RR-01 Emergency Repatriation Eligibility Application - Arabic

‫رﻗﻢ ﺗﺤكﻢ ‪:OMB‬‬
‫ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ‪:‬‬
‫اﻟﻌﺐء اﻟﻤﻘﺪر‪:‬‬

‫‪0970-0474‬‬
‫‪ 30‬ﻳﻮﻧﻴﻮ ‪2025‬‬
‫‪ 30‬دﻗ�ﻘﺔ‬

‫ي ف‬
‫اﻷﻣ��� ف ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ إﻋﺎدة اﻟﺘﺄﻫ�ﻞ ﻃﻠﺐ اﻷﻫﻠ�ﺔ‬
‫اﻟﺘﻮﻃن‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة‬
‫ي‬
‫ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم ‪ (104-13 .Pub. L) 1995‬ﺑ�ﺎن اﻟﻌﺐء اﻟﻌﺎم‪ :‬اﻟﻐﺮض ﻣﻦ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬا ﻫﻮ ﺗﺤﺪ�ﺪ اﻷﻫﻠ�ﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋ� ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻣﺆﻗﺘﺔ بﻤﻮﺟﺐ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة‬
‫يف‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ف ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ‪�ُ .‬ﻘﺪر ﻋﺐء اﻹبﻼغ اﻟﻌﺎم ﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬە بﻤﺘﻮﺳﻂ ‪ 0.5‬ﺳﺎﻋﺔ ﻟ�ﻞ ﻣﺴﺘﺠ�ﺐ ‪ ،‬بﻤﺎ ف ي� ذﻟﻚ اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ‬
‫اﻷﻣ��� أﺛﻨﺎء إﻋﺎدة‬
‫إ� اﻟﻮﻃﻦ‬
‫ي‬
‫ف‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫ﻣ�ة )‪ U.S.C 42‬اﻟﻘﺴﻢ ‪ (1313‬ﻻ �ﺠﻮز ﻟﻠﻮكﺎﻟﺔ‬
‫اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت ‪ ،‬وﺟﻤﻊ اﻟﺒ�ﺎﻧﺎت اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ واﻟﺤﻔﺎظ ﻋﻠﻴﻬﺎ ‪ ،‬وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻄﻠ��ﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋ� ي‬
‫�‬
‫�‬
‫ﺻﺎﻟﺤﺎ �‬
‫ﺣﺎﻟ�ﺎ‪.‬‬
‫ﻣﻄﻠ��ﺎ ﻣﻦ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺮد ﻋﻠﻴﻬﺎ ‪ ،‬ﻣﺎ ﻟﻢ ﺗﻌﺮض رﻗﻢ ﺗﺤكﻢ ‪OMB‬‬
‫إﺟﺮاء أو رﻋﺎ�ﺔ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻟﻤﺘﻄﻠبﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم ‪ ، 1995‬وﻟ�ﺲ‬
‫ب‬
‫رﻗﻢ ‪ OMB‬ﻫﻮ ‪ 0474-0970‬وﺗﺎر� ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ ﻫﻮ ‪ .2025/30/06‬إذا كﺎن ﻟﺪ�ﻚ أي ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت ﻋ� ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ‪ ،‬ﻳﺮ� اﻻﺗﺼﺎل ب ‪the U.S. Repatriation‬‬
‫‪.Program, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.‬‬

‫ت‬
‫اﻟﺬاي ‪ /‬اﻟﺘﺤﻘﻖ ﻣﻦ اﻷﻫﻠ�ﺔ ‪�-‬ﺠﺐ ﻋ� ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ اﺳﺘكﻤﺎﻟﻪ‬
‫اﻟﺠﺰء اﻻول‪ :‬اﻟﺘﻘﻴ�ﻢ‬
‫ي‬
‫‪ .1‬اﺟﺐ ﻋ� اﻻﺳﺌﻠﺔ اﻟﺘﺎﻟ�ﺔ‪.‬‬
‫أﻣ���؟‬
‫أﻣ��� أو ﺗﻌﻮل ﻣﻮاﻃﻦ‬
‫أ‪ .‬ﻫﻞ أﻧﺖ ﻣﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ب‪ .‬ﻫﻞ ﺗﺤﺘﺎج إ� ﻣﻮارد ﻟﺘﻠﺒ�ﺔ اﺣﺘ�ﺎﺟﺎﺗﻚ اﻟﻔﻮر�ﺔ؟‬
‫ج‪ .‬ﻫﻞ ﻋﺪت ﻋ� ت ض‬
‫ﻣن رﺣﻠﺔ إﺟﻼء �ﺴﻘﺘﻬﺎ ﺣﻜﻮﻣﺔ اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة �ﺴبﺐ اﻟﻔﻘﺮ اﻟﻤﺪﻗﻊ أو اﻟﻤﺮض أو‬
‫اﻟﺤﺮب أو اﻟﺘﻬﺪ�ﺪ بﺎﻟﺤﺮب أو أزﻣﺔ ﻣﻤﺎﺛﻠﺔ؟‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬
‫ﻧﻌﻢ‬
‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫ﻻ‬
‫ﻻ‬
‫ﻻ‬

‫ن‬
‫اﻟﺜﺎى‪.‬‬
‫إذا كﺎﻧﺖ اﻹﺟﺎبﺔ ﺑﻨﻌﻢ ﻟﻠﺠﻤﻴﻊ ‪ ،‬ب‬
‫ﻳﺮ� اﻟﻤﺘﺎبﻌﺔ إ� اﻟﻘﺴﻢ ي‬
‫ن‬
‫اﻟﺜﺎي‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ ‪� -‬ﺠﺐ اﺳﺘكﻤﺎﻟﻬﺎ ﻣﻦ ﻗبﻞ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫اﻟﻘﺴﻢ‬
‫ي‬

‫يض‬
‫ﺑﺘﻀﻤن اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ‪.‬‬
‫ﻗﻢ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺺ اﻟﻤﺴﺆول‬
‫�‬
‫أﻣ��� �ﻘﻞ ﻋﻤﺮە ﻋﻦ ‪ 18‬ﻋﺎﻣﺎ؟‬
‫‪ .4‬ﻫﻞ ﺗﺘﻘﺪم بﻄﻠﺐ ﻧ�ﺎبﺔ ﻋﻦ ﻣﻮاﻃﻦ‬
‫أﻣ���؟‬
‫‪ .3‬ﻫﻞ أﻧﺖ ﻣﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫ي‬
‫‪ ‬ﻧﻌﻢ ‪ -‬اﻣﻸ اﻟﻌﻨﺎ� ﻣﻦ ‪ 5‬إ� ‪8‬‬
‫ﺗﺨ� اﻟﻌﻨﺎ� ﻣﻦ ‪4‬‬
‫‪ ‬ﻧﻌﻢ ‪-‬‬
‫ي‬
‫إ� ‪ ، 8‬ﺗﺎﺑﻊ إ� ‪9‬‬
‫ﺗﺨ� اﻟﻌﻨﺎ� ﻣﻦ ‪ 5‬إ� ‪ ، 8‬ﺗﺎﺑﻊ إ� اﻟﺒﻨﺪ ‪9‬‬
‫‪‬ﻻ‪-‬‬
‫ي‬
‫‪ ‬ﻻ ‪ -‬ﺗﺎﺑﻊ إ� اﻟﺒﻨﺪ ‪4‬‬

‫‪ .2‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ واﻟﻮﻗﺖ اﻟﻠﺬان ﺗﻢ‬
‫إدﺧﺎﻟﻬﻤﺎ إ� ﻣﺮﻛﺰ اﻹﻋﺎدة إ�‬
‫ف‬
‫اﻟﻮﻃﻦ ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ‬
‫)‪(ERC‬‬
‫‪ .5‬اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬

‫‪ .9‬اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬

‫‪ .13‬ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ ‪/‬‬
‫اﻟﻴﻮم ‪ /‬اﻟﺴﻨﺔ(‬

‫‪ .6‬اﻻﺳﻢ اﻷول‬

‫اﻷﻣ���‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﻤﻮاﻃﻦ‬
‫‪ .8‬اﻟﻌﻼﻗﺔ بﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫ي‬
‫ي‬

‫‪ .7‬اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ‬

‫اﻷﻣ���‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﻤﻮاﻃﻦ‬
‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫ي‬
‫ي‬
‫‪ .11‬اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ‬
‫‪ .10‬اﻻﺳﻢ اﻷول‬

‫اﻻﺟﺘﻤﺎ�‬
‫‪ .14‬رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ي‬

‫‪ .15‬رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬

‫ف‬
‫اﻟ��ﺪي(‬
‫‪ .17‬اﻟﻌﻨﻮان ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة )اﻟﺸﺎرع ‪ ،‬اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ‪ ،‬اﻟﻮﻻ�ﺔ ‪ ،‬اﻟﺮﻣﺰ ب‬
‫ت ين‬
‫‪ .19‬ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ��و ي‬
‫‪ .22‬اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻟﻨﻬﺎﺋ�ﺔ )اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ‪ ،‬اﻟﻮﻻ�ﺔ(‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 1‬ﻣﻦ ‪9‬‬

‫‪ .20‬رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن‬

‫‪ .23‬اﻟبﻠﺪ اﻟﻤﺮﺣﻞ ﻣﻨﻪ‬

‫‪ .12‬اﻟﺠنﺲ‬
‫‪ ‬ذﻛﺮ‬
‫‪� ‬‬
‫أﻧى‬
‫‪X‬‬
‫‪ .16‬بﻠﺪ إﺻﺪار ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬

‫‪ .18‬ﻫﺬا اﻟﻌﻨﻮان ﻫﻮ‪:‬‬
‫‪ ‬داﺋﻢ‬
‫‪ ‬ﻣﺆﻗﺖ‬
‫اﻟﻄ�ان ورﻗﻢ اﻟﺮﺣﻠﺔ‬
‫‪ .21‬ش�ﻛﺔ ي‬
‫‪ .24‬ﻣﻮﻗﻊ ‪) ERC‬اﻟﻤﻄﺎر ‪ /‬اﻟﻮﻻ�ﺔ(‬

‫‪01-RR‬‬

‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻌﺘﻤﺪﻳﻦ اﻟﻤﺮ ي ف‬
‫اﻓﻘن ‪� -‬ﺠﺐ أن �ﺴﺘكﻤﻠﻬﺎ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬

‫يض‬
‫ﺑﺘﻀﻤن اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻣﺜﻞ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ أو بﻄﺎﻗﺎت اﻟﻬ��ﺔ‪.‬‬
‫ﻗﻢ‬

‫يض‬
‫( اﻟﻘ� )أﻗﻞ ﻣﻦ ‪(18‬‬
‫ﺑﺘﻀﻤن ﻧﻔﺴﻚ‬
‫‪ .25‬ﻋﺪد أﻓﺮاد اﻷ�ة اﻟﺬﻳﻦ �ﺴﺎﻓﺮون ﻣﻌﻚ‪ :‬اﻟ�بﺎر )ﻗﻢ‬
‫‪ .26‬أ�ﻤﻞ ﻫﺬە اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻟ�ﻞ ﻣﻌﺎل‪ .‬بﻌﺪ اﻻﻧﺘﻬﺎء ﻣﻦ ﻫﺬە اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ‪ ،‬اﻧﺘﻘﻞ إ� اﻟﺠﺰء اﻟﺜﺎﻟﺚ‪.‬‬
‫�‬
‫�‬
‫�‬
‫ﻣﻤﻜﻨﺎ ‪ ،‬وﺿﺢ ﻣﺎ إذا كﺎن ُ‬
‫ً‬
‫ﻋﺎﺟﺰا‬
‫ﻗﺎ�‪‬ا أو ‪‬بﺎﻟﻐﺎ‬
‫اﻟﻤﻌﺎل‬
‫‪ .27‬اﻟﻤﻌﺎل ‪ .1 #‬إذا كﺎن ذﻟﻚ‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷول‬
‫اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
‫ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ ‪ /‬اﻟﻴﻮم ‪ /‬اﻟﺴﻨﺔ(‬

‫اﻻﺟﺘﻤﺎ�‬
‫رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ي‬

‫اﻟﻤﻮاﻃﻨﺔ‬
‫اﻷﻣ���‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﻤﻮاﻃﻦ‬
‫اﻟﻌﻼﻗﺔ بﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫ي‬
‫ي‬

‫اﻟﺠنﺲ‬
‫وﺛ�ﻘﺔ اﻟﻬ��ﺔ‬
‫‪ ‬ذﻛﺮ‬
‫بﻠﺪ اﻻﺻﺪار‬
‫‪� ‬‬
‫أﻧى‬
‫‪ ‬رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
‫‪X‬‬
‫‪ ‬رﻗﻢ اﻟﻬ��ﺔ‬
‫�‬
‫�‬
‫بﺎﻟﻐﺎ ﻋﺎﺟﺰا�‬
‫ُ‬
‫ً‬
‫‪ .28‬اﻟﻤﻌﺎل ‪ .2 #‬إذا كﺎن ذﻟﻚ ﻣﻤﻜﻨﺎ ‪ ،‬وﺿﺢ ﻣﺎ إذا كﺎن اﻟﻤﻌﺎل ﻗﺎ�‪‬ا أو ‪‬‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷول‬
‫اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
‫ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ ‪ /‬اﻟﻴﻮم ‪ /‬اﻟﺴﻨﺔ(‬

‫اﻻﺟﺘﻤﺎ�‬
‫رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ي‬

‫اﻟﻤﻮاﻃﻨﺔ‬
‫اﻷﻣ���‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﻤﻮاﻃﻦ‬
‫اﻟﻌﻼﻗﺔ بﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫ي‬
‫ي‬

‫اﻟﺠنﺲ‬
‫وﺛ�ﻘﺔ اﻟﻬ��ﺔ‬
‫‪ ‬ذﻛﺮ‬
‫بﻠﺪ اﻻﺻﺪار‬
‫‪� ‬‬
‫أﻧى‬
‫‪ ‬رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
‫‪X‬‬
‫‪ ‬رﻗﻢ اﻟﻬ��ﺔ‬
‫�‬
‫�‬
‫بﺎﻟﻐﺎ ﻋﺎﺟﺰا�‬
‫ُ‬
‫ً‬
‫‪ .29‬اﻟﻤﻌﺎل ‪ .3 #‬إذا كﺎن ذﻟﻚ ﻣﻤﻜﻨﺎ ‪ ،‬وﺿﺢ ﻣﺎ إذا كﺎن اﻟﻤﻌﺎل ﻗﺎ�‪‬ا أو ‪‬‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷول‬
‫اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
‫ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ ‪ /‬اﻟﻴﻮم ‪ /‬اﻟﺴﻨﺔ(‬

‫اﻻﺟﺘﻤﺎ�‬
‫رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ي‬

‫اﻟﻤﻮاﻃﻨﺔ‬
‫اﻷﻣ���‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﻤﻮاﻃﻦ‬
‫اﻟﻌﻼﻗﺔ بﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫ي‬
‫ي‬

‫اﻟﺠنﺲ‬
‫وﺛ�ﻘﺔ اﻟﻬ��ﺔ‬
‫‪ ‬ذﻛﺮ‬
‫بﻠﺪ اﻻﺻﺪار‬
‫‪� ‬‬
‫أﻧى‬
‫‪ ‬رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
‫‪X‬‬
‫‪ ‬رﻗﻢ اﻟﻬ��ﺔ‬
‫�‬
‫�‬
‫�‬
‫ﻣﻤﻜﻨﺎ ‪ ،‬وﺿﺢ ﻣﺎ إذا كﺎن ُ‬
‫ً‬
‫ﻋﺎﺟﺰا‬
‫ﻗﺎ�‪‬ا أو ‪‬بﺎﻟﻐﺎ‬
‫اﻟﻤﻌﺎل‬
‫‪ .30‬اﻟﻤﻌﺎل ‪ .4 #‬إذا كﺎن ذﻟﻚ‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷول‬
‫اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
‫ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ ‪ /‬اﻟﻴﻮم ‪ /‬اﻟﺴﻨﺔ(‬

‫اﻻﺟﺘﻤﺎ�‬
‫رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ي‬

‫اﻟﻤﻮاﻃﻨﺔ‬
‫اﻷﻣ���‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﻤﻮاﻃﻦ‬
‫اﻟﻌﻼﻗﺔ بﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫ي‬
‫ي‬

‫اﻟﺠنﺲ‬
‫وﺛ�ﻘﺔ اﻟﻬ��ﺔ‬
‫‪ ‬ذﻛﺮ‬
‫بﻠﺪ اﻻﺻﺪار‬
‫�‬
‫‪ ‬أﻧى‬
‫‪ ‬رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
‫‪X‬‬
‫‪ ‬رﻗﻢ اﻟﻬ��ﺔ‬
‫�‬
‫�‬
‫�‬
‫ﻣﻤﻜﻨﺎ ‪ ،‬وﺿﺢ ﻣﺎ إذا كﺎن ُ‬
‫ً‬
‫ﻋﺎﺟﺰا‬
‫ﻗﺎ�‪‬ا أو ‪‬بﺎﻟﻐﺎ‬
‫اﻟﻤﻌﺎل‬
‫‪ .31‬اﻟﻤﻌﺎل ‪ .5 #‬إذا كﺎن ذﻟﻚ‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷول‬
‫اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
‫ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ ‪ /‬اﻟﻴﻮم ‪ /‬اﻟﺴﻨﺔ(‬
‫وﺛ�ﻘﺔ اﻟﻬ��ﺔ‬
‫بﻠﺪ اﻻﺻﺪار‬
‫‪ ‬رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
‫‪ ‬رﻗﻢ اﻟﻬ��ﺔ‬
‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 2‬ﻣﻦ ‪9‬‬

‫اﻻﺟﺘﻤﺎ�‬
‫رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ي‬
‫اﻟﺠنﺲ‬
‫‪ ‬ذﻛﺮ‬
‫‪� ‬‬
‫أﻧى‬
‫‪X‬‬

‫اﻟﻤﻮاﻃﻨﺔ‬
‫اﻷﻣ���‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﻤﻮاﻃﻦ‬
‫اﻟﻌﻼﻗﺔ بﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫ي‬
‫ي‬

‫‪01-RR‬‬

‫ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت‬

‫ف‬
‫ف‬
‫ُ‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺮاﺑﻊ‪ :‬ﺟﻬﺔ اﺗﺼﺎل ﻗ��بﺔ أو ﺟﻬﺔ اﺗﺼﺎل ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ‪�� -‬ﻤﻠﻬﺎ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫‪ .33‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل‬
‫)اﻷﺧ� ‪ ،‬اﻷول ‪ ،‬اﻷوﺳﻂ‪(.‬‬
‫‪ .32‬اﻻﺳﻢ‬
‫ي‬
‫ﻫﺎﺗﻒ‬
‫اﻹﻟ��وين‬
‫ت‬
‫اﻟ��ﺪ‬
‫ب‬
‫ي‬
‫‪ .35‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل ﻫﺎﺗﻒ‬
‫)اﻷﺧ� ‪ ،‬اﻷول ‪ ،‬اﻷوﺳﻂ‪(.‬‬
‫‪ .34‬اﻻﺳﻢ‬
‫ي‬
‫اﻟ��ﺪ‬
‫ب‬
‫ت ين‬
‫اﻹﻟ��و ي‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 3‬ﻣﻦ ‪9‬‬

‫‪01-RR‬‬

‫ف‬
‫ﻣﻮﻇ� ‪ERC‬‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺨﺎﻣﺲ‪ :‬ﺗﻘﻴ�ﻢ اﻻﺣﺘ�ﺎﺟﺎت ‪ -‬ﻳﺘﻢ اﺳﺘكﻤﺎﻟﻪ ﻣﻦ ﻗبﻞ‬
‫ي‬
‫‪ .36‬ﺗﺤﻘﻖ ﻫﻨﺎ إذا ﻟﻢ ﺗﻜﻦ ﻫﻨﺎك ﺣﺎﺟﺔ ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪة ‪‬‬
‫‪ .37‬اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬ﻃﻌﺎم‬

‫ت‬
‫ﻣ�ﺟﻢ‬

‫‪‬‬

‫اﻟﻤﻼ�ﺲ وأدوات اﻟﻨﻈﺎﻓﺔ‬

‫‪‬‬

‫رﻋﺎ�ﺔ اﻟﻄﻔﻞ‬

‫‪‬‬

‫ﻗﺼ� اﻷﻣﺪ(‬
‫ﻣﺄوى ﻓﻮري )ﻓﻨﺪق ي‬

‫‪‬‬

‫ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻗﺴ�ﺲ ‪ /‬ﺧﺪﻣﺔ دﻳن�ﺔ‬

‫‪‬‬

‫اﻹﺳكﺎن )ﻃ��ﻞ اﻷﺟﻞ(‬

‫‪‬‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻨﻘﻞ‬

‫‪‬‬

‫ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻣﺎﻟ�ﺔ‬

‫‪‬‬

‫ﺧﺪﻣﺎت ﻗﺎﻧﻮﻧ�ﺔ‬

‫‪‬‬

‫اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻨﻔﺴ�ﺔ‬

‫‪‬‬

‫اﻻﺣﺘ�ﺎﺟﺎت اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ بﺎﻹﻋﺎﻗﺔ‬

‫‪‬‬

‫ﻃي‬
‫بي‬

‫‪‬‬

‫أﺧﺮى )ﺣﺪد(‪:‬‬

‫‪‬‬

‫ﻣﺴﺎﻋﺪة ﺗﺤﺪ�ﺪ اﻟﻤﻮاﻗﻊ ﻷﻓﺮاد اﻷ�ة اﻵﺧ��ﻦ‬

‫‪‬‬

‫أﺧﺮى )ﺣﺪد(‪:‬‬

‫‪‬‬

‫اﻟﻨﻘﻞ إ� اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻟﻨﻬﺎﺋ�ﺔ‬

‫‪‬‬

‫أﺧﺮى )ﺣﺪد(‪:‬‬

‫‪ .38‬اﻹﺣﺎﻟﺔ إ� ‪ Caseworker‬ف ي� ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻟﻨﻬﺎﺋ�ﺔ‪:‬‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫اﻟﻮﻻ�ﺔ ‪ /‬اﻹﻗﻠ�ﻢ‪:‬‬
‫‪ .39‬ﻣﻼﺣﻈﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ‬

‫ض‬
‫ي ض‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ض ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ ﻟﻴﺘﻢ اﺳﺘكﻤﺎﻟﻪ‪.‬‬
‫ﻣﻮﻇ� ﻣﺮﻛﺰ إﻋﺎدة‬
‫ﺗﻮﻗﻒ ﻫﻨﺎ‪ .‬ﻗﻢ ﺑ�ﺣﻀﺎر ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج إ� أﺣﺪ‬
‫ي‬
‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 4‬ﻣﻦ ‪9‬‬

‫‪01-RR‬‬

‫ف‬
‫ﻣﻮﻇ� ‪ERC‬‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎدس‪ :‬ﺗﺤﺪ�ﺪ اﻷﻫﻠ�ﺔ ‪ -‬ﻳﺘﻢ اﺳﺘكﻤﺎﻟﻪ ﻣﻦ ﻗبﻞ‬
‫ي‬
‫�� ﺣﻮل ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‪.‬‬
‫‪ .39‬ﻗﻢ ﺑﺘﺄ��ﺪ ﻣﺎ ي‬
‫ف‬
‫أﻣ��� ي� اﻷ�ة ؟‬
‫أﻣ��� أو ﻣﻌﺎل ﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫أ‪ .‬ﻫﻞ ﻳﻮﺟﺪ ﻣﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫ي‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫ب‪ .‬ﻫﻞ �ﻔﺘﻘﺮ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ )اﻟﻤﺘﻘﺪﻣﻮن( إ� اﻟﻤﻮارد )ﻣﺜﻞ اﻷﻣﻮال واﻟﻨﻘﻞ( اﻟﻤﺘﺎﺣﺔ ﻋ� اﻟﻔﻮر ﻟﺘﻠﺒ�ﺔ‬
‫اﺣﺘ�ﺎﺟﺎﺗﻬﻢ؟‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫اﻷﻣ���؟‬
‫ج‪ .‬ﻫﻞ �ﻄﻠﺐ اﻟﻔﺮد ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻣﺆﻗﺘﺔ ﻣﻦ ﺧﻼل ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ‬
‫ي‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫ً‬
‫�‬
‫�‬
‫أﻣ��� ‪ ،‬ﻣﻦ ﻓﻀﻠﻚ‬
‫أﻣ��ﻜ�ﺎ أو ﻣﻌﺎ� ﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫إذا ﻟﻢ �ﻜﻦ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ ﻣﻮاﻃﻨﺎ‬
‫ي‬
‫ﻏ� ﻣﺆﻫﻞ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋ� ﻣﺴﺎﻋﺪة اﻟﻌﻮدة إ� اﻟﻮﻃﻦ‪.‬‬
‫ﻗﻢ ﺑ�بﻼغ اﻟﺸﺨﺺ بﺄﻧﻪ ي‬

‫إذا كﺎﻧﺖ اﻹﺟﺎبﺔ ﺑﻨﻌﻢ ‪ ،‬ﻓﻘﻢ ش‬
‫��ح ﻗﺮض اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ واﺣﺼﻞ ﻋ� اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋ� اﺗﻔﺎﻗ�ﺔ‬
‫إﻋﺎدة اﻟﺴﺪاد واﻟﺨﺼﻮﺻ�ﺔ‪.‬‬

‫ف‬
‫د‪ .‬ﻫﻞ ﺳ�ﺤﺘﺎج اﻟﻔﺮد )اﻷﻓﺮاد( إ� اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة � اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻟﻨﻬﺎﺋ�ﺔ؟‬

‫ي‬
‫إذا كﺎﻧﺖ اﻹﺟﺎبﺔ ﺑﻨﻌﻢ ‪ ،‬ﻓﺘﺄ�ﺪ ﻣﻦ اﻹﺷﺎرة إ� ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻟﻨﻬﺎﺋ�ﺔ ف ي� اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺨﺎﻣﺲ ‪ ،‬اﻟﺴﺆال رﻗﻢ ‪.37‬‬

‫‪ .40‬ﺗﺄ�ﺪ ﻣﻦ ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺎﻟ�ﺔ ﻟﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‪:‬‬
‫اﻷﻣ���‬
‫أ‪ .‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺣﻮل ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻌﻮدة إ� اﻟﻮﻃﻦ‬
‫ي‬
‫ب‪ .‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺣﻮل ﻛ�ﻔ�ﺔ اﻟﺘﻘﺪم ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋ� ﺗﻨﺎزل و ‪ /‬أو ﺗﺄﺟ�ﻞ ﻗﺮﺿﻬﻢ‬
‫ف‬
‫ج‪ .‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺣﻮل ﻣﺴﺎﻋﺪة اﻟﻌﻮدة إ� اﻟﻮﻃﻦ ي� اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻟﻨﻬﺎﺋ�ﺔ‬
‫‪ .41‬ﺗﺤﻘﻖ ﻣﻦ أن اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺘﺎﻟ�ﺔ ﻗﺪ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﻬﺎ ﻣﻦ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫اﻟﺴ�ة اﻟﺬاﺗ�ﺔ ﻓﻘﻂ( ‪ ،‬أو أي دﻟ�ﻞ آﺧﺮ ﻋ� اﻟﺠنﺴ�ﺔ اﻷﻣ��ﻜ�ﺔ‬
‫أ‪� .‬ﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
‫اﻷﻣ��� )ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ي‬
‫ي‬
‫ﻣﺮﻓﻖ ﺑﻬﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‬
‫ب‪� .‬ﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ ‪ /‬وﺛﺎﺋﻖ اﻟﻬ��ﺔ ﻟ�ﻞ ﻣﻌﺎل‬
‫ج‪ .‬ﺗﻮﻗﻴﻊ اﺗﻔﺎﻗ�ﺔ اﻟﺴﺪاد واﻟﺨﺼﻮﺻ�ﺔ‬
‫ا� )ﻃبﺎﻋﺔ وﺗﻮﻗﻴﻊ(‬
‫‪ .42‬ﻣﺴﺆول اﻋﺘﻤﺎد ﻓ�ﺪر ي‬
‫ﻃبﺎﻋﺔ‬
‫اﻹﻣﻀﺎء‬

‫‪ .43‬اﻟﻘﺮار‬
‫‪ ‬ﺗﻤﺖ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠ�ﻪ‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬
‫ﻧﻌﻢ‬
‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫ﻻ‬
‫ﻻ‬
‫ﻻ‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫‪ ‬ﻧﻌﻢ ‪ ‬ﻻ‬
‫‪ ‬ﻧﻌﻢ ‪ ‬ﻻ‬
‫‪ .44‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ )‪(MM / DD / YYYY‬‬

‫‪ ‬ﺗﻢ رﻓﻀﻪ‬

‫‪ .45‬ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 5‬ﻣﻦ ‪9‬‬

‫‪01-RR‬‬

‫ف‬
‫ي ن‬
‫ﻣﻮﻇ� ‪ERC‬‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ‪ -‬ﻳﺘﻢ اﺳﺘكﻤﺎﻟﻬﺎ ﻣﻦ ﻗبﻞ‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎﺑﻊ‪ :‬ﻣﺴﺎﻋﺪة إﻋﺎدة‬
‫ي‬
‫ض‬
‫ف‬
‫�ﺠﺐ ﻋ�‬
‫ﻣﻮﻇ� ‪ ERC‬اﻟبﺪء ي� ﺳﻄﺮ ﻓﺌﺔ اﻟﺨﺪﻣﺔ اﻟﻤﻨﺎﺳﺐ ‪ ،‬وﻋﻨﺪ اﻻﻗﺘﻀﺎء ‪ ،‬اﻹﺷﺎرة إ� ﻣﻘﺪار اﻟﺨﺪﻣﺔ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ‪ .‬بﻤﺠﺮد ﺗﺮﺗ�ﺐ ﺟﻤﻴﻊ اﻟﺨﺪﻣﺎت‬
‫ي‬

‫اﻷﺻ� وﻗﺪم �ﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﻫﺬە اﻟﺼﻔﺤﺔ ﻟﻠﻌﺎﺋﺪﻳﻦ إ� اﻟﻮﻃﻦ‪.‬‬
‫ﻟﻠﻌﻮدة إ� اﻟﻮﻃﻦ ‪ ،‬اﺣﺘﻔﻆ بﺎﻟﻨﻤﻮذج‬
‫ي‬
‫يض‬
‫ﺑﺘﻀﻤن اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻣﻊ اﻟﻄﻠﺐ‪.‬‬
‫ﻗﻢ‬

‫‪ .46‬ﺗﻢ ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ‪ .‬اﻣﻸ كﻞ ﺻﻒ واﺣﺴﺐ اﻟﺘكﻠﻔﺔ ﻟ�ﻞ ﻧ�ع ﻣﻦ أﻧﻮاع اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة‪.‬‬
‫اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ‬
‫اﻟﺨﺪﻣﺎت‬
‫ﺳﻌﺮ اﻟﻠ�ﻠﺔ بﺎﻟﺪوﻻر‬
‫ﻋﺪد اﻟﻐﺮف‬
‫اﻟﻠ�ﺎ�‬
‫‪#‬‬
‫ي‬
‫اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
‫ﻃﺎﻟﺐ اﻟﻮﻇ�ﻔﺔ‬
‫ﻃﺎﻗﻢ اﻟﻌﻤﻞ‬
‫ﺗﺄ��ﺪ ‪#‬‬
‫اﻷﺣﺮف اﻷو�‬
‫اﻷﺣﺮف اﻷو�‬
‫إﺟﻤﺎ� ﻋﺪد‬
‫‪ #‬أ�ﺎم‬
‫ﻗ�ﻤﺔ اﻟبﻄﺎﻗﺔ بﺎﻟﺪوﻻر‬
‫ﻋﺪد اﻷﺷﺨﺎص‬
‫ي‬
‫ين‬
‫اﻟبﻄﺎﻗﺎت‬
‫اﻟﺮﺳﻮم ‪$‬‬
‫اﻟﻤﺴﺘﻠﻤن ﻟﻠبﻄﺎﻗﺎت‬
‫اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة‬
‫اﻟﺘكﻠﻔﺔ اﻹﺟﻤﺎﻟ�ﺔ ‪ /‬اﻟبﻄﺎﻗﺔ ‪$‬‬
‫اﻟﻨﻘﺪ�ﺔ‬
‫اﻷﺣﺮف اﻷو�‬
‫اﻷﺣﺮف اﻷو�‬
‫آﺧﺮ ‪ 4‬أرﻗﺎم ﻣﻦ اﻟبﻄﺎﻗﺔ )اﻟبﻄﺎﻗﺎت( اﻟﻨﻘﺪ�ﺔ‬
‫يف‬
‫ﻟﻄﺎﻟﺐ اﻟﻮﻇ�ﻔﺔ‬
‫ﻟﻠﻤﻮﻇﻔن‬
‫اﻟﺴﻔﺮ‬

‫اﻟﺘكﻠﻔﺔ ﻟ�ﻞ ﺗﺬﻛﺮة‬

‫ﻋﺪد اﻷﺷﺨﺎص ‪ /‬اﻟﺘﺬا�ﺮ‬

‫اﻟﻤﺠﻤ�ع‬
‫‪$‬‬

‫‪$‬‬

‫رﺳﻮم إﺿﺎﻓ�ﺔ ﻟ�ﻞ ﺗﺬﻛﺮة‬
‫ﻃﺎﻗﻢ اﻟﻌﻤﻞ‬
‫اﻷﺣﺮف اﻷو�‬

‫ﺗﺄ��ﺪ ‪#‬‬

‫آﺧﺮ‪ .‬رﺟﺎء ﺣﺪد‪.‬‬

‫‪$‬‬

‫ﻃﺎﻟﺐ اﻟﻮﻇ�ﻔﺔ‬
‫اﻷﺣﺮف اﻷو�‬

‫‪$‬‬
‫‪$‬‬
‫‪$‬‬
‫‪$‬‬
‫اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻹﺟﻤﺎﻟ�ﺔ اﻟﻤﻘﺪرة‬

‫‪$‬‬

‫ف‬
‫وﻣﻮﻇ� اﻟﻘﺒﻮل واﻟﺘﺎر� ــﺦ‪.‬‬
‫‪ .47‬ﻣﻼﺣﻈﺎت ‪ /‬ﺗﺤﺪﻳﺜﺎت‪ .‬ﺗﺘﻄﻠﺐ أي ﺗﺤﺪﻳﺜﺎت اﻷﺣﺮف اﻷو� ﻣﻦ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫ي‬

‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻣﻦ‪ :‬ت‬
‫اﻟﻤ�ﺟﻢ اﻟﻔﻮري‬
‫‪ :48‬ﻫﻞ ﺗﻢ اﺳﺘﺨﺪام ت‬
‫ﻣ�ﺟﻢ؟‬
‫‪‬ﻻ‬
‫‪ ‬ﻧﻌﻢ‬

‫‪ .49‬اﺳﻢ ت‬
‫اﻟﻤ�ﺟﻢ واﻻﻧﺘﻤﺎء‬

‫ف‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺘﺎﺳﻊ‪ :‬اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ‪ -‬ﻳﺘﻢ اﺳﺘكﻤﺎﻟﻪ ﻣﻦ ﺧﻼل إﻋﺎدة اﻟﺘﻘﻴ�ﻢ بﻌﺪ اﻻﺟﺘﻤﺎع ﻣﻊ‬
‫ﻣﻮﻇ� ‪ERC‬‬
‫ي‬

‫ت‬
‫اﻟي ﻗﺪﻣﺘﻬﺎ ف ي� ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج وﻓ�ﻤﺎ ﻳﺘﻌﻠﻖ بﻪ ﺣﻘ�ﻘ�ﺔ وﺻﺤ�ﺤﺔ‪.‬‬
‫بﺎﻟﺘﻮﻗﻴﻊ أدﻧﺎە ‪ ،‬أﻗﺮ بﺄن اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ي‬

‫‪ .50‬إﻃﺒﻊ اﻹﺳﻢ‬

‫‪ .51‬اﻹﻣﻀﺎء‬

‫ف‬
‫ش‬
‫ﻣﻮﻇ� ‪ERC‬‬
‫اﻟﻌﺎ�‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺨﺮوج ‪ -‬ﻳﺘﻢ اﺳﺘكﻤﺎﻟﻬﺎ ﻣﻦ ﻗبﻞ‬
‫اﻟﻘﺴﻢ‬
‫ي‬
‫ﺗﻮﻓ� �ﺴﺦ ﻣﻦ ﻫﺬە اﻟﺼﻔﺤﺔ واﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋ� إﻋﺎدة اﻟﺪﻓﻊ واﻟﺨﺼﻮﺻ�ﺔ‬
‫‪ .53‬ﺗﻢ ي‬
‫اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋ� اﻟﻌﻮدة إ� اﻟﻮﻃﻦ‬
‫‪ .54‬وﻗﺖ ﺧﺮوج ‪:ERC‬‬
‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 6‬ﻣﻦ ‪9‬‬

‫‪ .52‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ )‪(MM / DD / YYYY‬‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫‪01-RR‬‬

‫أﻣ��� �ﻘﻞ ﻋﻤﺮە ﻋﻦ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .4‬ﻫﻞ ﺗﺘﻘﺪم بﻄﻠﺐ ﻧ�ﺎبﺔ ﻋﻦ ﻣﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫‪� 18‬‬
‫ﻋﺎﻣﺎ؟‬
‫�‬
‫�‬
‫أﻣ��ﻜ�ﺎ وﻻ ﺗﺘﻘﺪم بﻄﻠﺐ ﻧ�ﺎبﺔ ﻋﻦ ﻣﻮاﻃﻦ‬
‫• إذا ﻛﻨﺖ ﻣﻮاﻃﻨﺎ‬
‫أﻣ��� ﻗﺎ� ‪ ،‬ﻓﺤﺪد "ﻻ" وﺗﺠﺎوز اﻟﺒﻨﻮد ‪ 8-5‬واﻧﺘﻘﻞ إ�‬
‫ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪.9‬‬
‫�‬
‫�‬
‫أﻣ��ﻜ�ﺎ وﺗﺘﻘﺪم بﻄﻠﺐ بﺼﻔﺘﻚ اﻟﺸﺨﺺ‬
‫• إذا ﻟﻢ ﺗﻜﻦ ﻣﻮاﻃﻨﺎ‬
‫اﻟﻤﺴﺆول ﻧ�ﺎبﺔ ﻋﻦ ﻣﻮاﻃﻦ أﻣ��� �ﻘﻞ ﻋﻤﺮە ﻋﻦ ‪� 18‬‬
‫ﻋﺎﻣﺎ ‪،‬‬
‫ي‬
‫ﻓﺤﺪد "ﻧﻌﻢ" واﻣﻸ اﻟﺒﻨﻮد ‪.8-5‬‬

‫•‬

‫ض‬
‫بﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إ� ذﻟﻚ ‪ ،‬ﻗﻢ ﺑ�دراج "اﻟﺸﺨﺺ اﻟﻤﺴﺆول" ُ‬
‫كﻤﻌﺎل ي�‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ‪.‬‬
‫ً‬
‫�‬
‫�‬
‫إذا ﻟﻢ ﺗﻜﻦ ﻣﻮاﻃﻨﺎ‬
‫أﻣ��� ‪ ،‬يﻓ� ��‬
‫أﻣ��ﻜ�ﺎ أو ﻣﻌ�� ﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫ف‬
‫ﻣﻮﻇ� ‪.ERC‬‬
‫ﻋﺪم إ�ﻤﺎل اﻟﻄﻠﺐ واﻟﺘﺤﺪث ﻣﻊ أﺣﺪ‬
‫ي‬

‫اﻷﺧ� ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﻤﺴﺆول اﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .5‬اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ‬
‫ي‬
‫اﻷﻣ���‪.‬‬
‫ﻏ�‬
‫ي‬
‫ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .6‬اﻻﺳﻢ اﻷول‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﻤﺴﺆول اﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫اﻷﻣ���‪.‬‬
‫ﻏ�‬
‫ي‬
‫ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .7‬اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﻤﺴﺆول‬
‫اﻷﻣ���‪ .‬إذا ﻟﻢ �ﻜﻦ ﻫﻨﺎك اﺳﻢ وﺳﻂ ‪ ،‬أدﺧﻞ "‪."NMN‬‬
‫ﻏ�‬
‫اﻟﻤﻮاﻃﻦ ي‬
‫ي‬
‫اﻷﻣ���‪ .‬ﺣﺪد‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﻤﻮاﻃﻦ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 8‬اﻟﻌﻼﻗﺔ بﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ﻋﻼﻗﺔ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﻤﺴﺆول اﻟﺬي �ﻤﻸ اﻻﺳﺘﻤﺎرة بﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫ن‬
‫اﻟﻘﺎﻧﻮى‪(.‬‬
‫اﻟﻮ�‬
‫اﻷﻣ��� )ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل‪ :‬اﻟﻮاﻟﺪ ‪،‬‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ي‬
‫اﻷﺧ� ﻟﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 9‬اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ‬
‫ي‬
‫اﻷﻣ���‪.‬‬
‫ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .10‬اﻻﺳﻢ اﻷول‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫اﻷﻣ���‪.‬‬
‫ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 11‬اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫اﻷﻣ���‪.‬إذا ﻟﻢ �ﻜﻦ ﻫﻨﺎك اﺳﻢ وﺳﻂ ‪ ،‬أدﺧﻞ "‪."NMN‬‬
‫ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 12‬اﻟﺠنﺲ‪ .‬ﺣﺪد اﻻﺧﺘ�ﺎر اﻟﻤﻨﺎﺳﺐ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 13‬ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ ‪ /‬اﻟﻴﻮم ‪ /‬اﻟﺴﻨﺔ(‪ .‬أدﺧﻞ ﺗﺎر� ــﺦ ﻣ�ﻼد‬
‫اﻟﻤﻮاﻃﻦ اﻷﻣ���‪ .‬ﺗنﺴﻴﻖ ﻛﺸﻬﺮ ﻣﻦ ي ن‬
‫رﻗﻤن وﺗﺎر� ــﺦ وﺳﻨﺔ ﻣﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ‬
‫ي‬
‫أرﻗﺎم‪.‬‬
‫اﻻﺟﺘﻤﺎ� ﻟﻠﻤﻮاﻃﻦ‬
‫اﻻﺟﺘﻤﺎ�‪ .‬أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 14‬رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ي‬
‫ي‬
‫اﻷﻣ���‪.‬‬
‫ي‬
‫اﻷﻣ���‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 15‬رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‪ .‬أدﺧﻞ رﻗﻢ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ اﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫اﻷﻣ���‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 16‬بﻠﺪ اﻻﺻﺪار‪ .‬أدﺧﻞ بﻠﺪ إﺻﺪار ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ اﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫ف‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 17‬اﻟﻌﻨﻮان ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة )اﻟﺸﺎرع ‪ ،‬اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ‪ ،‬اﻟﻮﻻ�ﺔ ‪،‬‬
‫يض‬
‫ﺑﺘﻀﻤن رﻗﻢ‬
‫اﻟ��ﺪي( أدﺧﻞ ﻋﻨﻮان اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‬
‫اﻟﺮﺋ��‪ .‬ﻗﻢ‬
‫اﻟﺮﻣﺰ ب‬
‫ي‬
‫اﻟﺸﻘﺔ ‪ /‬اﻟﻮﺣﺪة إن أﻣﻜﻦ‪.‬‬
‫�‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 18‬ﻫﺬا اﻟﻌﻨﻮان ﻫﻮ‪ .‬وﺿﺢ ﻣﺎ إذا كﺎن ﻫﺬا اﻟﻌﻨﻮان ﻣﺆﻗﺘﺎ )أﻗﻞ ﻣﻦ‬
‫داﺋﻤﺎ �‬
‫ﺳﺘﺔ أﺷﻬﺮ( أم �‬
‫)أ�� ﻣﻦ ﺳﺘﺔ أﺷﻬﺮ(‪.‬‬
‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 7‬ﻣﻦ ‪9‬‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﺎﻣﺔ‬
‫اﻟﻐﺎ�ﺔ‪ :‬ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﻣﺨﺼﺺ ﻟﻤﻮاﻃين ي اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة وﻣﻦ‬
‫�ﻌﻮﻟﻮﻧﻬﻢ ﻟﻄﻠﺐ ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻣﺆﻗﺘﺔ ﻣﻦ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ‬
‫اﻷﻣ��� أﺛﻨﺎء ﺣﺎدﺛﺔ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ اﻟﻄﺎرﺋﺔ‪.‬‬
‫ي‬
‫ﻣﻦ �ﺠﺐ أن ﻳﻮﻗﻊ ﻋ� ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‪� :‬ﻤﻜﻦ إ�ﻤﺎل ﻫﺬا‬
‫اﻟﻨﻤﻮذج وﺗﻮﻗ�ﻌﻪ ﺑﻮاﺳﻄﺔ‪:‬‬
‫•‬

‫يف‬
‫واﻟﻤﻌﺎﻟن ؛‬
‫اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ إ� اﻟﻮﻃﻦ ﻧ�ﺎبﺔ ﻋﻦ أﻧﻔﺴﻬﻢ‬

‫•‬

‫ف‬
‫ﻗﺎﻧﻮي( ؛ أو‬
‫و� أو ﻣﻤﺜﻞ‬
‫ي‬
‫ﻣﻤﺜﻞ بﺎﻟﻎ ﻟﻄﻔﻞ ﻗﺎ� )واﻟﺪ أو ي‬

‫• ﻣﻤﺜﻞ بﺎﻟﻎ ﻟﺸﺨﺺ بﺎﻟﻎ �ﻌﺎين ي ﻣﻦ إﻋﺎﻗﺔ ﻋﻘﻠ�ﺔ أو ﺟﺴﺪ�ﺔ‪.‬‬
‫ف‬
‫ف‬
‫ف‬
‫�ﻤﻜﻦ‬
‫ﻟﻤﻮﻇ� اﻻﺳﺘﻼم ي� ﻣﺮﻛﺰ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ‬
‫ي‬
‫ف‬
‫)‪ (ERC‬اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ي� ﻣﻞء اﻟﻨﻤﻮذج‪.‬‬

‫ت‬
‫ﻣى ﺗﻘﺪم‪� :‬ﻤﻜﻦ ﻟﻤﻮاﻃين ي اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة وﻣﻦ �ﻌﻮﻟﻮﻧﻬﻢ اﻟﺬﻳﻦ‬
‫ض‬
‫اﻷوروى أو ي� ﻏﻀﻮن‬
‫�ﻄﻠﺒﻮن اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﺘﻘﺪم بﻄﻠﺐ إ� ﻣﺮﻛﺰ اﻹﻧﻘﺎذ‬
‫بي‬
‫‪� 90‬‬
‫ﻳﻮﻣﺎ ﻣﻦ وﺻﻮﻟﻬﻢ إ� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‪� .‬ﺠﺐ ﻣﻞء ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‬
‫بﻤﺠﺮد أن �ﻘﺮر ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ أﻧﻪ �ﺤﺘﺎج إ� ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻣﺆﻗﺘﺔ ﻗبﻞ ﻧﻬﺎ�ﺔ‬
‫ت‬
‫ﻓ�ة اﻷﻫﻠ�ﺔ‪.‬‬
‫ﻣكﺎن اﻟﺘﻘﺪ�ﻢ‪� :‬ﺠﺐ ﺗﻘﺪ�ﻢ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج وﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﺴتﻨﺪات اﻟﺪاﻋﻤﺔ‬
‫ف‬
‫ين‬
‫اﻟﻤﻌن‪.‬‬
‫ﻟﻤﻮﻇ� ‪ ERC‬أو اﻟ��ﺎن‬
‫ي‬
‫إﺧﻼء اﻟﻤﺴﺆوﻟ�ﺔ ‪� :‬ﻘﻮم اﻟﻤﻮﻇﻔﻮن اﻟﻤﻌﺘﻤﺪون ﻣﻦ إدارة اﻷﻃﻔﺎل‬
‫ف‬
‫واﻟﻌﺎﺋﻼت ي� وزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹ�ﺴﺎﻧ�ﺔ اﻷﻣ��ﻜ�ﺔ بﺎﺗﺨﺎذ ﺟﻤﻴﻊ‬
‫ﻗﺮارات اﻷﻫﻠ�ﺔ‪.‬‬
‫ﻳﻨﺺ اﻟﻌﻨﻮان ‪ 18‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ‪ 1001‬ﻋ� أن اﻟﻔﺮد اﻟﺬي‬
‫ت‬
‫"ﻋﻦ ﻗﺼﺪ ‪ (1) -‬ﻳﺰور أو ف‬
‫ﻳتﺴ� بﺄي ﺣ�ﻠﺔ أو ﻣﺨﻄﻂ أو ﺟﻬﺎز‬
‫�ﺨ� أو‬
‫ي‬
‫�‬
‫وﻫﻤ�ﺎ أو اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ�‬
‫�‬
‫ﺣﻘ�ﻘﺔ ﻣﺎد�ﺔ ؛ )‪� (2‬ﻘﺪم أي ﺑ�ﺎن أو ﺗﻤﺜ�ﻞ كﺎذب ﻣﺎد�ﺎ أو‬
‫؛ أو )‪ (3‬ﺻﻨﻊ أو اﺳﺘﺨﺪم أي ﻛﺘﺎبﺔ أو ﻣﺴتﻨﺪ ﻣ��ﻒ �ﻌﺮف ذﻟﻚ ﻻﺣﺘﻮاء أي‬
‫ﺧﺎ� �‬
‫�‬
‫�‬
‫ئ‬
‫اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ ؛ بﻐﺮاﻣﺔ بﻤﻮﺟﺐ ﻫﺬا‬
‫وﻫﻤ�ﺎ أو‬
‫ﻣﺎد�ﺎ أو‬
‫ﺑ�ﺎن أو إدﺧﺎل‬
‫اﻟﻌﻨﻮان ‪ ،‬بﺎﻟﺴﺠﻦ ﻟﻤﺪة ﻻ ﺗ��ﺪ ﻋﻦ ‪ 5‬ﺳﻨﻮات ‪ ...‬أو كﻠﻴﻬﻤﺎ "‪.‬‬
‫ﺗﻌﻠ�ﻤﺎت ﻣﺤﺪدة‬
‫ت‬
‫اﻟﺬاي ‪ /‬اﻟﺘﺤﻘﻖ ﻣﻦ اﻷﻫﻠ�ﺔ‬
‫اﻟﺠﺰء اﻻول‪ :‬اﻟﺘﻘﻴ�ﻢ‬
‫ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .1‬اﺟﺐ ﻋ� اﻻﺳﺌﻠﺔ اﻟﺘﺎﻟ�ﺔ‪ .‬ﺣﺪد اﻟﻤ��ــﻊ "ﻧﻌﻢ" أو "ﻻ" ﻟﻠﻌﻨﺎ�‬
‫"أ" و "ب" و "ج"‪ .‬إذا كﺎﻧﺖ اﻹﺟﺎبﺔ "ﻧﻌﻢ" ﻟﻠﺠﻤﻴﻊ ‪ ،‬يﻓ� ب� اﻟﻤﺘﺎبﻌﺔ إ�‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎين ي ‪.‬‬
‫إذا أﺟبﺖ بـ "ﻻ" ﻋ� أي ﻣﻦ ﻫﺬە اﻷﺳﺌﻠﺔ اﻟﺜﻼﺛﺔ ‪ ،‬يﻓ� ب� اﻟﺘﻮﻗﻒ ﻫﻨﺎ‬
‫ف‬
‫ﻣﻮﻇ� ﻣﺮﻛﺰ إﻋﺎدة ﺗﻘﺴ�ﻢ اﻟﻄﻮارئ‪.‬‬
‫ورؤ�ﺔ أﺣﺪ‬
‫ي‬
‫ن‬
‫اﻟﺜﺎي‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫اﻟﻘﺴﻢ‬
‫ي‬
‫ف‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .2‬اﻟﺘﺎر�ـ ــﺦ واﻟﻮﻗﺖ اﻟﻠﺬان ﺗﻢ إدﺧﺎﻟﻬﻤﺎ ي� ‪ .ERC‬أدﺧﻞ‬
‫اﻟﺘﺎر� ــﺦ واﻟﻮﻗﺖ‬
‫اﻟﺘﻘ��ى اﻟﺬي دﺧﻠﺖ ﻓ�ﻪ إ� ﻣﺮﻛﺰ اﻹﻧﺼﺎف‬
‫بي‬
‫واﻟﻤﺼﺎﻟﺤﺔ‪.‬‬
‫�‬
‫�‬
‫أﻣ��ﻜ�ﺎ ﺑﺘﺤﺪ�ﺪ‬
‫أﻣ���؟ ﺣﺪد ﻣﺎ إذا ﻛﻨﺖ ﻣﻮاﻃﻨﺎ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .3‬ﻫﻞ أﻧﺖ ﻣﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫�‬
‫اﻟﻤ��ــﻊ "ﻧﻌﻢ" أو "ﻻ" اﻟﻤﻘﺎبﻞ‪ .‬ﺣﺪد ﺧﺎﻧﺔ واﺣﺪة ﻓﻘﻂ‪ .‬إذا ﻛﻨﺖ ﻣﻮاﻃﻨﺎ‬
‫�‬
‫�‬
‫�‬
‫أﻣ��ﻜ�ﺎ ‪ ،‬ﻓﺘﺎﺑﻊ إ� اﻟﺒﻨﺪ ‪.4‬‬
‫أﻣ��ﻜ�ﺎ ‪ ،‬ﻓﺘﺨﻂ اﻟﺒﻨﻮد ‪ .8-4‬إذا ﻟﻢ ﺗﻜﻦ ﻣﻮاﻃﻨﺎ‬
‫‪01-RR‬‬

‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 35‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل‪ .‬أدﺧﻞ أﻓﻀﻞ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل ﻟﺠﻬﺔ‬
‫اﻻﺗﺼﺎل ف ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ‪.‬‬

‫ت ن‬
‫اﻟ��ﺪ‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ��‬
‫وي‪ .‬أدﺧﻞ ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 19‬ﻋﻨﻮان ب‬
‫ي‬
‫ف‬
‫ت ف‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻹرﺳﺎل اﺗﺼﺎﻻت بﺨﺼﻮص اﻟﻤﺸﺎرﻛﺔ ي�‬
‫وي‬
‫اﻹﻟ�� ي‬
‫ي‬
‫ف‬
‫يف‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‪.‬‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة‬

‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 36‬ﺗﺤﻘﻖ ﻫﻨﺎ إذا ﻟﻢ ﺗﻜﻦ ﻫﻨﺎك ﺣﺎﺟﺔ إ� ﺧﺪﻣﺎت‪ .‬إذا ﻟﻢ ﺗﻜﻦ‬
‫ﻫﻨﺎك ﺣﺎﺟﺔ إ� ﺧﺪﻣﺎت ‪ ،‬ﻓﻀﻊ ﻋﻼﻣﺔ "‪ "X‬ف ي� اﻟﻤ��ــﻊ اﻟﻤﺘﻮﻓﺮ‪.‬‬

‫اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﺘﻮاﺻﻞ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 20‬رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن‪ .‬أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬
‫ي‬
‫ف‬
‫ﻣﻌﻚ ﻓ�ﻤﺎ ﻳﺘﻌﻠﻖ بﻤﺸﺎرﻛﺘﻚ )ﻋﺎﺋﻠﺘﻚ( ي� ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ�‬
‫اﻟﻮﻃﻦ بﺎﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‪.‬‬

‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺨﺎﻣﺲ‪ :‬ﺗﻘﻴ�ﻢ اﻻﺣﺘ�ﺎﺟﺎت‬

‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 37‬اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ‪ .‬إذا كﺎﻧﺖ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﻣﻄﻠ��ﺔ ‪ ،‬ﺿﻊ‬
‫ﻋﻼﻣﺔ "‪ "X‬ف ي� اﻟﻤ��ــﻊ بﺠﻮار كﻞ ﺧﺪﻣﺔ ﻣﻄﻠ��ﺔ‪.‬‬
‫ف‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 38‬اﻹﺣﺎﻟﺔ إ� ‪ Caseworker‬ي� ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻟﻨﻬﺎﺋ�ﺔ‪ .‬إذا ﻛﻨﺖ‬
‫ف‬
‫أﻧﺖ )وﻋﺎﺋﻠﺘﻚ( ﺗﺘﻮﻗﻌﻮن اﻟﺤﺎﺟﺔ إ� اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ي� ﺣﺎﻟﺔ وﺟﻬﺘﻚ اﻟﻨﻬﺎﺋ�ﺔ‬
‫ف‬
‫‪ ،‬ﻓﻀﻊ ﻋﻼﻣﺔ "‪ "X‬ي� ﻣ��ــﻊ "ﻧﻌﻢ" اﻟﻤﺘﻮﻓﺮ‪ .‬إذا ﻛﻨﺖ ﻻ ﺗﺘﻮﻗﻊ اﻟﺤﺎﺟﺔ إ�‬
‫ف‬
‫ف‬
‫اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ي� دوﻟﺔ اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻟﻨﻬﺎﺋ�ﺔ ‪ ،‬ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ "‪ "X‬ي� ﻣ��ــﻊ "ﻻ"‬
‫اﻟﻤﺘﻮﻓﺮ‪.‬‬
‫ض‬
‫ﻣﻮﻇ� ﻣﺮﻛﺰ إﻋﺎدة‬
‫ﺗﻮﻗﻒ ﻫﻨﺎ‪ .‬ﻗﻢ ﺑ�ﺣﻀﺎر ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج إ� أﺣﺪ‬
‫ي‬
‫ي ف‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ف ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ ﻟﻴﺘﻢ اﺳﺘكﻤﺎﻟﻪ‪.‬‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎدس‪ :‬ﺗﺤﺪ�ﺪ اﻷﻫﻠ�ﺔ‬
‫�� ﺣﻮل ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 39‬ﻗﻢ ﺑﺘﺄ��ﺪ ﻣﺎ ي‬
‫ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ "‪ "X‬ف ي� أﻋﻤﺪة "‪ "Y‬أو "‪ "N‬ﻟﻺﻋﻼن‪.‬‬

‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 40‬ﺗﺄ�ﺪ ﻣﻦ ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺎﻟ�ﺔ ﻟﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‪ .‬ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ‬
‫"‪ "X‬ف ي� أﻋﻤﺪة "‪ "Y‬أو "‪ "N‬ﻣﻦ أﺟﻞ ‪.AC‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 41‬ﺗﺤﻘﻖ ﻣﻦ أن اﻟﻤﺴتﻨﺪات اﻟﺘﺎﻟ�ﺔ ﻗﺪ ﺗﻢ ﺟﻤﻌﻬﺎ ﻣﻦ ﻗبﻞ ﻣﻘﺪم‬
‫اﻟﻄﻠﺐ‪ .‬ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ "‪ "X‬ف ي� أﻋﻤﺪة "‪ "Y‬أو "‪ "N‬ﻣﻦ أﺟﻞ ‪.AC‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 42‬ﻣﺴﺆول اﻋﺘﻤﺎد اﺗﺤﺎدي )ﻃبﺎﻋﺔ وﺗﻮﻗﻴﻊ(‪ .‬ﺳ�ﻘﻮم ﻣﺴﺆول‬
‫يف‬
‫)اﻟﻤﻌن ﻣﻦ ﻗبﻞ ‪ (OHSEPR‬بﺎﻟﻄبﺎﻋﺔ واﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻫﻨﺎ‪.‬‬
‫ا�‬
‫اﻻﻋﺘﻤﺎد اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 43‬ﻗﺮار‪.‬‬
‫ا� إ� ﻣﺎ إذا كﺎن ﻣﻘﺪم‬
‫ﺳ�ﺸ� ﻣﺴﺆول اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻔ�ﺪر‬
‫ي‬
‫ً‬
‫ي ف‬
‫اﻟﻄﻠﺐ ﻣﺆﻫ� أم ﻻ ﻋﻦ ﻃ��ﻖ وﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ "‪ "X‬إﻣﺎ ي� ﻣ��ــﻊ "ﻣﻮاﻓﻖ‬
‫ﻋﻠ�ﻪ" أو "ﻣﺮﻓﻮض"‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 44‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ )‪ .(MM / DD / YYYY‬اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻔ�ﺪراﻟ�ﺔ‬
‫ﺳ�ﺸ� اﻟﻤﺴﺆول إ� ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻴﻮم ﻫﻨﺎ‪.‬‬
‫ي‬
‫يض‬
‫ﺑﺘﻀﻤن أي ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت أو أﺳﺌﻠﺔ أو ﻣﻼﺣﻈﺎت ﻫﻨﺎ ‪،‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 45‬ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت‪ .‬ﻗﻢ‬
‫إن وﺟﺪت‪.‬‬
‫ي ن‬
‫اﻟﺘﻮﻃن‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎﺑﻊ‪ :‬ﻣﺴﺎﻋﺪة إﻋﺎدة‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 46‬ﺗﻢ ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ‪ .‬ﻗﺪم ﺗﻔﺎﺻ�ﻞ ﻋﻦ كﻞ ﻣﺴﺎﺣﺔ‬
‫ﻣﺘﻮﻓﺮة ﻟﻠﺴﻜﻦ واﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻨﻘﺪ�ﺔ واﻟﺴﻔﺮ‪ .‬ﺣﺪد اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ واﻟﻤﺠﻤ�ع‬
‫اﻷﻣ���‪ .‬اﺳﺘﺨﺪم ﻣﺴﺎﺣﺔ "أﺧﺮى" ﻟ�د اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻷﺧﺮى ‪،‬‬
‫بﺎﻟﺪوﻻر‬
‫ي‬
‫ت‬
‫‪.‬‬
‫اﻟى ﻻ ﺗﺘﻌﻠﻖ بﺎﻟﺴﻜﻦ أو‬
‫ﺣﺴﺐ اﻟﺤﺎﺟﺔ �ﺠﺐ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋ� اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ ي‬
‫اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻨﻘﺪ�ﺔ أو اﻟﺴﻔﺮ �ﺸكﻞ ﻓﺮدي ﻣﻦ ﻗبﻞ ﻣﺴﺆول اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ‬
‫اﻟﻔ�ﺪرا� )ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ‪ ،‬اﻷدو�ﺔ أو اﻟﻤﺮ ي ف‬
‫اﻓﻘن(‪ .‬بﻤﺠﺮد ا�ﺘﻤﺎل اﻟﺠﺪول‬
‫ي‬
‫ش‬
‫و�ح اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ واﻻﺗﻔﺎق ﻋﻠﻴﻬﺎ وﺗﻘﺪ�ﻤﻬﺎ ‪� ،‬ﺠﺐ ﻋ� ﻣﻘﺪم‬
‫ف‬
‫اﻷو� ي�‬
‫اﻷﻣ��� وﻣﻮﻇﻒ اﻟﻘﺒﻮل‬
‫اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﺴﺆول اﻟبﺎﻟﻎ ‪ /‬اﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫ي‬
‫يض‬
‫ﺑﺘﻀﻤن اﻟﻤﺴتﻨﺪات اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻣﺜﻞ اﻹ�ﺼﺎﻻت‬
‫اﻟﻤ��ﻌﺎت اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة‪ .‬ﻗﻢ‬
‫ين‬
‫اﻟﻤﺆﻫﻠن‪.‬‬
‫واﻟﻘﺴﺎﺋﻢ اﻟﻤﻮﻗﻌﺔ ﻣﻦ ﻗبﻞ اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ‬
‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 8‬ﻣﻦ ‪9‬‬

‫اﻟﻄ�ان ورﻗﻢ اﻟﺮﺣﻠﺔ‬
‫اﻟﻄ�ان ورﻗﻢ اﻟﺮﺣﻠﺔ أدﺧﻞ ش�ﻛﺔ ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 21‬ش�ﻛﺔ ي‬
‫ﻣﻦ اﻟﺪوﻟﺔ اﻟﻌﺎﺋﺪة إ� اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻷﻣ��ﻜ�ﺔ اﻟﻨﻬﺎﺋ�ﺔ‪ .‬إذا كﺎﻧﺖ رﺣﻠﺔ ﺟ��ﺔ‬
‫�‬
‫ﻣﻤﻜﻨﺎ‪.‬‬
‫ﻣﺴﺘﺄﺟﺮة ﻋﺴﻜ��ﺔ ‪ ،‬أدﺧﻞ اﻟﺘﻔﺎﺻ�ﻞ ‪ ،‬إذا كﺎن ذﻟﻚ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 22‬اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻟﻨﻬﺎﺋ�ﺔ )اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ‪ ،‬اﻟﻮﻻ�ﺔ(‪ .‬أدﺧﻞ ﻣﺪﻳﻨﺔ ووﻻ�ﺔ‬
‫ا� ‪ ،‬ﻧﻮرث كﺎروﻻﻳﻨﺎ‬
‫وﺟﻬﺘﻚ اﻟﻨﻬﺎﺋ�ﺔ )ﻟﻌﺎﺋﻠﺘﻚ( )ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ‪ ،‬ر ي‬
‫أو بﺎﻟﺘ�ﻤﻮر ‪ ،‬ﻣﺎر�ﻼﻧﺪ‪(.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 23‬اﻟبﻠﺪ اﻟﻤﺮﺣﻞ ﻣﻨﻪ أدﺧﻞ اﻟبﻠﺪ اﻟﺬي ﺗﻢ ﺗﺮﺣ�ﻠﻚ ﻣﻨﻪ‪.‬‬
‫ت‬
‫اﻟي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪) ERC 24‬ﻣﻄﺎر ‪ /‬دوﻟﺔ(‪ .‬أدﺧﻞ اﺳﻢ اﻟﻤﻄﺎر وﺣﺎﻟﺔ ‪ ERC‬ي‬
‫ﺗﻘﻊ ﻓﻴﻬﺎ‪.‬‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ‪ :‬اﻟﻤﺮاﻓﻘﻮن اﻟﻤﻌﺎﻟﻮن‬
‫ف‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 25‬ﻋﺪد أﻓﺮاد اﻷ�ة اﻟﺬﻳﻦ �ﺴﺎﻓﺮون ﻣﻌﻚ‪ .‬ي� اﻟﻤﺴﺎﺣﺎت‬
‫يف‬
‫اﻟبﺎﻟﻐن ‪ ،‬بﻤﺎ ﻓﻴﻬﻢ أﻧﺖ ‪ ،‬وﻋﺪد اﻟﻘﺎ��ﻦ‬
‫اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة ‪ ،‬ﺣﺪد ﻋﺪد‬
‫يف‬
‫اﻟﻤﺪرﺟن ف ي� ﻫﺬا اﻟﺘﻄﺒﻴﻖ‪.‬‬
‫ف‬
‫ف‬
‫اﻟﺨﻠ�‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 26‬أ�ﻤﻞ ﻫﺬە اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻟ�ﻞ ﻣﻌﺎل‪ .‬ا�ﺘﺐ ي� اﻟﺠﺰء‬
‫ي‬
‫ﺗﻀﻤن �‬
‫يض‬
‫أ�� ﻣﻦ ﺧﻤﺴﺔ )‪(5‬‬
‫ﻣﻦ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج إذا ﻛﻨﺖ بﺤﺎﺟﺔ إ�‬
‫ين‬
‫ﻣﻌﺎﻟن‪.‬‬
‫�‬
‫�‬
‫�‬
‫ﻋﺎﺟﺰا ﻋﻦ‬
‫ﻗﺎ�ا أو بﺎﻟﻐﺎ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 27‬اﻟﻤﻌﺎل ‪ .1 #‬ﺣﺪد ﻣﺎ إذا كﺎن اﻟﻤﻌﺎل‬
‫ﻃ��ﻖ ﺗﺤﺪ�ﺪ اﻟﻤ��ــﻊ اﻟﻤﻨﺎﺳﺐ‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ اﻟ�ﺎﻣﻞ ‪ ،‬وﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد ‪،‬‬
‫اﻷﺳﺎ�‬
‫اﻻﺟﺘﻤﺎ� ‪ ،‬واﻟﺠنﺴ�ﺔ ‪ ،‬واﻟﻌﻼﻗﺔ بﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫ورﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ف‬
‫‪ ،‬وﻧ�ع ورﻗﻢ اﻟﻬ��ﺔ ﻟﻮﺛ�ﻘﺔ اﻟﻬ��ﺔ ي� اﻟﻔﺮاﻏﺎت اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة‪ .‬ﺣﺪد ﻣﺎ إذا كﺎن‬
‫اﻟﻤﻌﺎل �‬
‫ذﻛﺮا أم �‬
‫أﻧى أم ‪ X‬ﺑﺘﺤﺪ�ﺪ اﻟﻤ��ــﻊ اﻟﻤﻨﺎﺳﺐ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 28‬اﻟﻤﻌﺎل ‪ .2 #‬اﻧﻈﺮ اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ بﺎﻟﺒﻨﺪ ‪.27‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 29‬اﻟﻤﻌﺎل ‪ .3 #‬اﻧﻈﺮ اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ بﺎﻟﺒﻨﺪ ‪.27‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 30‬اﻟﻤﻌﺎل ‪ .4 #‬اﻧﻈﺮ اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ بﺎﻟﺒﻨﺪ ‪.27‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 31‬اﻟﻤﻌﺎل ‪ .5 #‬اﻧﻈﺮ اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ بﺎﻟﺒﻨﺪ ‪.27‬‬
‫ف‬
‫ف‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺮاﺑﻊ‪ :‬اﻷﻗ��ﺎء أو ﺟﻬﺔ اﺗﺼﺎل ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت‬
‫اﻟﻤﺘﺤﺪة‬
‫)اﻷﺧ� ‪ ،‬اﻷول ‪ ،‬اﻷوﺳﻂ(‪ .‬أدﺧﻞ اﺳﻢ اﻟﻔﺮد اﻟﺬي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 32‬اﻻﺳﻢ‬
‫ي‬
‫ﺳ�ﻌﺮف ﻛ�ﻔ�ﺔ اﻻﺗﺼﺎل بﺎﻟﻌﺎﺋﺪ )اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ( إذا دﻋﺖ اﻟﺤﺎﺟﺔ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 33‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل‪ .‬أدﺧﻞ أﻓﻀﻞ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل‬
‫ﻟﺠﻬﺔ اﻻﺗﺼﺎل ف ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ‪.‬‬
‫)اﻷﺧ� ‪ ،‬اﻷول ‪ ،‬اﻷوﺳﻂ(‪ .‬أدﺧﻞ اﺳﻢ اﻟﻔﺮد اﻟﺬي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 34‬اﻻﺳﻢ‬
‫ي‬
‫ﺳ�ﻌﺮف ﻛ�ﻔ�ﺔ اﻻﺗﺼﺎل بﺎﻟﻌﺎﺋﺪ )اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ( إذا دﻋﺖ اﻟﺤﺎﺟﺔ‪.‬‬

‫‪01-RR‬‬

‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 51‬إﻣﻀﺎء‪� .‬ﺠﺐ ﻋ� اﻟﺸﺨﺺ اﻟﻤﺴﺆول ‪ /‬ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫اﻷﻣ��� اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻫﻨﺎ ﻟﻠﻤﺼﺎدﻗﺔ ﻋ� ﺻﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ‬
‫اﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫ف ي� ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج وﻓ�ﻤﺎ ﻳﺘﻌﻠﻖ بﻪ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 52‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ )‪ .(MM / DD / YYYY‬ا�ﺘﺐ ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪.‬‬
‫ﺗنﺴﻴﻖ ﻛﺸﻬﺮ ﻣﻦ ي ن‬
‫رﻗﻤن وﺗﺎر� ــﺦ وﺳﻨﺔ ﻣﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم‪.‬‬
‫ش‬
‫اﻟﻌﺎ�‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺨﺮوج‬
‫اﻟﻘﺴﻢ‬
‫ف‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 53‬ﺗﻢ ﺗﺰو�ﺪ اﻟﻌﺎﺋﺪ إ� اﻟﻮﻃﻦ ﺑنﺴﺦ‪ .‬ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ "‪ "X‬ي� أﻋﻤﺪة‬
‫"‪ "Y‬أو "‪."N‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 54‬وﻗﺖ ﺧﺮوج ‪ .ERC‬ﺣﺪد اﻟﻮﻗﺖ‬
‫اﻟﺘﻘ��ي اﻟﺬي ﻏﺎدر ﻓ�ﻪ‬
‫بي‬
‫اﻟﻌﺎﺋﺪ )اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ( ﻣﺮﻛﺰ اﻹﻏﺎﺛﺔ ف ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ‪.‬‬

‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 47‬ﻣﻼﺣﻈﺎت ‪ /‬ﺗﺤﺪﻳﺜﺎت‪ .‬إذا اﺣﺘﺎج ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﺴﺆول اﻟبﺎﻟﻎ‬
‫اﻷﻣ��� إ� إﺟﺮاء أي ﺗﻌﺪ�ﻼت ﻋ� اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ اﻟﻤﺘﻔﻖ‬
‫‪ /‬اﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫�‬
‫يض‬
‫يض‬
‫ﺑﺘﻀﻤن اﻟﺘﻔﺎﺻ�ﻞ‬
‫ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻣﺴبﻘﺎ ‪ ،‬ﻓ�ﺠﺐ‬
‫ﺗﻀﻤن أي ﺗﺤﺪﻳﺜﺎت ﻫﻨﺎ‪ .‬ﻗﻢ‬
‫واﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ واﻟﺘﺎر� ــﺦ واﻷﺣﺮف اﻷو� ﻣﻦ اﺳﻢ كﻞ ﻣﻦ ﻣﻮﻇﻒ اﻟﻘﺒﻮل‬
‫اﻟﺘﻐﻴ�ات‪.‬‬
‫اﻷﻣ��� ﻟﺘﺄ��ﺪ‬
‫وﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﺴﺆول اﻟبﺎﻟﻎ ‪ /‬اﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫ي‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻣﻦ‪ :‬ت‬
‫اﻟﻤ�ﺟﻢ اﻟﻔﻮري‬
‫ف‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 48‬ﻫﻞ ﺗﻢ اﺳﺘﺨﺪام ت‬
‫ﻣ�ﺟﻢ؟ ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ "‪ "X‬ي� اﻟﻤ��ــﻊ "ﻧﻌﻢ" أو‬
‫"ﻻ" ﻟﻺﺷﺎرة إ� اﺳﺘﺨﺪام ت‬
‫ﻣ�ﺟﻢ ﻓﻮري‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 49‬اﺳﻢ ت‬
‫اﻟﻤ�ﺟﻢ واﻻﻧﺘﻤﺎء‪ .‬إذا ﺗﻢ اﻻﺳﺘﻌﺎﻧﺔ ت‬
‫بﻤ�ﺟﻢ‬
‫ﺷﻔ� ‪ ،‬ﻓﺎ�ﺘﺐ اﺳﻤﻪ بﺎﻟ�ﺎﻣﻞ واﻧﺘﻤﺎﺋﻪ‪.‬‬
‫ي‬

‫اﻟﺠﺰء اﻟﺘﺎﺳﻊ‪ :‬إﻣﻀﺎء‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .50‬إﻃﺒﻊ اﻹﺳﻢ‪� .‬ﺠﺐ ﻋ� اﻟﺸﺨﺺ اﻟﻤﺴﺆول ‪ /‬ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫ف‬
‫ﻣﻮﻇ� ‪، ERC‬‬
‫اﻷﻣ��� ﻃبﺎﻋﺔ اﺳﻤﻪ ﻫﻨﺎ بﻌﺪ اﻻﺟﺘﻤﺎع ﻣﻊ‬
‫اﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫ي‬
‫اﻻﺳت�ﻌﺎب ‪ ،‬ت‬
‫وﺗﻠ� اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ‪.‬‬
‫وﺗﻘﻴ�ﻢ‬
‫ي‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 9‬ﻣﻦ ‪9‬‬

‫‪01-RR‬‬