Form M-12Bs-UF Unlicensed Facility Unaccompanied Child Questionnaire -

OMB 0970-0564 [valid through MM/DD/2026]

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(Revised: 3/16/2022)

UC Questionnaire / Ages 13 and Older (Spanish) – Unlicensed Facility (UF) Quarterly Health and Safety Visit

Instructions: The interviewer should explain to the minor that the interview is not mandatory and confirm that he/she is voluntarily participating in the interview without their attorney(s) present. The interviewer should also explain to the minor the monitor’s role, the purpose of the interview, and the use/role of an interpreter (if applicable). Explain the purpose of your visit in child friendly terms and answer any questions the UC has about ORR or your visit. Also, reassure minor to not be nervous if he/she is nervous about the interview. Please see the "Introduction Prompt for UC Questionnaire" for additional guidance.

Questions in bold should be asked during the interview if possible. Other questions are optional prompts to assist the interviewer. These questions are NOT intended to be asked verbatim. Ask questions that help establish rapport. The UC monitor should ask individualized interview questions based upon the UC case file review and the circumstances of the inspection.

Name of witness present confirming minor volunteered to be interviewed without their attorney(s) present:_______________________________

Interview Details

UC Name:	A#:
Date of Admission:	Gender/Age:
Date/Time of Interview:	Country of Origin:
Name of Evaluator:	Name of Interpreter:
Primary Language of UC:	Language of Interview:
Appropriately dressed? Yes No	Appropriately groomed? Yes No

Introduction	Notes
¿Cómo te llamas? Descríbeme un día cualquiera en el programa. (explorar horarios, comidas/nutrición, recreación, actividades) ¿Qué te gusta del programa? ¿Qué te disgusta?
Admission/Orientation	Notes
¿Qué sucedió cuando llegaste al programa? ¿La orientación fue provista en un idioma que entiendes? ¿Los materiales de orientación fueron traducidos y/o interpretados? ¿Y qué recuerdas acerca de lo siguiente? Teléfonos Abuso sexual/Acoso sexual Correo postal/Visitas Proceso de Quejas Ropa ¿El personal te hizo sentir cómodo(a) y te explicó todo lo que necesitabas saber?
Education/School	Notes
Háblame de la escuela. ¿Te gusta ir? ¿Cómo es un día normal en la escuela? ¿Qué clases estás tomando? ¿Las clases son ofrecidas en un idioma que entiendes? ¿Crees que tus maestros (as) se preocupan por tu educación? If there is any doubt they are receiving all of the required subjects (Science, Social Studies, Math, Reading, Writing, Physical Education, and English as a Second Language): ¿Tienes clases de ___________? ¿Y qué aprendes en esa clase? If there is any doubt they are receiving the required hours of instruction: ¿Tienes clases de lunes a viernes? ¿Cuántas horas de clases tienes?
Recreation/Structured Leisure Activities	Notes
Hablemos de las actividades que hacen fuera de la escuela. ¿Qué actividades puedes hacer? ¿A qué lugares te llevan? ¿Visitas lugares como parques, museos u otros sitios en la comunidad? ¿Con qué frecuencia? ¿Con qué frecuencia haces ejercicios al aire libre? Si hay mal tiempo, ¿haces ejercicios bajo techo? Esto es sin contar las clases PE. ¿Tienes tiempo libre para leer, jugar juegos de mesa, dibujar, o cualquier otro proyecto con otros UC?
Religious Services	Notes
¿Te dan a escoger en cual actividad religiosa puedes participar? (¿es obligatorio?) ¿Hay libros religiosos en tu idioma? ¿Te dan todos los materiales religiosos que necesitas para practicar tu religión? (Por ejemplo: libros sagrados como la Biblia, Corán, etc., ropa, rosario, alfombra y espacio para rezar, productos higiénicos.) ¿Puedes mostrar tu arte religiosa? ¿Puedes usar tu ropa religiosa? ¿Puedes participar en días feriadas que elijas? ¿Tienes tiempo suficiente para practicar tu religión? ¿Qué tipos de servicios religiosos son ofrecidos aquí?
Food/Snacks	Notes
• ¿Cómo está la comida aquí? ¿Qué tipo de cosas te gusta comer aquí? • ¿Recibe suficiente comida? ¿La comida satisface tus necesidades religiosas y dietéticas? • Hábleme de los bocadillos.
Medical	Notes
Digamos que no te sientes bien, ¿con quién hablas? ¿Cómo te ayudan? ¿Crees que te atienden rápido? ¿Tienes algún problema de salud? De ser así, ¿te están ayudando? ¿Estás tomando algún medicamento? Si ese es el caso, ¿quién te lo da? ¿Sabes por qué debes tomar ese medicamento? ¿Recuerdas cuándo fuiste al doctor(a) por primera vez? ¿Por qué fuiste? ¿Quién te llevó? ¿Cuál es el proceso para solicitar servicios médicos? If UC is receiving medications: ¿Siempre has recibido el medicamento correcto en el momento adecuado? ¿Alguna vez te has perdido de tomar el medicamento? ¿Sientes que el personal médico te atiende y te trata con respeto?
Legal	Notes
Cuando llegaste al programa, ¿recibiste una presentación/sesión acerca de tus derechos llamada “Conozca Sus Derechos”? ¿Te entregaron un documento con una lista de abogados que trabajan en este estado y brindan servicios legales gratis? ¿Sabías que tienes derecho a conversar con un abogado (a)? ¿Alguna vez te han negado el acceso a servicios legales en el programa? De ser así, ¿por favor me puedes dar más información al respecto? ¿Qué puedes hacer si crees que se han violado tus derechos o te han negado acceso a los servicios legales que deben ofrecerte mientras estás en el programa?
Interpretation Services	Notes
¿Te ofrecen servicios en un idioma que entiendes? ¿Puedes pedir servicios y/o comunicarte con las empleadas/personal en tu idioma?
Communication with Family	Notes
¿Puedes contactar a tu familia y patrocinador mientras estás aquí? ¿Con qué frecuencia puedes contactar a tu familia y patrocinador? ¿Cuánto duran las llamadas? ¿Cómo te mantienes en contacto con ellos? ¿Dónde haces las llamadas telefónicas? ¿Te parece que el personal está escuchando tu conversación telefónica?
Meetings with CM Staff/Reunification	Notes
Háblame de las reuniones con tu trabajador de caso. (Explore whether UC understands the role of the case manager, how often they meet, what they do during meetings) Hablemos de tu caso. Imagino que tenías un plan cuando decidiste venir a este país. ¿Hubo algún cambio de plan? ¿Quién te ayuda con ese plan? ¿Tú puedes decir cómo quieres que sea? (Explore the role of the CM helping UC with their plans)
Clinical Services	Notes
Háblame de las sesiones con tu consejero(a). (Explore whether UC understands the role of the clinician, how often they meet, if comfortable during 1:1 meeting, what they do during sessions) ¿Crees que esas sesiones te ayudan? ¿Cómo? Si no te ayudan, ¿cómo podríamos mejorarlas? ¿Cuál sesión prefieres, la individual o la grupal? ¿Por qué? ¿Crees que las reuniones individuales son privadas? Si pudieras, ¿cambiarías de consejero(a)?
Program Rules	Notes
¿Qué sucede si rompes una regla o te metes en problemas? ¿Y si lo hace otro UC? ¿Crees que las consecuencias por romper las reglas son justas? ¿Has sido maltratado físicamente por alguna persona que trabaja aquí? ¿Algún trabajador te ha faltado el respeto o te ha tratado sin dignidad? ¿Alguna vez alguien se ha dirigido a ti en mala forma o agresivamente?
Reporting a Complaint or Abuse	Notes
Digamos que tienes una queja sobre el programa o el personal: ¿Con quién hablas? ¿Hay alguien en particular con quien prefieres hablar? ¿Alguna vez has puesto una queja? ¿Lo puedes hacer por escrito? De ser así, ¿dónde están esas planillas? Si en efecto has puesto una queja, ¿cómo respondió el programa y el personal? En caso que necesitaras reportar algún incidente, por ejemplo, un caso de abuso, ¿cómo lo harías? ¿Sabes cómo usar el teléfono para reportar algún tipo de abuso? Si la respuesta es positiva, ¿cómo se usa y donde están localizados los teléfonos? ¿Tienes que pedir autorización para usarlos? If the interview is taking place near the pre-programmed phone, see if the UC can demonstrate how to use it.
Safety	Notes
¿Te sientes seguro aquí? Que si, ¿qué te hace sentir seguro/a? Si no es así, ¿por qué te sientes inseguro? If the child discloses feeling unsafe, the evaluator must elevate the issue for appropriate action, including connection with clinician when necessary. ¿Qué es lo que más te gusta y qué te disgusta del personal? ¿Crees que alguien que trabaja aquí no debería hacerlo? ¿Tratas de evadir a algún trabajador(a) cuando está cerca de ti? ¿Alguien te hace sentir incómodo(a)? Si te pido que selecciones alguien del personal, ¿quién ha sido la persona que más te ha ayudado y que ha estado más pendiente a tus necesidades? ¿Alguna vez te han tratado mal o te han faltado el respeto? (¿te han gritado? ¿te han maldecido? ¿el personal se ha burlado de ti? ¿algún niño(a) te ha maltratado enfrente de un trabajador(a)? ¿Has presenciado como el personal ha maltratado a un UC delante de ti?
Conclusion	Notes
Re-explain that we will not say ‘who said what’ and will only share summary recommendations with program and ORR. ¿Si pudieras cambiar algo de este programa, que sería? ¿Hay algo que creas que los empleados/cuidanderos podrían mejorar? ¿Hay algo más que quieras o debas decirme? ¿Algo que quizás olvidé preguntarte? ¿Alguna sugerencia para mejorar el programa?
Additional Notes

THE PAPERWORK REDUCTION ACT OF 1995 (Pub. L. 104-13) STATEMENT OF PUBLIC BURDEN: The purpose of this information collection is to allow ORR contractor monitors to interview and document responses from UC during unlicensed facility quarterly site visits. Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 0.5 hours per response for the UC and 0.5 hours per response for the contractor monitor, including the time for reviewing instructions, gathering and maintaining the data needed, and reviewing the collection of information. This is a mandatory collection of information (Homeland Security Act, 6 U.S.C. 279). An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information subject to the requirements of the Paperwork Reduction Act of 1995, unless it displays a currently valid OMB control number. If you have any comments on this collection of information please contact UCPolicy@acf.hhs.gov.