Letter of Designation for Care of a Minor Dari

^{OMB 0970-0278} [اعتبار الی 31/08/2025]

اداره طفل و خانواده

دفتر اسکان مجدد پناهندگان

نامۀ انتخاب برای مراقبت از کودک

طفل شما مطابق به 6 U.S.C. § 279 and 8 U.S.C. §1232، "طفل بی سرپرست" (UC) تشخیص شده است و تحت مراقبت و سرپرستی "دفتر اسکان مجدد پناهندگان" (ORR) قرار گرفته است. طبق قانون، ORR میتواند مسئولیت نگهداری از طفل شما را به یک اسپانسر که معمولاً از بین اقارب کلانسال طفل انتخاب میشود، تسلیم کند. ORR ترجیح میدهد که مسئولیت حمایت از طفل را به پدر/مادر یا سرپرست قانونی تسلیم کند.¹ اگر شما قادر به حمایت از طفل خود نباشید، ORR از شما میخواهد که یک اسپانسر برای مراقبت از کودک (با تایید ORR) انتخاب کنید.

من/ما پدر/مادر یا سرپرست(های) قانونی

متولد

.

تاریخ تولد طفل

,

نام مکمل طفل

من/ما

نام اسپانسر پیشنهادی

را برای حمایت از طفل خود/طفل خودمان تعیین میکنم/میکنیم.

من/ما رضایت میدهم/میدهیم که شخص متذکره فوق میتواند:

• از اختیار موقت مراقبت از طفل من، الی زمان برگشت طفل نزد خودم؛ یا تغییر وضعیت حضانت طفل از طریق نهاد فدرال، ایالتی یا محلی؛ یا تغییر وضعیت حضانت طفل از طریق محکمه، برخوردار باشد.

• خدمات معالجوی، داکتر دندان و صحت روانی را به طفل من ارائه کند.

• صحت جسمی و روانی طفل من (بشمول -و نه محدود به- تهیه غذا، سرپناه، و لباس) را تامین کند.

• طفل من را در مکتب ثبت نام کند.

• در شرایط ایمرجنسی (مریضی جدی، تخریب خانه و...)، مسئولیت مراقبت فزیکی از طفل من را به یک شخص دیگر که به شرایط قرارداد مراقبت اسپانسر متعهد باشد، تسلیم نماید.

من میدانم/ما میدانیم که این انتخاب باعث نمیشود که:

• حقوق والدینی من/ما از بین برود.²

• حق یا امتیازی به اسپانسر تسلیم شود.

• طفل من بتواند بدون جواز مناسب در ایالات متحده کار کند.

1. اشخاصی که به حیث اسپانسر معرفی میشوند، ضرور نیست که شهروند ایالات متحده باشند یا وضعیت مهاجرت مشخصی داشته باشند.

2. توجه کنید که امضا کردن این فورمه سبب از بین رفتن حقوق والدینی یا سرپرستی شما نسبت به طفل نمیشود. شما، مطابق به قوانین مربوط به فدرال و ایالتی، سرپرست قانونی طفل خود هستید. ORR به شما توصیه میکند که ارتباط نزدیک خود با طفل و اسپانسر طفل را حفظ کنید تا بتوانید در پروسۀ اتخاذ تصمیم های مربوط به مراقبت از طفل و مستفید شدن طفل از خدمات معالجوی، تعلیمی و غیره مشارکت نمایید. توجه کنید که اگر اسپانسر انتخاب نکنید، ممکن است ORR سرپرستی طفل را به یکی از اسپانسرهایی که خودش انتخاب میکند، تسلیم نماید.

نامۀ انتخاب برای مراقبت از کودک

دفتر اسکان مجدد پناهندگان

نام پدر/مادر یا سرپرست(های) قانونی که برای امور مراقبت تصمیم گیری میکنند:

(1)

نام چاپی

(2)

نام چاپی

اگر پدر یا مادر خونی یا سرپرست قانونی کودک قادر به اعلام رضایت نباشد، باید دلیل آن را ذکر کنید:

فوت شده است

طفل رها شده

• والد دیگر/سرپرست قانونی در یک مکان دیگر زندگی میکند (ORR ممکن است جداگانه با آنها به تماس شود)

به دلیل مشکلات روانی یا جسمی قادر به اعلام رضایت نیست
بعد از این سرپرست قانونی طفل نیست

سایر (مختصراً تشریح کنید):

معلومات تماس پدر/مادر یا سرپرست(های) قانونی:

آدرس خیابان

شهر ایالت کودپستی

تلیفون

امضا پدر/مادر یا سرپرست(های) قانونی برای اعلام رضایت با هدف تعیین اسپانسر برای طفل:

تاپۀ دفتراسناد رسمی

(1)

امضا تاریخ

(2)

امضا تاریخ

قانون کاهش کاغذپرانی اداری 1995 (Pub. L. 104-13) زحمت نشر عمومی این جمع آوری معلومات برای هر جواب بطور متوسط 0.75 ساعت تخمین زده میشود که این مدت شامل زمان بررسی طرزالعمل ها، جمع آوری و نگهداری دیتاهای ضروری و بررسی مجموعه معلومات است. شخص حقوقی اجازه اجرا یا حمایت مالی، و شخص حقیقی، مکلفیتی برای جواب دادن به سوالات جمع آوری معلومات را ندارد، مگر این که نمبر معتبر و برحال کنترول OMB را داشته باشد. لطفاً جهت کسب معلومات درباره (1) جواز کسب معلومات و اجباری یا اختیاری بودن افشا، (2) اهداف اصلی به کارگیری معلومات، (3) دیگر استفاده های نورمال معلومات، و (4) نتایج احتمالی ارائه نشدن یا ارائه ناقص معلومات درخواستی، به اطلاعیه حریم خصوصی ضمیمه شده / اعلامیۀ قانون حریم خصوصی مراجعه کنید. اگر درباره این جمع آوری معلومات کدام نظریاتی دارید، لطفاً با UCPolicy@acf.hhs.gov به تماس شوید.

بسته ادغام مجدد خانواده | نسخه 13 صفحه 1 از 2

نامه انتخاب FRP-9d برای مراقبت از کودک

بازنویسی در 28/12/2022