos y pasivos

Mensualidad

Monto total adeudado
actualmente

Hipoteca (si es diferente del alquiler)
Auto
Abogado/Gastos legales
Muebles
Impuestos adeudados
Préstamos por pagar (a bancos, compañía financiera, etc.)
Tarjetas de crédito
Manutención de los hijos
Otros préstamos y deudas
Otros préstamos y deudas
Total
SECCIÓN VI: PREGUNTAS ADICIONALES
26. Responda cada pregunta marcando la opción Sí o No.
a. ¿Participa en alguna demanda pendiente?



Sí



No

b.

¿Tiene alguna reclamación de la que espera recibir ingresos o recursos?



Sí



No

c.

¿Tiene algún reclamo contra algún individuo, fideicomiso o estado, sociedad,
corporación o gobierno?



Sí



No

d. ¿Es usted fideicomisario, albacea o administrador de algún patrimonio?



Sí



No

e.

¿Alguien tiene dinero en su nombre?



Sí



No

f.

¿Recibirá o heredará algún activo financiero en los próximos dos años?



Sí



No

g.

¿Recibe o espera recibir beneficios de algún fideicomiso establecido, reclamo de
compensación o daños, dependiendo de intereses futuros en propiedad de cualquier tipo?



Sí



No



Sí



No

h. ¿Recibe o espera recibir un pago o reembolso en efectivo federal, estatal o local?

27. Proporcione una explicación a continuación para todas las respuestas SÍ en la Parte VI. Incluya la documentación de respaldo con la solicitud.

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SECCIÓN VII: FIRMA
Al firmar este documento, certifico que es verdadero, completo y exacto a mi leal saber y entender. Soy consciente de que cualquier información
falsa, ficticia o fraudulenta me puede someter a sanciones penales, civiles o administrativas. (Código de Estados Unidos, Título 18, Sección 1001)
28. Nombre del solicitante en letra de imprenta (apellido, nombre, segundo nombre)

29. Firma del solicitante o representante/tutor legal

30. Fecha (DD/MM/AAAA)

SECCIÓN VIII: INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO (SI CORRESPONDE)
31. Apellido del representante

32. Nombre del representante

33. Segundo nombre del representante

34. Relación

35. Número de teléfono

36. Dirección de correo electrónico

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INFORMACIÓN GENERAL
Objetivo: Las personas que recibieron asistencia
temporal a través del Programa de Repatriación de los
Estados Unidos (en adelante, el "Programa") deben usar
este formulario para solicitar una exención de préstamo
o un aplazamiento de pago.
Quién debe firmar este formulario: Este formulario
puede ser completado y firmado por:
•
•
•

el repatriado en nombre propio y de sus
dependientes;
el representante adulto de un niño menor de
edad (padre, tutor o representante legal); o
el representante adulto de un adulto con
discapacidad mental o física.

Qué incluir: La solicitud debe contener la
documentación de respaldo necesaria. Si falta
documentación en la solicitud, es posible que se
deniegue su pedido de exención o aplazamiento.
Cuándo enviarlo: Las solicitudes deben presentarse tan
pronto como se identifique la necesidad de una
exención o un aplazamiento.
A dónde realizar el envío: Este formulario y todos los
documentos de respaldo deben entregarse a ISS-USA,
1120 N. Charles St., Suite 300, Baltimore, MD 21201.
Descargo de responsabilidad: El Título 18 del Código de
los Estados Unidos 1001 establece que una persona que
“a sabiendas y deliberadamente: (1) falsifique, oculte o
encubra mediante cualquier truco, esquema o
dispositivo un hecho material; (2) haga declaraciones o
representaciones materialmente falsas, ficticias o
fraudulentas; o (3) haga o use cualquier escritura o
documento falso sabiendo que contiene cualquier
declaración o entrada materialmente falsa, ficticia o
fraudulenta; será multada de conformidad con este
título, encarcelada no más de 5 años… o ambas”.
El Programa puede otorgar un aplazamiento en lugar de
una exención con base en la solicitud y la
documentación de respaldo.
Todas las determinaciones de exención y aplazamiento
de préstamos son realizadas por la Oficina de Preparación
y Respuesta ante Emergencias de Servicios Humanos
(OHSEPR) de acuerdo con 45 CFR 211.13 y 212.7.
NO complete este formulario si está buscando un plan
de pago. Para consultas relacionadas con el cobro de su
préstamo y el plan de pago, comuníquese con el
RR-03

Centro de Apoyo al Programa del HHS a: Accounting
Services – Debt Collection Center, 7700 Wisconsin
Avenue, Suite 8310- A, Bethesda, Maryland 20857.
Correo electrónico: PSCDebtServicing@psc.hhs.gov /
Teléfono: 301-492-4664.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS
SECCIÓN I: INFORMACIÓN SOBRE EL REPATRIADO
Artículo 1. Estoy solicitando (seleccione uno). Indique si
está solicitando una "exención" o un "aplazamiento"
colocando una "X" en la casilla correspondiente.
Artículo 2. Apellido. Proporcione su apellido.
Artículo 3. Primer nombre. Proporcione su primer nombre.
Artículo 4. Segundo nombre. Proporcione su segundo
nombre. Si no tiene segundo nombre, escriba “NMN”.
Artículo 5. Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA).
Proporcione su fecha de nacimiento. Utilice el formato de
dos dígitos para día y mes, y cuatro dígitos para el año.
Artículo 6. Número de Seguro Social. Proporcione su
número de Seguro Social.
Artículo 7. Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código
postal). Proporcione su dirección principal en EE. UU.
Incluya el número de apartamento/unidad si corresponde.
Artículo 8. Tipo de vivienda. Indique si la dirección en el
Punto 6 es "Temporal" (estará allí menos de seis meses) o
"Permanente" (estará allí más de seis meses) colocando
una "X" en la casilla correspondiente.
Artículo 9. Nombre del refugio, si corresponde. Si la
residencia es un refugio, proporcione el nombre. Si esto
no se aplica, escriba "N/A".
Artículo 10. Número de teléfono. Introduzca el
número de teléfono principal para comunicarnos con
usted con respecto a su participación (y la de su
familia) en el Programa.
Artículo 11. Dirección de correo electrónico.
Introduzca la dirección de correo electrónico principal
para enviar comunicaciones relacionadas con la
participación en el Programa.
Artículo 12. Complete la siguiente tabla para cada
individuo incluido en el préstamo de repatriación. Si
son más de cinco, use otra hoja de papel. Proporcione el
nombre y apellido, la fecha de nacimiento y la relación
con cada individuo.

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SECCIÓN II: ASISTENCIA PÚBLICA
Artículo 13. Complete la siguiente tabla para usted y los
miembros de su hogar. Para cada miembro de su hogar
que reciba asistencia del gobierno, llene una fila y coloque
una "X" en cada columna correspondiente. Si necesita
más espacio, utilice otra hoja de papel. Complete el total
en la fila inferior donde se indica. Proporcione la
documentación de respaldo, incluida la información de la
solicitud y la prueba del monto del beneficio.
SECCIÓN III: INFORMACIÓN DE EMPLEO E INGRESOS
DEL REPATRIADO O TUTOR LEGAL.
Artículo 14. ¿Está capacitado para trabajar? Coloque
una "X" en una de las dos casillas provistas. Si respondió
"Sí", complete las casillas 15 a 20. Si la respuesta es
"No", proporcione una explicación en el espacio provisto
en el recuadro.
Artículo 15. Ocupación principal. Introduzca su
ocupación principal.
Artículo 16. Duración del empleo actual. Complete el
tiempo en meses, desde la fecha de inicio hasta la fecha
de finalización. Si actualmente está empleado, escriba la
fecha de inicio en "presente".

Incluya el mes y el año aproximados en que espera
recibirla. Si la fila no corresponde, escriba "N/C" en la
columna "Cantidad total en dólares". Proporcione
documentación de respaldo, como extractos bancarios.
SECCIÓN V: GASTOS Y PASIVOS
Artículo 24. Gastos fijos mensuales. Proporcione el pago
mensual en los espacios provistos para cada fila.
Proporcione un total en la última fila. Incluya
documentación de respaldo, como contratos de alquiler,
información de seguros, etc.
Artículo 25. Préstamos y pasivos. Proporcione el monto
del pago mensual y el saldo total adeudado en los artículos
enumerados. Proporcione un total en la última fila.
SECCIÓN VI: PREGUNTAS ADICIONALES
Artículo 26. Responda cada pregunta. Responda cada
pregunta, de la A a la H, marcando la opción Sí o No.
Artículo 27. Proporcione una explicación a continuación
para todas las respuestas SÍ en la Parte VI. Use páginas
adicionales, si es necesario.
SECCIÓN VII: FIRMA

Artículo 17. Nombre del empleador actual. Introduzca el
nombre de su empleador/compañía/nombre comercial.

Artículo 28. Escriba el nombre del solicitante (apellido,
nombre, segundo nombre).
Proporcione el nombre completo del solicitante.

Artículo 18. Información de contacto del empleador.
Proporcione la mejor información de contacto para su
empleador actual.

Artículo 29. Firma del solicitante o representante/tutor
legal. Regístrese en el espacio provisto.

Artículo 19. Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código
postal). Proporcione la calle, el número de oficina (si
corresponde), la ciudad, el estado y el código postal de
su empleador actual.
Artículo 20. Otro empleo. Si tiene más de una
ocupación principal, enumere la información aplicable
en la tabla provista. Proporcione documentación de
respaldo, como talones de pago.
Artículo 21. Ingresos mensuales del hogar. Para cada
miembro de su hogar que genere ingresos, llene una fila
y proporcione detalles para cada columna.
Artículo 22. Ingreso familiar combinado mensual
actual. Combine sus ingresos y los ingresos de los
miembros de su hogar en el espacio proporcionado.
SECCIÓN IV: ACTIVOS
Artículo 23. Activos. Complete cada fila de la tabla e
indique la cantidad, y si la cantidad está en su poder o
espera recibirla en una fecha posterior.
RR-03

Artículo 30. Fecha (DDMM/AAAA ). Proporcione la fecha
de la firma.
SECCIÓN VIII: INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE
AUTORIZADO (SI CORRESPONDE)
Artículo 31. Apellido del representante. Proporcione el
apellido del representante.
Artículo 32. Nombre del representante. Proporcione el
nombre del representante.
Artículo 33. Segundo nombre del representante.
Proporcione el segundo nombre del representante. Si no
tiene segundo nombre, escriba “NMN”.
Artículo 34. Relación. Indique la relación del
representante con el repatriado.
Artículo 35. Número de teléfono. Proporcione el número
de teléfono del representante.
Artículo 36. Dirección de correo electrónico. Proporcione
la dirección de correo electrónico del representante.
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