Household Roster--Main: Baseline & Follow-up 2 Replenishment

The Real Cost Campaign Outcomes Evaluation Study: Cohort 3 (Outcomes Study)

Attachment 1. Parent Guardian Mail Screener_rev_SPA_FINAL

Household Roster--Main: Baseline & Follow-up 2 Replenishment

OMB: 0910-0915

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¿Quién debe completar esta encuesta?





  • Un adulto de 18 años o más que: (1) ha vivido o se ha quedado en esta dirección por más de 2 meses y (2) tenga conocimiento sobre este hogar.

  • Por favor, no haga que un adulto que solo está de visita en el hogar de manera temporal complete esta encuesta. Al responder las preguntas, no incluya a nadie que esté fuera del hogar en la escuela o en el servicio militar o a nadie que esté visitando el hogar de manera temporal.

Shape2 SI NADIE en el hogar reúne
estas características

MARQUE EL CASILLERO A CONTINUACIÓN Y ENVÍE LA ENCUESTA DE REGRESO EN EL SOBRE ADJUNTO






Nadie en el hogar reúne estas características.










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Instrucciones para la encuesta





Marque su respuesta llenando el espacio (n) o marcando con una X (x).

¿Acepta participar en esta breve encuesta para ver si usted o un miembro de su hogar reúne las características para participar en el estudio?


Shape4 Sí, acepto participar en esta encuesta.

Shape5 No, no deseo participar en esta encuesta.










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Preguntas de la encuesta




Las primeras preguntas son sobre las personas que viven o se quedan en este hogar.


  1. Incluido usted, ¿cuántos adultos de 18 años o más viven o se quedan en esta dirección?

  • NO INCLUYA a nadie que esté viviendo en otro lugar por más de 2 meses, como un estudiante universitario que vive fuera del hogar o alguien que esté movilizado en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos.

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1

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2

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3

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4

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5 o más

  1. Incluido usted, ¿cuántos adultos (de 18 años o más) que viven o se quedan en este hogar se clasifican en cada grupo de edad? (Marque una respuesta para cada fila)


  2. Cantidad de adultos incluido usted

     

    0

    1

    2 o más

    18 a 24 años

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    Shape14_0

    25 a 34 años

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    Shape17_0

    35 a 54 años

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    Shape20_0

    55 a 64 años

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    65 años o más

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    Shape25_0

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    ¿Cuántos niños que viven o se quedan en este hogar se clasifican en cada grupo de edad? (Marque una respuesta para cada fila)


    Cantidad de niños


    0

    1

    2 o más

    0 a 5 años

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    Shape28

    Shape29

    6 a 10 años

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    11 a 17 años

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  3. Incluido usted, ¿cuántos adultos de 18 años o más que viven o se quedan en este hogar… ? (Marque una respuesta para cada fila)


Cantidad de adultos incluido usted


0

1

2 o más

Tienen un título de asociado, una licenciatura, un título de posgrado o de formación profesional

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Tuvieron algunos estudios universitarios, pero no tienen un título

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Tienen un diploma de escuela preparatoria o high school o un diploma de GED o menos

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  1. ¿Alguien que vive o se queda en este hogar es…?


    No

    Indígena de las Américas o nativo de Alaska

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    Shape46

    Asiático

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    Negro o afroamericano

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    Hispano o latino

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    Nativo de Hawái o de otras Islas del Pacífico

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    Blanco

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  2. ¿Qué opción describe mejor el idioma que se habla en su hogar?

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    Solo inglés

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    Mayormente inglés

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    Mayormente español

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    Mayormente otro idioma

  3. ¿Cuál de las siguientes categorías describe mejor el ingreso total de su hogar de todas las fuentes en los últimos 12 meses?

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Menos de $10,000 dólares


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De $10,000 a menos de $30,000 dólares


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De $30,000 a menos de $50,000 dólares


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De $50,000 a menos de $70,000 dólares


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De $70,000 a menos de $110,000 dólares

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$110,00 dólares o más






Las siguientes preguntas se tratan de su hogar.

  1. ¿Es esta vivienda...

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Propiedad suya o de alguien en este hogar?

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Alquilada?

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Ocupada sin pago de alquiler?


  1. En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene usted o algún miembro de este hogar acceso a Internet?

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Sí, pagando a una compañía de teléfonos celulares o proveedor de servicio de Internet

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Sí, sin pagar a una compañía de teléfonos celulares o proveedor de servicio de Internet

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No, no hay acceso a Internet en esta casa


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  1. En los últimos 12 meses, ¿recibió usted o algún otro miembro de este hogar beneficios del Programa de Cupones de Alimentos o SNAP (Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria)? NO incluya ayuda de WIC, ni del Programa de Almuerzos Escolares, ni de bancos de alimentos.

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No


La siguiente pregunta es sobre fumar cigarrillos.

  1. ¿Alguno de los adultos (de 18 años o más) que viven o se quedan en este hogar fuman cigarrillos actualmente?

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No

Proporcione la siguiente información para que podamos comunicarnos con usted si determinamos que su hogar reúne las características para el estudio:


Nombre: _______________________ Apellido: ___________________________________


Número de teléfono:    –   –    

¿Es este un número de teléfono celular? Sí No

¿Podemos enviarle mensajes de texto sobre la encuesta? Sí No


Dirección de correo electrónico: _____________________________________



Ha llegado al final de la encuesta.


Gracias por su tiempo.


Envíe de regreso esta encuesta a RTI en el sobre que proporcionamos, que tiene dirección y no necesita estampillas.


O envíela por correo postal a:

RTI International

ATTN: DATA CAPTURE (0218228.001.003)

5265 Capital Boulevard

Raleigh, NC 27690-1653


Si tiene alguna pregunta, puede llamarnos al 1-866-800-9177 o enviarnos un mensaje de correo electrónico a HealthAndMediaStudy@rti.org






























Número de OMB: [FILL NUMBER] Fecha de vencimiento: [FILL DATE]

Declaración de la Ley de Reducción de Trámites: Se estima que la duración promedio de la carga pública para esta recopilación de información es de 5 minutos por respuesta. Envíe comentarios sobre la estimación de esta carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir la carga, a PRAStaff@fda.hhs.gov.




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AuthorCannada
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File Created2023-09-01

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