PDP prenotification letter

Attachment II: PDP Prenotification
Letter

DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES
Centers for Medicare & Medicaid Services
7500 Security Boulevard, Mail Stop C1-25-05
Baltimore, Maryland 21244-1850
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<>
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OMB 0938-1113
Si quiere una encuesta en español
por favor llame al 1-855-400-3657.

In a few days, you’ll get a survey in the mail about your experiences with your former Medicare prescription
drug plan (also known as Medicare Part D). We’d greatly appreciate your time to help us with this survey.
Information from the survey will help other people with Medicare choose a prescription drug plan.
The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) is conducting this survey to learn why people leave
their Medicare prescription drug plan. Your name was selected because Medicare records show you
recently switched or dropped your Medicare Part D prescription drug plan:
•

Your former Medicare Part D prescription drug plan or coverage was:
<>
Provided by <>

•

Your new Medicare plan or coverage is:
<>
Provided by <>

Your voice is important. The survey takes less than 15 minutes, and your information is kept confidential
under the Privacy Act. Completing the survey is voluntary, and your decision to participate or not won’t
affect your Medicare benefits in any way.
If you have questions, please call toll-free 1-855-400-3657 Monday-Friday from 9 a.m. to midnight Eastern
time.
Thank you for your help with this important survey.
Sincerely,

Amy Larrick Chavez-Valdez
Director Medicare Drug Benefit and C & D Data Group

DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES
Centers for Medicare & Medicaid Services
7500 Security Boulevard, Mail Stop C1-25-05
Baltimore, Maryland 21244-1850

OMB 0938-1113______
Si quiere una encuesta en
español por favor llame
al 1-855-400-3657.

En unos cuantos días, recibirá por correo una encuesta sobre sus experiencias con su antiguo plan de
medicinas recetadas de Medicare (conocido como Medicare Parte D). Le agradeceríamos que se tome un
momento para ayudarnos con esta encuesta. La información de la encuesta le ayudará a otras personas que
tienen Medicare a escoger un plan de medicinas recetadas.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) están realizando esta encuesta para averiguar
porque las personas dejan su plan de medicinas recetadas de Medicare. Su nombre fue seleccionado
porque los registros de Medicare indican que usted recientemente cambió o canceló su plan de medicinas
recetadas de Medicare:
•

Su antiguo plan o cobertura de medicinas recetadas de Medicare (Parte D) era:
<> (Contract #: <>)

•

Su nuevo plan o cobertura de Medicare es:
<> (Contract #: <>)

Su opinión es importante. La encuesta toma menos de 15 minutos y su información se mantendrá de manera
confidencial bajo la Ley de Privacidad. El completar la encuesta es voluntario, y su decisión de participar o
no participar no afectará de ninguna forma sus beneficios de Medicare.
Si tiene preguntas, por favor llame gratis al 1-855-400-3657 de 9:00 a.m. a medianoche, hora del Este de
lunes a viernes.
Gracias por su ayuda con esta importante encuesta.
Atentamente,

Amy Larrick Chavez-Valdez Director
Beneficio de medicamentos y Grupo
de datos C y D de Medicare