RR-06 Refusal of Temporary Assistance - Traditional Chinese

OMB 控制編號：
截止日期：
預估負擔：

0970-0474
2025 年 6 月 30 日
3分鐘

美國撤僑計畫拒絕臨時援助
第一部分：簡介
美國撤僑計畫為因貧困、疾病、戰爭、戰爭威脅、入侵或類似危機而被國務院從外國返回美國的美國公民及其
隨行家屬，以及無法立即獲得滿足其需求的資源的人員提供臨時援助。提供臨時援助的全部費用必須償還給美
國政府，除非已經向美國衛生與公眾服務部/兒童和家庭管理局/
公共服務應急準備和響應辦公室申請免除並且已獲得批准。

第二部分：拒絕美國撤僑計畫臨時援助
我理解，我已透過口頭或書面方式收到關於根據
美國撤僑計畫提供臨時援助的資訊，我拒絕該援助。
第三部分：簽名
1.我是：
 有資格參加美國撤僑計畫的個人，但是我拒絕該援助
 授權代表（與個人的關係

)

2.姓名（姓氏、名字、中間名）

3.出生日期 (月/日/年)

5.簽名

6.日期（月/日/年）

7.見證人（工整書寫）

8.日期（月/日/年）

4.撤僑所在國家

9.附註：

1995 年《減少文書工作法》 (公法第104-13號）公共負擔聲明：本次資訊收集目的為拒絕獲得根據美國撤僑計畫提供的臨時援助。.此資
訊收集的公開報告負擔估計平均為每位答覆者 0.05 小時，包括查看說明、收集和維持所需資料以及審查資訊收集的時間。此資訊收集
基於自願（《美國聯邦法典》第42章第 1313 條）。除非符合 1995 年《減少文書工作法》的要求並且顯示當前有效的 OMB 控制編號，
否則機構不得收集或發起資訊收集，並且個人無需回應資訊收集要求。OMB 編號為 0970-0474，到期日為2025年6月30日。如果您對此
資訊收集有任何意見，請聯繫美國撤僑計畫，地址：330 C St. SW, Washington, D.C.20201。
本表格中提供的個人資訊只能為實施該計畫而透露，或者按照 《聯邦法規彙編》第45章第211.14條或第212.9規定的條件透露。

RR-06

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一般資訊
目的：適用於有資格參加美國撤僑計畫，但選擇不
透過美國撤僑計畫獲得臨時援助的個人。.
對於個案工作者或服務提供商：獲得
個人在此表格上的簽名之前，請確認簽名者是具有
足夠識字能力和語言能力的成年人，其能夠理解此
表格。對於具有可能妨礙其理解和/或填寫本表格的
精神和身體狀況的人員，不應要求其簽署此表格。
誰應簽署此表格：此表格可以由以下人員填寫並簽名：
•

代表自己和隨行家屬的個人；

•

未成年子女的成年代表（父母、監護人或
法定代理人）；或者

•

有精神或身體殘障的成年人的成人代表。

提交地點：將已簽署的表格文本提交給您的撤僑個案
工作者。
具體說明
第三部分：簽名

第 2 項姓名（姓氏、名字、中間名）。工整書寫
姓名，格式為姓氏、名字和中間名。
第 3 項。出生日期 (月/日/年)。輸入符合條件的
個人之出生日期，格式為兩位數的日期和月份以
及四位數的年份。
第 4 項。撤僑所在國家。提供個人返回時所在的
主要國家的名稱。不包括機場中轉國家。
第 5 項。簽名。個人簽名，以表明其已獲得關於
美國撤僑計畫的資訊，但其選擇不接受該計畫的
援助。
第 6 項。日期（月/日/年）。輸入日期，格式為
兩位數的日期和月份以及四位數的年份。
第 7 項。見證人（工整書寫）。見證人的姓名，
格式為姓氏、名字、中間名首字母。 
第 8 項。日期（月/日/年）。輸入日期，格式為
兩位數的日期和月份以及四位數的年份。
第 9 項。附註。如有必要，包括註釋。

第 1 項。根據填寫表格的人員身份勾選方框。
如果個人在拒絕援助後拒絕填寫此表格，個案
工作者應在第 9 項中註明。

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