8 iEdison screen shot Registration Request Form

2/10/2015

iEdison: Request to Register iEdison Organization

NIH\SALZMANJ | John Salzman iEdison Accounts Administrator
Main Menu   Search Inventions   Search Patents   Search Utilization   Search Documents   Search iEdison Account

About   Help   Logout

Request to Register iEdison Organization
All fields listed below that are marked with an asterisk (*) are required. Fill out the fields below and then choose "Submit" to submit your request. 
Providing any federal funding agreement number that the Institution has received at anytime in the past will facilitate making a positive identification of the
grantee/contractor Institution.

     Grantee/Contractor Organization Name 
* Grantee/Contractor Organization Name
 Individual Registration 

* Organization DUNS
* OTT Address
OTT Address Line 2
OTT Address Line 3
OTT Address Line 4
* City
* State 
Select One
[Required if country is US]
* Zip
* Country Select One
* OTT Phone
OTT Fax

 (999) 999­9999 ext. 
 (999) 999­9999

* Funding Agreement Number
* Awarding Federal Agency Note:"OTHER" is NOT a valid Awarding Federal Agency  NIH

     Extramural Technology Transfer Administrator who will manage accounts for the
     Organization 
Prefix

 (e.g. Dr., Ms., Rev.)

* First Name
Middle Name
* Last Name
Suffix

 (e.g. Jr., Nobel)

* Title
* E­mail Address
* Phone
Fax

 (999) 999­9999 ext. 
 (999) 999­9999

* Requested Username

 (6 ­ 20 characters)

     Contact for Person on fax form 

 This section is for information about the signatory for the extramural organization. 
     If the signatory is the same as the Extramural Office of Technology Transfer Administrator, 
     check here and do not fill in the fields below.
Prefix

 (e.g. Dr., Ms., Rev.)

* First Name
Middle Name
* Last Name
Suffix

 (e.g. Jr., Nobel)

* Title

https://public.era.nih.gov/iedison/jsp/institution/registration/RegistrationRequestForm.jsp

1/2

2/10/2015

iEdison: Request to Register iEdison Organization
* E­mail Address
* Phone

 (999) 999­9999 ext. 

Fax

 (999) 999­9999

IEDISON­5000
Home | Main Menu | Change Password | About | Help | Logout 
E­mail the NIH administrator | OMB Burden Statement | iEdison Privacy Notice | Feedback/Suggestions for iEdison

https://public.era.nih.gov/iedison/jsp/institution/registration/RegistrationRequestForm.jsp

2/2