RR-02 Emergency Repatriation Reimbursement Request - Spanish

Número de control de OMB:
Fecha de caducidad:
Carga estimada:

0970-0474
30 de junio de 2025
20 minutos

SOLICITUD DE REEMBOLSO POR REPATRIACIÓN DE EMERGENCIA
DE CONFORMIDAD CON EL PROGRAMA DE REPATRIACIÓN DE LOS ESTADOS UNIDOS
SECCIÓN I: INFORMACIÓN DE LA AGENCIA Y DEL INCIDENTE
1. Nombre de la agencia/dirección (calle, ciudad, estado, código postal) 2. Tipo de agencia
 Estatal
 Federal
 Soporte autorizado
Organización
4. Naturaleza del reclamo

3. Incidente Nombre Fecha
Nombre
Desde
Hasta

5. Información del Centro de Repatriación de Emergencia (ERC)

 Aeropuerto
 Base militar
 Otro

 N.o parcial
 Final
 Revisión de la reclamación

N.o TOTAL de ERC

presentada el

SECCIÓN II: COSTOS
6. Enumere los costos en la siguiente tabla.
Costo
Puerto de entrada

Total

Costo
Horas extras del
personal

Total

Costo
Alojamiento
(Repatriación)

Espacio del ERC

Otros gastos de
personal

Seguridad

Pagos de dinero
(Repatriación)

Equipo

Alimentos
(Repatriación)

Otro (especificar)

Suministros

Servicios médicos

Otro (especificar)

Transporte colectivo

Transporte
(Repatriación)

Otro (especificar)

Total

Planificación,
Capacitación,
Ejercicios
Otro (especificar)

7. información adicional
SECCIÓN III: FIRMA
Al firmar este documento, certifico que es verdadero, completo y exacto a mi leal saber y entender. Soy consciente de que cualquier información
falsa, ficticia o fraudulenta me puede someter a sanciones penales, civiles o administrativas. (Código de Estados Unidos, Título 18, Sección 1001)
8. Nombre y cargo del funcionario de la agencia
Nombre
Título
10. Firma

9. Información de contacto
Teléfono
Correo electrónico
11. Fecha (DD/MM/AAAA)

LEY DE REDUCCIÓN DE DOCUMENTOS DE 1995 (L. Pub. 104-13) DECLARACIÓN DE CARGA PÚBLICA: El propósito de esta recopilación de
información es que los estados soliciten el reembolso de los costos incurridos como resultado de una repatriación de emergencia o una actividad
de planificación, capacitación o ejercicio aprobada. La carga de información pública para esta recopilación se estima en un promedio de 0,3 horas
por encuestado, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, recopilar y mantener los datos necesarios y revisar el contenido recopilado. Esta
recopilación de información es necesaria para obtener el reembolso de una repatriación de emergencia (Sección 1313 del Título 42 del Código de
los Estados Unidos). Una agencia no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información sujeta a los requisitos de la Ley de Reducción de
Documentos de 1995, y una persona no está obligada a responder a esta, a menos que muestre un número de control de OMB actualmente
válido. El número de OMB es 0970-0474 y la fecha de vencimiento es el 30/06/2025. Si tiene algún comentario sobre esta recopilación de
información, comuníquese con el Programa de Repatriación de los Estados Unidos, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.

RR-02

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INFORMACIÓN GENERAL
Objetivo: Para que las agencias estatales y las agencias
de apoyo autorizadas por OHSEPR soliciten el
reembolso de los costos razonables, permitidos y
asignables incurridos como resultado (1) de la
activación del Plan de Repatriación de Emergencia
Estatal (SERP) por parte de OHSEPR; (2) del acuerdo con
OHSEPR para apoyar una operación de repatriación de
emergencia; o (3) de una actividad de planificación,
capacitación o ejercicio aprobada por OHSEPR en apoyo
del Programa de Repatriación de los Estados Unidos.
Quién debe completar este formulario: Un
representante autorizado de la agencia estatal o de la
agencia de apoyo autorizada por OHSEPR. Solo podrá
presentarse un representante por estado.

dispositivo un hecho material; (2) haga declaraciones o
representaciones materialmente falsas, ficticias o
fraudulentas; o (3) haga o use cualquier escrito o
documento falso sabiendo que el mismo contiene
cualquier declaración o entrada materialmente falsa,
ficticia o fraudulenta será multada de conformidad con
este título, encarcelada no más de 5 años, o ambos”.
El reembolso depende de la disponibilidad de fondos del
Programa de Repatriación y la admisibilidad de costos
según la Sección 1313 del Título 42 del U.S.C., las
reglamentaciones de implementación en 45 CFR Partes
211 y 212, y las reglamentaciones generales de
administración de subvenciones en 45 CFR Parte 75, en
particular la subparte E: Principios de costos.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS

Cuándo enviarlo: Las solicitudes de reembolso pueden
presentarse de manera continua, pero deben
presentarse a más tardar un año después de la fecha del
aviso de desactivación para una operación de
repatriación de emergencia o la fecha de finalización de
la actividad de planificación, capacitación o ejercicio.

SECCIÓN I: INFORMACIÓN DE LA AGENCIA Y
DEL INCIDENTE

Qué incluir:

Artículo 3. Nombre y fecha del incidente. Introduzca el
nombre del incidente de repatriación y sus fechas de
activación y desactivación.

1. Utilice este formulario como una hoja de resumen
para presentar un reclamo total o parcial para el
reembolso de los costos incurridos razonables,
permitidos y asignables. El estado no debe incluir los
costos de las agencias federales en su solicitud
de reembolso.
2. Las solicitudes de reembolso deben ser por costos
reales y no deben incluir estimaciones. El reembolso
requiere suficiente documentación de respaldo (por
ejemplo, formularios de aprobación de costos firmados
[RR-08], recibos, comprobantes firmados, facturas,
etc.). Se debe aportar documentación tanto para los
gastos administrativos como para los de asistencia
temporal. Consulte las instrucciones a continuación, el
Memorándum de información de repatriación de
emergencia de ACF y 45 CFR Parte 75 para obtener más
información sobre la documentación requerida.
A dónde realizar el envío: Las solicitudes deben enviarse a
la dirección anterior o por correo electrónico al personal
designado de ACF y OHSEPR-AF@acf.hhs.gov.
Descargo de responsabilidad : El Título 18 del Código de
los Estados Unidos 1001 establece que una persona que
“a sabiendas y deliberadamente (1) falsifique, oculte o
encubra mediante cualquier truco, esquema o
RR-02

Artículo 1. Nombre/Dirección de la agencia. Proporcione
el nombre y la dirección física de la agencia.
Artículo 2. Tipo de agencia. Marque solo una casilla.

Artículo 4. Naturaleza del reclamo. Indique si este envío
es una parte del monto final anticipado que se facturará,
la factura final del incidente o una revisión de un
formulario enviado anteriormente. Si se trata de una
reclamación parcial, indique si se trata de la primera,
segunda, tercera, etc. Si se trata de una revisión, incluya la
fecha y una copia del formulario enviado anteriormente.
Artículo 5. Información del ERC. Introduzca la ciudad y el
estado/la(s) ubicación(es) física(s) y la(s) dirección(es) de
los ERC en su estado. Incluya el número total de ERC.
SECCIÓN II: COSTOS
Artículo 6. Enumere los costos totales según el tipo
proporcionado. Incluya documentación de respaldo,
como aprobaciones previas de costos y recibos
detallados. Proporcione información adicional en el
espacio proporcionado, según sea necesario.
Los costos del puerto de entrada son aquellos asociados
con el establecimiento de operaciones para recibir
repatriados en el puerto de entrada. Proporcione una
factura detallada y la documentación de respaldo (por
ejemplo, contrato de arrendamiento).
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Espacio del ERC: es la ubicación física para brindar
servicios a los repatriados. Proporcione copias del
contrato de arrendamiento, acuerdos o recibos.
Seguridad: asociada con mantener el ERC y el personal
seguros y protegidos. Proporcione los recibos
necesarios, como el contrato o la factura.
Equipo: proporcione una copia del contrato de alquiler
del equipo u otros recibos correspondientes.
Suministros: necesarios para llevar a cabo la operación.
Proporcione toda la documentación de apoyo.
Transporte colectivo (ERC): para el transporte terrestre
entre el aeropuerto y el ERC para repatriados y personal.
Proporcione copias de todos los contratos, recibos y, si es
necesario, las políticas estatales aplicables.
Pagos de dinero: para la asistencia en efectivo brindada a
los repatriados, los estados deben presentar los recibos
de las tarjetas de efectivo y la prueba del monto en
efectivo proporcionado al repatriado (p. ej., copia del
comprobante firmado).
Alimentación (Repatriación): proporcione una factura
detallada y copias de los recibos.
Servicios médicos: (1) Para los servicios médicos
colectivos, proporcione una factura detallada de todos los
costos, como el tiempo del personal y los suministros
médicos. Si es necesario, proporcione una declaración de
respaldo o una explicación del costo. Indique el número
total de repatriados asistidos.
(2) Para productos farmacéuticos, proporcione una factura
detallada con los costos asociados, incluidos los costos
imputables a cada repatriado. Proporcione una declaración
de respaldo o una explicación del costo. Indique el número
total de repatriados que recibieron medicamentos en el
ERC y el tipo de medicamento de venta libre o recetado.
Por ejemplo, si 50 repatriados recibieron algún tipo de
medicamento, enumere los repatriados, el tipo de
medicamento recibido y el costo de cada medicamento.
(3) Para ambulancias, use las pautas y tarifas de
reembolso actuales de los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS) en la localidad. Proporcione
el número total de ambulancias utilizadas y el número
total de repatriados que recibieron transporte médico.
(4) Para hospitalizaciones, proporcione facturas
hospitalarias detalladas que muestren los pagos de CMS
u otros seguros de salud.

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Alojamiento. Cuando corresponda, los estados deben
presentar una copia del recibo de cada repatriado. Los
recibos pueden consistir en un comprobante firmado
por el repatriado. Para los bloques de habitaciones de
hotel, los estados deben presentar la aprobación previa
de OHSEPR que indique la cantidad de
habitaciones y la duración.
(1) Para alojamiento colectivo temporal, proporcione una
copia del contrato, acuerdo o documento de alquiler que
muestre el costo total por instalación.
(2) Para alojamiento no colectivo, como un hotel, se
reembolsará el alojamiento de cada repatriado.
(3) Para otros tipos de alojamiento, la documentación
puede incluir facturas, recibos o acuerdos.
Horas extras del personal. Proporcione documentación
de respaldo sobre las horas trabajadas por el personal y
las tarifas laborales. Proporcione información tanto
individual como resumida.
Otros gastos de personal. Estos pueden incluir
transporte y alojamiento del personal. Proporcione
copias de recibos y políticas estatales si es necesario.
Planificación, entrenamiento y ejercicios. Proporcione
copias de la aprobación previa de OHSEPR, recibos,
facturas, acuerdos u otra documentación de respaldo.
Otro. Identifique otros costos por categoría y proporcione
una descripción. Proporcione copias de las solicitudes de
aprobación previa (RR-08) y otra documentación de
respaldo, como contratos, recibos, etc.
Artículo 7. Información adicional. Utilice este espacio
para proporcionar información adicional, si es necesario.
SECCIÓN III: FIRMA
Artículo 8. Nombre y cargo del funcionario de la
agencia. Proporcione el nombre completo y el cargo del
funcionario de la agencia que firma este formulario.
Artículo 9. Información de contacto. Proporcione la
información de teléfono y correo electrónico del
funcionario de la agencia que firma este formulario.
Artículo 10. Firma. El funcionario de la agencia debe
firmar para que HHS/ACF procese el formulario.
Artículo 11. Fecha (DD/MM/AAAA). Proporcione la
fecha en que se firmó el formulario. Utilice el formato de
dos dígitos para día y mes, y cuatro dígitos para el año.

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