Panel Replenishment Household Screening Respondent

ATTACHMENT 2.
QUESTIONNAIRES: SPANISH-LANGUAGE VERSIONS
[CLEAN VERSIONS]

Attachment 2-1: Mail Screener - Spanish

Food and Drug Administration
Center for Tobacco Products

OMB Number:
Expiration Date:

0910-0815
06/30/2019

Gracias por completar esta breve encuesta. Las respuestas que proporcionen en su hogar se
mantendrán privadas hasta donde lo permita la ley y se utilizarán para determinar si alguien en su
hogar pudiera tener las características para tomar parte en un importante estudio para la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). Su participación es
voluntaria y la encuesta se puede completar en tan solo 1 a 2 minutos.

Comience aquí. Por favor, utilice tinta de color azul o negra para completar la encuesta.
1. Por favor piense en todas la personas que viven en esta dirección actualmente. ¿Cuántos adultos
de 18 años de edad o más viven en esta dirección?
Personas adultas de 18 años de edad o más
2. Actualmente, ¿alguien que viva en esta dirección que tenga 18 años de edad o más fuma
cigarrillos?
1
2

Sí
No

3. Actualmente, ¿hay alguien de 18 años de edad o más que viva en esta dirección y que fume puros
regulares, puritos o puros pequeños con filtro? Los “puritos” son puros de tamaño mediano que a
veces se venden con boquillas de plástico o de madera. Algunas marcas comunes son Black and
Mild, Swisher Sweets, Dutch Masters y Phillies Blunts. Los puritos normalmente se venden en
forma individual o en cajetillas de 5 o menos. Los puros pequeños con filtro se parecen a los
cigarrillos y por lo general son de color café. Así como los cigarrillos, los puros pequeños con
filtro tienen un filtro esponjoso y se venden en cajetillas de 20. Algunas marcas comunes son
Prime Time y Winchester.
1
2

Sí
No

4. Actualmente, ¿hay alguien de 18 años de edad o más que viva en esta dirección y que use
productos de tabaco sin humo? Los productos de tabaco sin humo se colocan en la boca o la nariz
y pueden incluir tabaco de mascar, tabaco en polvo (rapé o ‘snuff’), ‘dip’, tabaco picado ‘snus’ o
tabaco soluble. Algunas marcas comunes son Skoal, Copenhagen, Grizzly, Levi Garrett o Red Man.
1
2

Sí
No

5. ¿Se puede conectar al Internet en esta dirección?
1
2

Sí
No
¡Gracias por completar la encuesta!

Por favor coloque el cuestionario en el sobre provisto y regréselo a RTI International. Si ya no encuentra el sobre,
por favor envíe el cuestionario a:
RTI International (0212926.017.000.006)
5265 Capital Boulevard
Raleigh, NC 27616
Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta información al completar las preguntas de la encuesta será un
promedio de 2 minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el tiempo
estimado, por favor escriba a PRAStaff@fda.hhs.gov.

FORM ID

Attachment 2-2: Field Screening Instrument - Spanish

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Field Screening (SC) Instrument
RTI_Mobile Platform

Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019

A. INTRODUCTION
CONFIRM YOU HAVE OPENED THE CORRECT CASE. IF YOU ARE NOT IN THE
CORRECT CASE, BREAK OFF AND LOCATE THE CORRECT CASE
SCBLANG: INTERVIEWER: WHAT LANGUAGE IS BEING USED TO CONDUCT THIS
INTERVIEW?
1
2

ENGLISH
SPANISH

SCBINTRO: Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches, mi nombre es _________
y trabajo para Research Triangle Institute en Carolina del Norte. Estamos
realizando un estudio nacional patrocinado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). Le enviamos
una carta por correo a su hogar antes de mi visita.
HAND R COPY OF LETTER IF NECESSARY. ALLOW TIME TO READ.
B. ADDRESS VERIFICATION
SCB1. Solo con el propósito de realizar esta encuesta, necesito confirmar que
tengo la dirección correcta. ¿Es su dirección [FILL ADDRESS]?
1
2
3

YES, VERIFIED ADDRESS IS CORRECT
NO, EXIT AND FIND CORRECT ADDRESS
 GO TO SCEXIT2
ADDRESS CORRECT, MINOR EDITS NEEDED.  GO TO SCEXIT2A

[DISPLAY ADDRESS]
1
2
3
4
5
6
7

STREET NUMBER
STREET NAME
APARTMENT NUMBER
CITY
STATE
ZIP
NONE  GO TO SCB2

PROGRAM EACH ADDRESS UPDATE ELEMENT AS SINGLE QUESTION AS NEEDED. SCB1B
= STREET NUMBER, SCB1C = STREET NAME, SCB1D = CITY, SCB1E =STATE, SCB1F=
ZIP

1

SCB2. INTERVIEWER: IDENTIFY KNOWLEDGEABLE ADULT RESIDENT TO SCREEN.
Primero, permítame verificar, ¿vive usted aquí? (¿Es usted miembro de este
hogar?)
(IF NOT OBVIOUS): ¿Y tiene 18 años de edad o más?
[IF NO TO EITHER, ASK FOR A KNOWLEDGEABLE ADULT RESIDENT AND BEGIN
INTRO AGAIN.]
1
2
3

ADULT SCREENING R AVAILABLE, CONTINUE
 GO TO SCBCONSENT
ADULT SCREENING R NOT CURRENTLY AVAILABLE  GO TO SCEXIT3
NO HH RESIDENTS 18+
 GO TO SCB3

SCB3. Solo para confirmar, ¿hay alguien que viva en este hogar que tenga 18 años
de edad o más?
1
2

YES
NO

 ASK FOR ADULT RESIDENT, GO BACK TO INTRO
 GO TO SCEXIT4

SCBCONSENT. SCREENER INFORMED CONSENT: Estamos trabajando con la
Administración de Alimentos y Medicamentos para desarrollar un extenso panel de
una encuesta nacional como parte del Panel Nacional de Estudios sobre Consumo
de Tabaco (TCS, por sus siglas en inglés). Esta dirección es una de más de 30,000
direcciones en todos los Estados Unidos que ha sido seleccionada al azar. Nos
estamos poniendo en contacto con este hogar para determinar si alguien que vive
aquí pueda reunir las características para participar en el panel. Las preguntas
solo tomarán de 5 a 10 minutos de su tiempo. Sus respuestas a las preguntas se
mantendrán privadas hasta donde lo permita la ley y su participación es
voluntaria. Si seleccionamos a alguien en su hogar para tomar parte en el panel,
esa persona tendrá la oportunidad de recibir pagos de dinero en efectivo por
participar en las encuestas del Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de
Tabaco.
 CONTINUE
SCB4. ¿Hay alguna otra vivienda dentro de esta propiedad o en esta dirección, tal
como un apartamento separado con entrada aparte?
1
2

YES
NO

 GO TO SCCINTRO

SCB5. ¿Viven y comen los ocupantes de la otra vivienda aparte de las personas en
este hogar? (PROBE IF NEEDED: Es decir, ¿los ocupantes viven por su
cuenta o comparten espacio común y alimentos?)
1
2

YES, OCCUPANTS LIVE SEPARATELY
NO, OCCUPANTS SHARE COMMON FOOD/SPACE

 GO TO SCCINTRO

SCB6. ¿Tienen los ocupantes de la vivienda adicional acceso directo desde el
exterior o a través de una entrada común?

2

YES
NO

1
2

 GO TO SCCINTRO

SCB7A. FI: DID YOU FIND 5 OR MORE NEW LQs?
YES
NO

1
2

 GO TO SCB7

SCB7AA. PLEASE COLLECT DETAILED INFO ABOUT ADDITIONAL LQS (5+ LQS) AND
CONTACT YOUR FS UPON LEAVING THE HOME.
CONTINUE  GO TO SCCINTRO
SCB7. INTERVIEWER: OCCUPANTS OF ADDITIONAL LQs LIVE ON OWN AND HAVE
DIRECT ACCESS FROM OUTSIDE/COMMON HALL. ENTER ADDRESS OF
SEPARATE LQs. INCLUDE STREET NUMBER, NAME, AND UNIT OR
APARTMENT NUMBER.
[COLLECT UP TO 4]
LQ
LQ
LQ
LQ

1
2
3
4

STREET
STREET
STREET
STREET

NUMBER:_________
NUMBER:_________
NUMBER:_________
NUMBER:_________

STREET
STREET
STREET
STREET

NAME
NAME
NAME
NAME

& UNIT/APARTMENT #:_________
& UNIT/APARTMENT #:_________
& UNIT/APARTMENT #:_________
7 UNIT/APARTMENT #:_________

[INTERVIEWER: RECORD A DESCRIPTION IF ADDRESS IS NOT KNOWN.]
SCEXIT2. Gracias por responder a nuestras preguntas, pero tengo la dirección
equivocada. Espero que tenga (un buen día/una buena tarde/una buena
noche). [EXIT SURVEY. DO NOT ASSIGN EVENT. KEEP AT MOST CURRENT
STATUS/EVENT CODE.]
SCEXIT2A. INTERVIEWER: TAP EXIT. THEN TAP MENU. EDIT ADDRESS AND
MODIFY ADDRESS. TAP MENU AGAIN TO UPDATE. RETURN TO SCREENING
INSTRUMENT. SELECT ‘YES, VERIFIED ADDRESS IS CORRECT’ AND
PROCEED. [DO NOT ASSIGN EVENT. KEEP AT MOST CURRENT
STATUS/EVENT CODE.]
SCEXIT3. [EXIT/BREAKOFF] OBTAIN NAME, DATE, TIME TO RETURN
C. HOUSEHOLD ROSTER
SCCINTRO: Ahora, me gustaría hacerle algunas preguntas acerca de usted y su
hogar.
(TASK 1. BUILD LIST 1: ADULT HOUSEHOLD MEMBERS)
SCC1. Primero, incluyéndose usted, ¿cuántos adultos de 18 años de edad o más
viven en esta dirección? [IF SCB6 = 1 OR SCB7 = 1, FILL]: Por favor, no
incluya a personas que vivan en su propia vivienda separada en esta
dirección o propiedad, tal como un apartamento separado con entrada
aparte.

3

[FILL SAMPLE ADDRESS FOR REFERENCE. USE UPDATED ADDRESS FROM
SECTION A IF APPLICABLE.]
INTERVIEWER PROBE IF NEEDED:
•

INCLUYA adultos que estén viviendo en una escuela o universidad, inquilinos,
huéspedes o personas que trabajan para usted que viven aquí.

•

INCLUYA adultos que normalmente se quedan aquí pero que temporalmente
estén fuera del hogar por razones tales como visitar a amistades, en viaje de
trabajo o están en hospitales “generales”.

•

[DISPLAY IF SCB5 = 2 OR SCB6 = 2 OR SCB7 = 2]: INCLUYA adultos que
comparten alimentos o espacio comunes pero que viven en otra vivienda en
esta dirección.

SCC2. [LOOP 1]: ¿Cuál es su nombre?
[LOOP 2 (IF SCC1 = 2 OR MORE)]: Por favor, dígame los nombres de todos
los otros adultos de 18 años de edad o más que viven o se quedan en esta
dirección. [PROBE: ¿Cuáles son los nombres de los otros adultos que viven o
se quedan aquí? Comencemos con la persona mayor hasta llegar a la más
joven en este hogar].
INTERVIEWER ASK FOR FULL NAMES, BUT ACCEPT FIRST NAMES, NICKNAMES OR
INITIALS IF NECESSARY. TRY TO DISTINGUISH NAMES (Tom vs. Tom Jr.). ASSURE
R OF PRIVACY.
SCC3. ¿Viven o se quedan normalmente aquí otros adultos de 18 años de edad o
más?
1

YES

 ADD NAME(S) TO ROSTER

2

NO

 GO TO CHECK BOX 1

INTERVIEWER: RECORD ALL NAMES. ASK FOR FULL NAMES, BUT ACCEPT FIRST
NAMES, NICKNAMES OR INITIALS IF NECESSARY. TRY TO DISTINGUISH NAMES
(Tom vs. Tom Jr.). ASSURE R OF PRIVACY.
NAMEDUP. [NAME ENTERED] HAS BEEN PREVIOUSLY ENTERED. PROBE FOR
UNIQUE NAME, AND RE-ENTER.
TASK 2. DETERMINE "HOUSEHOLDER" (HHNAME FILL) FOR RELATIONSHIP
MAPPING
CHECK BOX 1:
IF ROSTER CONTAINS ONLY 1 ADULT GO TO CHECK BOX 2.
IF ROSTER CONTAINS 2 OR MORE ADULTS CONTINUE

SCC4. Por favor dígame el nombre de la persona o una de las personas adultas que
vive aquí, que es dueña o alquila esta casa. Nos vamos a referir a esta
persona como la “cabeza de la familia”.

4

INTERVIEWER: PICK “HOUSEHOLDER” FROM DISPLAYED ROSTER. IF SCREENING
RESPONDENT IS ONE OF THE “HOUSEHOLDERS,” SELECT HIM/HER FROM ROSTER.
[PROGRAMMER: IDENTIFY SELECTED “HOUSEHOLDER” AS “HHNAME” FILL.]
SCC5INTRO. Ahora tengo unas cuantas preguntas sobre las personas adultas que
viven en este hogar. Comencemos con usted.
(TASK 3. GATHER KEY CHARACTERISTICS OF EVERYONE ON LIST 1)
CHECK BOX 2:
IF ROSTER CONTAINS ONLY 1 ADULT  CODE THE ADULT AS “HOUSEHOLDER (0)” IN
SCC5 AND GO TO SCC6.
IF ROSTER CONTAINS 2 OR MORE ADULTS  ASK SCC5-SCD4 FOR EACH ADULT ON LIST
1.

SCC5. [IF LOOP 1 (SCREENING R)]: ¿Qué relación tiene usted con la cabeza de la
familia, [FILL HHNAME NAME]?
[IF LOOP 2+]: [IF LOOP 2: Ahora hablemos sobre los otros adultos en el hogar.]
¿Cómo está [FILL NAME] relacionado(a) con [IF SCREENING R IS
HOUSEHOLDER IN SCC4, FILL: “usted”/ELSE, FILL “[HHNAME]”], la cabeza
de la familia?
[DISPLAY OPTION 0 (HOUSEHOLDER) ONLY UNTIL SELECTED.]
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

CABEZA DE LA FAMILIA (DUEÑO(A) O ALQUILA ESTA CASA)
ESPOSO
ESPOSA
HIJO (INCLUYE HIJASTRO)
HIJA (INCLUYE HIJASTRA)
YERNO/NUERA
HERMANO (INCLUYE HERMANASTRO)
HERMANA (INCLUYE HERMANASTRA)
PADRE O MADRE/TUTOR(A) (INCLUYE PADRASTRO/MADRASTRA)
ABUELO(A)
NIETO(A)
PAREJA CONVIVIENTE
AMIGO(A)/PERSONA QUE COMPARTE LA VIVIENDA
OTRO PARIENTE
OTRA PERSONA QUE NO ES PARIENTE
NO SE ESPECIFICÓ EL PARENTESCO O LA RELACIÓN

SCC6. [IF LOOP 1]: INTERVIEWER: CODE GENDER OF R.
[IF LOOP 2+]: ASK IF NECESSARY: ¿Es [FILL NAME] hombre o mujer?
1
2
-2

MALE
FEMALE
REFUSED

5

SCC7. [IF LOOP 1]: ¿Cuántos años tiene usted? [IF LOOP 2+]: ¿Qué edad tiene
[FILL NAME]?
_____ AGE (RANGE: 18-110)
[If DK, REF then ask SCC7A]
SCC7A. El proporcionar una edad es importante. Esto asegura que podamos
determinar con precisión si [usted] OR [fill person name] reúne las características
para participar en el panel. ¿Puede confirmar a cuál de los siguientes grupos de
edad pertenece usted/[fill person name]?
1
2
3
4
5
-1
-2

18 a 25 años
26 a 34 años
35 a 49 años
50 a 74 años
75 años o más
DON’T KNOW
REFUSED

[IF STILL DK, REF, CONTINUE WITH SCC8] NOTE: THIS PERSON WOULD NOT BE
CONSIDERED IN THE HH.
SCC8. [IF LOOP 1, FILL]: ¿Está usted/ELSE: ¿Está [FILL NAME] actualmente en
servicio activo en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional? [FILL FOR LOOP 1 ONLY]: El servicio activo
para la Reserva Militar o la Guardia Nacional no incluye la capacitación
regular para la Reserva ni la Guardia. Incluye ser activado(a) para
despliegue como por ejemplo para la guerra en Afganistán.
1
2
-1
-2

YES
NO
DON’T KNOW
REFUSED

INTERVIEWER: IF ASKED, THE US ARMED FORCES ARE ARMY, NAVY, AIR FORCE,
AND MARINE CORPS.
CHECK BOX 3:
IF SCC5 = 1 OR 2 FOR ADULT BEING DISCUSSED SET SCC9 TO 1 (MARRIED) GO TO
SCC10.

SCC9. [IF LOOP 1, FILL: ¿Está usted/ELSE FILL: ¿Está [NAME] …[READ LIST]?
1
2
3
4
5
-1

Casado(a) o viviendo con una pareja
Viudo(a)
Divorciado(a)
Separado(a)
Nunca se ha casado
DON’T KNOW

6

-2

REFUSED

SCC10. ¿Cuál es el grado o año escolar más avanzado que (IF LOOP 1, FILL
"usted", ELSE FILL "[NAME]") ha completado?
INTERVIEWER: FOR THOSE CURRENTLY IN SCHOOL, THIS DOES NOT INCLUDE THE
CURRENT YEAR OF SCHOOL, UNLESS IT IS ALREADY COMPLETED.
1
2
3
4
5
-1
-2

MENOS DE PREPARATORIA O HIGH SCHOOL
GRADUADO(A) DE PREPARATORIA O HIGH SCHOOL, O GED
ALGO DE UNIVERSIDAD/ESCUELA TÉCNICA O VOCACIONAL (SIN TÍTULO)
2 AÑOS DE COLLEGE O UNIVERSIDAD/GRADO DE ASOCIADO
4 AÑOS DE COLLEGE O UNIVERSIDAD O MÁS (POR EJ., BA, BS, MA, NS, Ph.D)
DON’T KNOW
REFUSED

SCC11. En los últimos 30 días, ¿realizó (IF LOOP 1, FILL "usted", ELSE FILL
"[NAME]") algún trabajo por pago, inclusive trabajo de tiempo completo y
tiempo parcial?
1
2
-1
-2

YES
NO
DON’T KNOW
REFUSED

SCC12. (IF LOOP 1, FILL "¿Es usted", ELSE FILL "¿Es [NAME]") hispano(a),
latino(a) o de origen español?
1
2
-2

YES
NO
REFUSED

SCC13. ¿Cuál es (IF LOOP 1, FILL "su raza", ELSE IF SCC6 = 1, FILL: la raza de
él/IF SCC6 = 2, FILL: la raza de ella)/IF SCC6 = 2, FILL [la raza de
[NAME])? Le voy a leer una lista. Por favor, seleccione una o más.
1
2
3
4
5
-2

Blanca
Negra o afroamericana
India americana o nativa de Alaska
Asiática
Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico
REFUSED

SCC14. (IF LOOP 1, FILL "¿Vive usted", ELSE FILL "¿Vive [NAME]") aquí de tiempo
completo o de tiempo parcial? PROBE: (IF LOOP 1, FILL "¿Se queda usted",
ELSE FILL "¿Se queda [FILL NAME] la mitad de tiempo o más de su tiempo
en este hogar?)
1
2
-1
-2

FULL TIME (SPENDS HALF TIME OR MORE IN THIS HH)
PART TIME (SPENDS LESS THAN HALF TIME IN THIS HH)
DON’T KNOW
REFUSED

7

D. TOBACCO USE SCREENER
CHECK BOX 4:
PROGRAMMER: CONTINUE WITH SCD1 – SCD4 FOR THE SCREENING RESPONDENT; THEN
LOOP BACK TO QUESTION SCC5 AND COMPLETE SCC5 THROUGH SCD4 FOR ALL OTHER
ADULTS LISTED IN HH ROSTER.

CIGARETTES
SCDINTRO: Las siguientes preguntas son sobre productos de tabaco que (IF LOOP
1, FILL "usted"/ELSE FILL "[NAME]") usa y con qué frecuencia los usa (IF LOOP 1,
FILL "usted" if SR; ELSE FILL "él” if Male “ella” if Female and “él/ella” if REF).
La primera pregunta se trata sobre los cigarrillos.
SCD1. [ASK ONLY OF SCREENING R (LOOP 1)]: ¿Ha fumado por lo menos 100
cigarrillos en toda su vida?
1
2

Sí
No  GO TO CHECK BOX 5

PROGRAMMER NOTE: IF SCD1 = 2, SET SCD2 TO 3 (NOT AT ALL) FOR PURPOSES
OF CIGARETTE USE CLASSIFICATION IN CHECK BOX 5. SCD2 VALUE CAN BE
RECODED TO “LEGITIMATE SKIP” FOR DATA DELIVERY.
SCD2. Actualmente, ¿fuma (IF LOOP 1, FILL: usted/ELSE, FILL: [NAME]) cigarrillos
todos los días, algunos días o no fuma?
1
2
3
-1
-2

TODOS LOS DÍAS
ALGUNOS DÍAS
NO FUMA
DON’T KNOW
REFUSED

CHECK BOX 5:
IF SCREENING R: CLASSIFY AS TOBACCO USER (SMOKER) IF SCD2 = 1 OR 2). ELSE,
CLASSIFY AS NON-SMOKER.
IF OTHER ADULT IN HH: CLASSIFY AS TOBACCO USER (SMOKER) IF SCD2 = 1 OR 2. ELSE,
CLASSIFY AS NON-SMOKER.

REGULAR CIGARS/CIGARILLOS/LITTLE FILTERED CIGARS
SCD3INTRO: La siguiente pregunta es sobre productos de tabaco que (IF LOOP 1,
FILL: usted/ELSE FILL: [NAME]) fuma aparte de los cigarrillos; específicamente
puros regulares, puritos y puros pequeños con filtro. [IF LOOP 2+, FILL: READ IF
NECESSARY:] Los “puritos” son puros de tamaño mediano que a veces se venden
con boquillas de plástico o de madera. Algunas marcas comunes son Black and
Mild, Swisher Sweets, Dutch Masters y Phillies Blunts. Los puritos normalmente se
venden en forma individual o en cajetillas de 5 o menos. Los puros pequeños con
filtro se parecen a los cigarrillos y por lo general son de color café. Así como los

8

cigarrillos, los puros pequeños con filtro tienen un filtro esponjoso y se venden en
cajetillas de 20. Algunas marcas comunes son Prime Time y Winchester.
SCD3. Actualmente, ¿fuma (IF LOOP 1, FILL: usted/ELSE, FILL: [NAME]) puros
regulares, puritos o puros pequeños con filtro todos los días, algunos días o
no fuma?
1
2
3
-1
-2

TODOS LOS DÍAS
ALGUNOS DÍAS
NO FUMA
DON’T KNOW
REFUSED

CHECK BOX 6:
IF SMOKING BEHAVIOR OF NAMED HH MEMBER (SCD3) = 1 OR 2, CLASSIFY AS TOBACCO
USER (CIGAR SMOKER). ELSE, CLASSIFY AS NON-CIGAR SMOKER.

NONCOMBUSTIBLE (SMOKELESS) TOBACCO PRODUCTS
SCD4INTRO: Ahora nos gustaría preguntarle sobre los productos de tabaco sin
humo; específicamente tabaco de mascar, tabaco en polvo (rapé o ‘snuff’), ‘dip’,
tabaco picado ‘snus’ o tabaco soluble. [IF LOOP 2+, FILL: READ IF NECESSARY:]
Algunos ejemplos de marcas comunes de estos productos son Skoal, Copenhagen,
Grizzly, Levi Garrett o Red Man.
SCD4. (IF LOOP 1, FILL: Actualmente, ¿usa usted/ELSE, FILL: [NAME]) tabaco sin
humo todos los días, algunos días o no lo usa?
1
2
3
-1
-2

TODOS LOS DÍAS
ALGUNOS DÍAS
NO LO USA
DON’T KNOW
REFUSED

CHECK BOX 7:
IF SMOKING BEHAVIOR OF NAMED HH MEMBER (SCD4) = 1 OR 2, CLASSIFY AS TOBACCO
USER (SMOKELESS USER). ELSE, CLASSIFY AS NON-SMOKELESS USER.
CHECK BOX 8: LIST 1 LOOP END
REPEAT QUESTIONS SCC6 THROUGH SCD4 FOR ALL OTHER ADULTS LISTED IN HH
ROSTER. THEN CONTINUE WITH SECTION E.

(TASK 4. HOUSEHOLD MEMBERS AGE 17 AND YOUNGER)
E. CHILDREN/YOUTH AGE 17 AND YOUNGER
SCE1. Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas sobre los niños que viven o se
quedan en esta dirección. ¿Hay algún joven entre 13 y 17 años de edad que
vive más de la mitad del tiempo en este hogar?
1
2
-1
-2

YES
NO
DON’T KNOW
REFUSED

 GO TO SCE6
 GO TO SCE6
 GO TO SCE6

9

SCE2. ¿Cuántos jóvenes entre 13 y 17 años de edad viven más de la mitad del
tiempo en este hogar?
____ CHILDREN 13-17 (RANGE 1-10)
NODK
SCE6. ¿Hay algún niño de 12 años de edad o menos que pasa más de la mitad del
tiempo en este hogar?
1
2
-1
-2

YES
NO
DON’T KNOW
REFUSED

 GO TO SCE8
 GO TO SCE8
 GO TO SCE8

SCE7. ¿Cuántos niños de 12 años o menos viven más de la mitad del tiempo en
este hogar?
_______ CHILDREN 12 OR YOUNGER
NODK
(TASK 6. DETERMINE WHETHER HOUSEHOLD INCOME IS < $30,000)
SCE8. ¿Cuál fue el ingreso total combinado de todos los miembros de su familia en
los últimos 12 meses? Esto incluye dinero de empleos, ingreso neto de
negocios, granja o alquiler, pensiones, dividendos, intereses, pagos de
seguro social y otro dinero de ingreso recibido por los miembros de su
familia de 18 años de edad o más. ¿Diría que fue…
1
2
-1
-2

Menos de $30,000 dólares al año
$30,000 dólares al año o más
DON’T KNOW
REFUSED

(TASK 8. PANEL MEMBER SELECTION)
F. PANEL MEMBER SELECTION
CHECK BOX 10: SELECT SAMPLED ADULT, APPLYING OVERSAMPLING OF 18-25 YEAR
OLDS AND HIGHER PROBABILITY FOR SMOKELESS USERS. SELECT 1 ALTERNATE
ELIGIBLE IN HH (IF ANY) IN CASE FIRST SAMPLED ADULT IS INELIGIBLE PER FI
ENROLLMENT SURVEY MODULE. ONCE SELECTED, GO TO SCF1. ELSE, IF NO ELIGIBLES IN
HH, GO TO SCEXIT4.
ANY PERSON
� 18 OR OLDER or DK/REF on age
AND
� NOT ON ACTIVE DUTY (SCC9=5) SCC8=2 or DK/REF
AND
� LIVES IN HH FULL TIME (SCC14=1) or DK/REF

10

AND
� CURRENT TOBACCO USER (CLASSIFIED AS SMOKER, CIGAR SMOKER, OR
SMOKELESS USER IN CHECK BOX 5, 6, OR 7. ADULT MAY BE CLASSIFIED AS MORE
THAN ONE TYPE OF USER.)
END OF SELECTION.

SCF1. La computadora ha seleccionado a [READ DISPLAYED NAME] para el
estudio. Deseo asegurarme que tengo (el nombre completo) antes de
continuar.
[DISPLAY NAME, AGE, GENDER OF SAMPLED ADULT SO FI ASKS FOR CORRECT
PERSON]
UPDATE NAME AS NEEDED.
INTERVIEWER: THEN ASK TO SPEAK WITH SAMPLED ADULT IF DIFFERENT FROM
SCREENING RESPONDENT. PROCEED TO FI ENROLLMENT SURVEY.]
1

NAME CORRECT AS IS

2

UPDATE NAME

3

UPDATE GENDER

 GO TO CHECK BOX 11

SCF2. INTERVIEWER: PLEASE OBTAIN/VERIFY [primary sampled adult]’s FULL
NAME.
NAME: __________________________________
SCF3. INTERVIEWER: PLEASE VERIFY [primary sampled adult]’s GENDER.
GENDER: _______
SCF4. INTERVIEWER: OBTAIN A GOOD PHONE NUMBER FOR THE SAMPLED ADULT.
 GO TO CHECK BOX 11
SCEXIT4. Gracias por responder a nuestra encuesta. [IF NO ONE ELIGIBLE, FILL:
De acuerdo a la información que ha proporcionado, no hay miembros del
hogar en esta dirección que reúnen las características para participar.]
Puede ser que alguien se comunique con usted para verificar la calidad de
mi trabajo. ¿Me puede dar su nombre y su número de teléfono por favor?
(Esto es solo para supervisar que hago bien mi trabajo. Es la única manera
que tiene mi supervisor para verificar la calidad de mi trabajo – su nombre y
su número de teléfono no se usará con ningún otro objetivo).

1
2

YES  GO TO SCEXIT4A
NO/REFUSED

11

SCEXIT4END. Espero que tenga (un buen día/una buena tarde/una buena noche)
[EXIT SURVEY. ASSIGN FINAL SCREENING INELIGIBLE CODE 2601 IF
INELIGIBLE – NO ONE 18+; ASSIGN FINAL SCREENING CODE 2605 IF
(INELIGIBLE – NO ELIGIBLE TOBACCO USERS SAMPLED).]
SCEXIT4A. ¿Me puede [IF NO ONE 18+, FILL “dar”, IF NO ONE SELECTED, FILL
“confirmar”] su nombre y su apellido por favor?
FIRST and LAST NAME: ____________________________
SCEXIT4B. ¿Me puede [IF NO ONE 18+ or only 1 person in household and SCC8 = 2
(active military) or SCC14 = 2 (part-time HH), FILL “dar”, IF NO ONE
SELECTED, FILL “confirmar”] su número de teléfono por favor?
PHONE NUMBER: ______________________________
Espero que tenga (un buen día/una buena tarde/una buena noche).
[EXIT SURVEY. ASSIGN FINAL SCREENING INELIGIBLE CODE 2601 IF
INELIGIBLE – NO ONE 18+; ASSIGN FINAL SCREENING CODE 2605 IF
(INELIGIBLE – NO ELIGIBLE HOUSEHOLD MEMBERS SAMPLED).]
CHECK BOX 11:
CONTINUE WITH ENROLLMENT SURVEY MODULE ON FI TABLET TO EXTEND PANEL
INVITATION, OBTAIN CONSENT, AND COLLECT BASELINE DATA FOR SELECTED PANELIST.
ASSIGN COMPLETED SCREENING CODE 2610 (Screening Complete - One Selected),
2620 (SCREENING COMPLETE - One Plus One Alternate Selected), or 2607 (Screening
Complete – Unknown eligibility)

OUTPUT VARIABLES TO PASS TO FI ENROLLMENT SURVEY MODULE:
-

-

SAMPLED HH MEMBER’S NAME (FROM ROSTER OR F1 UPDATE)
SAMPLED HH MEMBER’S DEMOGRAPHICS FROM ROSTER (ALL - AGE, RACE,
GENDER, MARITAL STATUS, EDUCATION)
TOBACCO USE CLASSIFICATION(S) FOR SAMPLED HH MEMBER: E.G., SMOKER,
CIGAR SMOKER, SMOKELESS USER.
WHETHER SAMPLED HH MEMBER WAS THE SCREENING RESPONDENT (SET FLAG)
IF APPLICABLE: ALTERNATE ELIGIBLE HH MEMBER’S NAME (FROM ROSTER)
IF APPLICABLE: ALTERNATE ELIGIBLE HH MEMBER’S DEMOGRAPHICS FROM
ROSTER (ALL – AGE, RACE, GENDER, MARITAL STATUS, EDUCATION)
IF APPLICABLE: TOBACCO USE CLASSIFICATION(S) FOR ALTERNATE ELIGIBLE HH
MEMBER: E.G., SMOKER, CIGAR SMOKER, SMOKELESS USER.

Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada
participante dar esta información al completar las preguntas de la encuesta será un promedio de 10
minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la
recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a
PRAStaff@fda.hhs.gov.

12

Attachment 2-3: Enrollment Survey - Spanish

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Enrollment Survey (ES) - Spanish
RTI_Mobile Platform

Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019
PROGRAMMER: DISPLAY CASE ID, SAMPLED ADULT, AND SAMPLED ADDRESS TO
CONFIRM THE CORRECT CASE IS BEING OPENED BY THE INTERVIEWER.
FI: CONFIRM YOU HAVE OPENED THE CORRECT CASE. IF YOU ARE NOT IN THE
CORRECT CASE, BREAK OFF AND LOCATE THE CORRECT CASE.
GPS CAPTURE: IMPLEMENT PASSIVE GPS & BEARING CAPTURE FOR SAMPLED ADDRESS.

ASK ALL
ESLANG: INTERVIEWER: WHAT LANGUAGE IS BEING USED TO CONDUCT THIS
INTERVIEW?
1
2

ENGLISH
SPANISH

CHECK BOX 1:
IF SAMPLED ADULT = SCREENING RESPONDENT  GO TO ESBINTRO.
IF SAMPLED ADULT IS NOT THE SCREENING RESPONDENT  GO TO ESINTRO.

ESINTRO: (Buenos días/Buenas tardes, mi nombre es...). Soy parte del personal
que trabaja con la Administración de Alimentos y Medicamentos para desarrollar
un extenso panel de una encuesta nacional como parte del Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco (TCS, por sus siglas en inglés). Esta dirección
es una de más de 30,000 direcciones en todo los Estados Unidos que ha sido
seleccionada al azar para participar. Estamos hablando con usted porque cierta
información que nos dio [ENROLL_FIRSTNAME] indica que usted puede reunir las
características para tomar parte en el panel. Las preguntas solo tomarán de 5 a 10
minutos de su tiempo. Sus respuestas a las preguntas se mantendrán privadas
hasta donde lo permita la ley y su participación es voluntaria. Si verificamos que
reúne las características para participar, usted tendrá la oportunidad de recibir
pagos de dinero en efectivo como muestra de agradecimiento por participar en las
encuestas del Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco.
1

ESINTROA. Primero, deseo asegurarme que tengo su nombre completo antes de
continuar.
[INTERVIEWER: PLEASE OBTAIN/VERIFY [Alternate sampled adult]’s FULL NAME.
[DISPLAY SAMPLED ADULT’S NAME:______________________________]
FI: DOES NAME NEED TO BE UPDATED?
1
2

A.

YES, UPDATE
NO, NAME IS CORRECT

ELIGIBILITY VERIFICATION (if Sampled Adult not Screening Respondent)

ESA1. Ahora, necesito verificar si usted reúne las características para participar en
el panel de la encuesta.
¿Vive usted aquí de tiempo completo? (¿Se queda la mitad o más de la
mitad del tiempo en este hogar?)
[DISPLAY SAMPLED ADDRESS]
1
2
-1
-2

YES
NO
 GO TO CHECK BOX 3
DON’T KNOW  GO TO CHECK BOX 3
REFUSED
 GO TO CHECK BOX 3

ESA2. (IF NOT OBVIOUS): ¿Y tiene 18 años de edad o más?
1
2
-1
-2

YES
NO
 GO TO CHECK BOX 3
DON’T KNOW  GO TO CHECK BOX 3
REFUSED
 GO TO CHECK BOX 3

ESA2a. ¿Está usted actualmente en servicio activo en las Fuerzas Armadas de los
Estados Unidos, la Reserva Militar o la Guardia Nacional? (El servicio activo
para la Reserva Militar o la Guardia Nacional no incluye la capacitación
regular para la Reserva ni la Guardia. Incluye ser activado(a) para
despliegue como por ejemplo para la guerra en Afganistán).
1
2
-1
-2

YES
NO
DON’T KNOW
REFUSED

 GO TO CHECK BOX 3
 GO TO CHECK BOX 3
 GO TO CHECK BOX 3

INTERVIEWER: IF ASKED, THE US ARMED FORCES ARE ARMY, NAVY, AIR FORCE,
AND MARINE CORPS.
2

ESA3. ¿Ha fumado por lo menos 100 cigarrillos en toda su vida?
1
2

YES
NO  GO TO ESA5INTRO

PROGRAMMER NOTE: IF ESA3 = 2 (NO), SET ESA4 TO 3 (NOT AT ALL) FOR
PURPOSES OF CIGARRETTE USE CLASSIFICATION IN CHECK BOX 2. ESA4 CAN BE
RECODED TO “LEGITIMATE SKIP” FOR DATA DELIVERY PURPOSES.
ESA4. Actualmente, ¿fuma usted cigarrillos todos los días, algunos días o no fuma?
1
2
3
-2

TODOS LOS DIAS
ALGUNOS DIAS
NO FUMA
REFUSED

ESA5INTRO. Las siguientes preguntas son sobre productos de tabaco que usted
fuma aparte de los cigarrillos, específicamente puros regulares, puritos y puros
pequeños con filtro. Los “puritos” son puros de tamaño mediano que a veces se
venden con boquillas de plástico o de madera. Algunas marcas comunes son Black
and Mild, Swisher Sweets, Dutch Masters y Phillies Blunts. Los puritos
normalmente se venden en forma individual o en cajetillas de 5 o menos. Los
puros pequeños con filtro se parecen a los cigarrillos y por lo general son de color
café. Así como los cigarrillos, los puros pequeños con filtro tienen un filtro
esponjoso y se venden en cajetillas de 20. Algunas marcas comunes son Prime
Time y Winchester.
ESA5. Actualmente, ¿fuma puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro
todos los días, algunos días o no fuma?
1
2
3
-2

TODOS LOS DIAS
ALGUNOS DIAS
NO FUMA
REFUSED

ESA6INTRO: Ahora nos gustaría preguntarle sobre los productos de tabaco sin
humo. Los productos de tabaco sin humo se colocan en la boca o la nariz y pueden
incluir tabaco de mascar, tabaco en polvo (rapé o ‘snuff’), ‘dip’, tabaco picado
‘snus’ o tabaco soluble. Algunos ejemplos de marcas comunes de estos productos
son Skoal, Copenhagen, Grizzly, Levi Garrett o Red Man.
ESA6. Actualmente, ¿usa tabaco sin humo todos los días, algunos días o no lo usa?
1
2
3
-2

3

TODOS LOS DIAS
ALGUNOS DIAS
NO LO USA

REFUSED

CHECK BOX 2: UPDATE SMOKING CLASSIFICATION OF SAMPLED ADULT WHO IS NOT
SCREENING R (IF NEEDED):
 CLASSIFY AS TOBACCO USER (SMOKER) IF ESA4 = 1 OR 2 OR). ELSE, CLASSIFY AS
NON-SMOKER.
 CLASSIFY AS TOBACCO USER (CIGAR SMOKER) IF ESA5 = 1 OR 2. ELSE, CLASSIFY
AS NON-CIGAR SMOKER.
 CLASSIFY AS TOBACCO USER (SMOKELESS USER) IF ESA6 = 1 OR 2. ELSE,
CLASSIFY AS NON-SMOKELESS USER.
GO TO CHECK BOX 3.

CHECK BOX 3: DETERMINE ELIGIBILITY OF NON-SCREENING R.
-> IF R REFUSED ALL ESA4, ESA5, ESA6, GO TO ESAEXT4 (UNKNOWN INELIGIBLE)
IF (ESA1 = 1) AND (ESA2 = 1) AND (ESA2a = 2) AND (R IS CLASSIFIED AS SMOKER,
CIGAR SMOKER, OR SMOKELESS USER PER CHECK BOX 2), SAMPLE MEMBER IS
CONFIRMED ELIGIBLE:
 GO TO ESBINTRO B FOR PANEL CONSENT
ELSE, SAMPLE MEMBER IS NOT ELIGIBLE. CHECK FOR ALTERNATE ELIGIBLE IN HH.
IF ALTERNATE 
IF ESA1 = 2 OR -1 OR -2 (DOES NOT LIVE AT ADDRESS FULLTIME), GO TO ESAALT1
IF ESA2 = 2 OR -1 OR -2 (NOT AGE 18+) OR ESA2a = 1 OR -1 OR -2 (IS ACTIVE DUTY
MILITARY), GO TO ESAALT2
IF R NOT A TOBACCO USER PER CHECK BOX 2, GO TO ESAALT3
CREATE variable to track whether ineligible.
(both) ineligible.

1 = 1 person ineligible, 2 = 2 persons

IF NO (REMAINING) ALTERNATE:
IF ESA1 = 2 OR -1 OR -2 (DOES NOT LIVE AT ADDRESS FULLTIME), GO TO ESAEXT1
IF ESA2 = 2 OR -1 OR -2 (NOT AGE 18+) OR ESA2a = 1 OR -1 OR -2 (IS ACTIVE DUTY
MILITARY), GO TO ESAEXT2
IF R NOT A TOBACCO USER PER CHECK BOX 2, If there is an alternate go to ESAALT3
ELSE GO TO ESAEXT3

ESAEXT1: Estas son todas las preguntas que tengo. Como solo estamos
entrevistando a personas que actualmente viven en esta dirección de tiempo
completo, usted no reúne las características para participar en el panel de la
encuesta. Gracias por su tiempo y tenga usted (un buen día/una buena tarde/una
buena noche).
[EXIT SURVEY – ASSIGN PENDING CODE 1323 – INELIGIBLE, DOES NOT RESIDE AT
SAMPLED ADDRESS]
ESAEXT2: Estas son todas las preguntas que tengo. De acuerdo a la información
que proporcionaste, no reúnes las características para participar en el panel de
4

encuesta. Gracias por tu tiempo y que tengas (un buen día/una buena tarde/una
buena noche).
[EXIT SURVEY – IF ESA2 = 2, ASSIGN PENDING CODE 1321 – INELIGIBLE, 17
YEARS OF AGE OR YOUNGER]
[EXIT SURVEY – IF ESA2a = 1, ASSIGN PENDING CODE 1327 – INELIGIBLE, ACTIVE
DUTY]
ESAEXT3: Estas son todas las preguntas que tengo. Como solo estamos
entrevistando a adultos que normalmente usan estos productos de tabaco, usted
no reúne las características para participar en el panel de la encuesta. Gracias por
su tiempo y tenga usted (un buen día/una buena tarde/una buena noche).
[EXIT SURVEY – ASSIGN PENDING CODE 1322 – INELIGIBLE, DO NOT REGULARLY
USE]
ESAEXT4: Estas son todas las preguntas que tengo. No podemos confirmar que
usted reúne las características para participar en el panel en este momento.
Gracias por su tiempo y tenga usted (un buen día/una buena tarde/una buena
noche).
[EXIT SURVEY – ASSIGN FINAL CODE 1324 – UNKNOWN (REFUSED TO ANSWER TOBACCO
Qs]
ESAALT1: Estas son todas las preguntas que tengo. Como solo estamos
entrevistando a personas que actualmente viven en esta dirección de tiempo
completo, usted no reúne las características para participar en el panel de la
encuesta. Sin embargo, nuestros registros indican que quizás otra persona adulta
en su hogar pueda reunir las características para tomar parte. Por favor, ¿puedo
hablar con [FILL ALTERNATE NAME]?
1

2

YES  FLAG PRIMARY SAMPLED ADULT AS 1323 INELIGIBLE – DOES NOT
RESIDE AT SAMPLE. RETURN TO ESINTRO AND LOOP THROUGH SECTION A
FOR ALTERNATE ADULT.
NO  BREAKOFF AND SCHEDULE RETURN VISIT [ASSIGN PENDING CODE
1323 INELIGIBLE – DOES NOT RESIDE AT SAMPLE]

ESAALT2: Estas son todas las preguntas que tengo. De acuerdo a la información
que proporcionaste, no reúnes las características para participar en el panel de
encuesta. Sin embargo, nuestros registros indican que quizás otra persona adulta
en tu hogar pueda reunir las características para tomar parte. Por favor, ¿puedo
hablar con [FILL ALTERNATE NAME]?
1

2

5

YES  FLAG PRIMARY SAMPLED ADULT AS (IF ESA2 = 2, 1321 INELIGIBLE –
17 YEARS OF AGE OR YOUNGER or IF ESA2a = 1, 1327 – INELIGIBLE,
ACTIVE DUTY. RETURN TO ESINTRO AND LOOP THROUGH SECTION A FOR
ALTERNATE ADULT.
NO  BREAKOFF AND SCHEDULE RETURN VISIT [ASSIGN PENDING CODE
1321 INELIGIBLE – 17 YEARS OF AGE OR YOUNGER or 1327 – INELIGIBLE,
ACTIVE DUTY]]

ESAALT3: Estas son todas las preguntas que tengo. Como solo estamos
entrevistando a adultos que normalmente usan estos productos de tabaco, usted
no reúne las características para participar en el panel de la encuesta. Sin
embargo, nuestros registros indican que quizás otra persona adulta en su hogar
pueda reunir las características para tomar parte. Por favor, ¿puedo hablar con
[FILL ALTERNATE NAME]?
YES  FLAG PRIMARY SAMPLED ADULT AS 1322 INELIGIBLE – DOES NOT
REGULARLY USE TOBACCO PRODUCTS. RETURN TO ESINTRO AND LOOP
THROUGH SECTION A FOR ALTERNATE ADULT.
NO  BREAKOFF AND SCHEDULE RETURN VISIT [ASSIGN PENDING CODE
1322, INELIGIBLE – DOES NOT REGULARLY USE TOBACCO PRODUCTS]

1

2

B.

PANEL MODE DETERMINATION/INFORMED CONSENT

ESBINTRO: [IF SAMPLED ADULT IS NOT SCREENING R, FILL: Gracias. De acuerdo a
la información que proporcionó, usted reúne las características para
participar en el panel de encuesta para el Panel Nacional de Estudios sobre
Consumo de Tabaco].
[ALL]: Me gustaría darle más información sobre el panel de encuesta del
Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco y determinar la
manera más conveniente para que usted participe.
Si está de acuerdo en inscribirse en el panel, usted tendrá la oportunidad de
recibir pagos en efectivo como muestra de nuestro agradecimiento por
participar en las encuestas.
Para que mi supervisor revise mi trabajo, algunas partes de la entrevista
pueden ser grabadas con propósitos de control de calidad. ¿Está usted de
acuerdo con esto?
1
2

YES
NO

 ENABLE CARI
 DISABLE CARI

ACTIVATE CARI RECORDING THROUGH ESB9.
ESB1. Primero, tengo algunas preguntas que me pueden ayudar a determinar la
mejor manera para que usted participe en el estudio.
¿Tiene conexión a Internet en su casa?
1
2

6

YES
NO  GO TO ESB3

ESB2. ¿Cuál de los siguientes sistemas usa para tener acceso a Internet en su
casa? Por favor, seleccione todo lo que corresponda.
1
2
3
4
5
6
7

Conexión por vía telefónica (Dial Up)
Línea digital de suscripción (DSL)
Cable (a través de la televisión o compañía de teléfono)
Fibra óptica (FIOS)
Satélite
Conexión a Internet con plan de datos (por teléfono celular, teléfono
inteligente, tableta o computadora)
WiFi (incluye hotspot/punto de acceso a Internet en forma inalámbrica,
router/enrutador para conexión inalámbrica)

ESB3. ¿Normalmente tiene acceso a Internet desde fuera de su casa?
YES
NO  GO TO ESB5

1
2

ESB4. ¿Dónde tiene normalmente acceso a Internet desde fuera de su casa? Por
favor, seleccione todo lo que corresponda.
1
2
3
4
5
6
7

En el trabajo
En la escuela
En la biblioteca
En una cafetería/restaurante/o en otro lugar con conexión pública
inalámbrica a Internet o WiFi
En la casa de un amigo/ vecino/ un familiar
Puede tener acceso en cualquier lugar a través del
teléfono/la tableta/la computadora
Otro lugar (Favor de especificar) _________________________

ESB5. En general, ¿diría usted que se puede conectar adecuadamente a Internet
cuando lo necesita? (PROMPT IF NEEDED: Es decir, se puede conectar a
Internet en la casa o fuera de la casa cuando lo necesita.)
1
2

YES
NO  GO TO ESB7

ESB6. ¿Cuáles de los siguientes dispositivos utiliza generalmente para tener
acceso a Internet? Por favor, seleccione todo lo que corresponda.
1
2
3

Computadora de escritorio o portátil
Tableta computarizada
Teléfono celular/ teléfono inteligente

ESB7. ¿Tiene una dirección de correo electrónico personal? Esta puede ser una
dirección de correo electrónico que comparte con otros en su hogar.
1
2

7

YES
NO

ES8INTRO. Ahora, me gustaría hablarle más sobre lo que tendría que hacer para
participar en el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco. Al formar
parte del panel usted tendrá la oportunidad de participar en encuestas cortas para
la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) en
un período de 3 años. Se le pedirá que complete unas 2 a 3 encuestas cortas al año
y su participación en cada encuesta es voluntaria. Las encuestas se pueden
completar en tan solo 15 a 20 minutos. Si completa el proceso de inscripción del
panel conmigo, usted recibirá un pago de $35 dólares en efectivo como muestra de
nuestro agradecimiento por unirse al panel. Como miembro del panel, también
recibirá un pago en efectivo de $15 dólares por cada encuesta corta que complete.
 CONTINUE
ESB8.
[IF ESB1 = 1 OR ESB3 = 1 OR ESB5 = 1 OR ESB7 = 1, FILL: Nosotros
esperamos que la mayoría de los miembros del panel puedan participar en
las encuestas cortas por Internet, es decir, a través del sitio web. De
acuerdo a la información que ha proporcionado, parece ser que tiene acceso
adecuado al Internet. Esto significa que usted puede completar las
encuestas cortas por Internet a través del sitio web seguro del Panel
Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco.]
[ELSE, FILL: De acuerdo a la información que ha proporcionado, parece ser
que la mejor manera para que usted participe en el panel es por correo. Esto
quiere decir que le podemos enviar un cuestionario en papel por cada una
de las encuestas cortas. Una vez que responda a las preguntas,
simplemente nos puede regresar el cuestionario por correo en el sobre que
proporcionamos y que no necesita estampillas.]
[ALL]: ¿Es esta una manera conveniente para que usted participe en el
panel?
1
2

YES  GO TO ESB10
NO  IF ESB1 =1 OR ESB3 = 1 OR IF ESB5 = 1 OR ESB7 =1, GO TO
ESB9CHK. ELSE, GO TO ESB9CHK2.

ESB9CHK: FI: ENCOURAGE WEB PARTICIPATION (POR EJEMPLO: 2 A 3 ENCUESTAS
CORTAS AL AÑO, EL SITIO WEB DEL PANEL TCS ES SEGURO, LOS DATOS SON
CODIFICADOS CUANDO SE ENVÍAN A RTI, ES FÁCIL ENTRAR AL SITIO WEB Y
COMPLETAR LAS ENCUESTAS POR INTERNET). ENTER “1” IF R SAYS WEB
PARTICIPATION IS CONVENIENT. ELSE, ENTER “2”.
1
2

WEB MODE IS CONVENIENT FOR R  GO TO ESB10
WEB MODE IS NOT CONVENIENT FOR R  GO TO ESB9CHK2

ESB9CHK2: Debido a que nuestro objetivo es inscribir a tantas personas como sea
posible para completar las encuestas del panel por Internet, puede haber otra
forma de que usted pueda tomar parte. Es posible que un pequeño número de
miembros del panel pueda cumplir los requisitos para el préstamo de una tableta
8

computarizada mientras los miembros están en el panel. El préstamo de la tableta
puede hacer más conveniente completar las encuestas cortas del panel en el sitio
web del estudio. ¿Cree que podría estar interesado(a) en algo así?
YES, TABLET LOAN WOULD ENABLE R’S WEB PARTICIPATION  GO TO
ESBEXT2
NO, TABLET LOAN IS NOT A VIABLE OPTION FOR R  GO TO CHECK BOX 4

1
2

CHECK BOX 4: CONSIDER ALTERNATE MODE OFFER.
IF ESB9CHK2 = 2
IF WEB OFFERED AT ESB8: IF ESB1 = 1 OR ESB3 = 1 OR ESB5 = 1 OR ESB7 = 1,  GO
TO ESB9.
IF MAIL OFFERED AT ESB8: IF ESB1 NE 1 AND ESB3 NE 1 AND ESB5 NE 1 AND ESB7
NE 1  GO TO ESBEXT2.

ESB9: También puede participar en el panel por correo. Esto quiere decir que cada
una de las encuestas cortas que se le pida que usted complete se le puede
enviar por correo. Una vez que responda a las preguntas, simplemente nos
puede regresar el cuestionario por correo en el sobre que proporcionamos y
que no necesita estampillas.
¿Es más conveniente para usted participar por correo?
1
2

YES
NO / R REFUSED MAIL  GO TO ESBEXT2

FI: ENCOURAGE R’S PARTICIPATION BY MAIL.
DISCONTINUE CARI RECORDING.
ESB10. FI: CONFIRM R’S CONVENIENT MODE OF PARTICIPATION:
1
2

WEB  GO TO ESB11
MAIL  GO TO ESB11

ESBEXT2: Realmente nos gustaría que forme parte del Panel Nacional de Estudios
sobre Consumo de Tabaco. [IF ESB9CHK2 = 1, FILL: Voy a hablar con mi
supervisor para ver si usted puede cumplir los requisitos para el préstamo
de una tableta computarizada mientras está en el panel, o si hay alguna otra
forma de que usted pueda participar. ELSE, FILL: Voy a hablar con mi
supervisor para ver si hay otra manera de que usted pueda participar.] Me
volveré a comunicar con usted una vez que hable con él/ella.
¿Cuál sería el mejor número de teléfono para comunicarnos con usted?
FI: ENTER 9 FOR DK/REF
Número de teléfono: _________________
9

Muchas gracias por su tiempo.
FI: ANSWER CLOSING QUESTIONS AFTER LEAVING THE HOUSEHOLD.
ESBEXT2A: WHAT IS THE MAIN REASON THE SAMPLED ADULT CANNOT/WILL NOT
PARTICIPATE BY WEB OR MAIL? (CHECK ALL THAT APPLY)
1
2
3
4

NO PERSONAL DEVICE/INTERNET, NO ACCESS TO OTHER INTERNETENABLED DEVICE
WEB NOT CONVENIENT (E.G., NOT COMFORTABLE USING ELECTRONIC
DEVICES/ACCESSING THE INTERNET)
COMPLETING AND MAILING A HARDCOPY FORM IS TOO MUCH WORK OR IS
NOT CONVENIENT (E.G., DIFFICULT TO SEND/RECEIVE USPS MAIL)
OTHER (SPECIFY): _______

ESBEXT2B: IF KNOWN, DOES THE SAMPLED ADULT HAVE ANY EXPERIENCE WITH
USING ANY OF THE FOLLOWING DEVICES? (CHECK ALL THE APPLY)
1
2
3
4
5

DESKTOP OR LAPTOP COMPUTER
TABLET COMPUTER
CELL PHONE/SMART PHONE
ELECTRONIC READER (E.G., KINDLE, NOOK)
UNKNOWN

ESBEXT2C: WHAT IS YOUR OPINION OF THE PM’S COMFORT LEVEL WITH
COMPUTERS?
1
2
3
4
5
6
7

VERY COMFORTABLE
COMFORTABLE
SOMEWHAT COMFORTABLE
SOMEWHAT UNCOMFORTABLE
UNCOMFORTABLE
VERY UNCOMFORTABLE
UNKNOWN

ESBEXT2D. WHAT IS YOUR OPINION OF THE PM’S COMFORT LEVEL WITH THE
INTERNET?
1
2
3
4
5
6
7

VERY COMFORTABLE
COMFORTABLE
SOMEWHAT COMFORTABLE
SOMEWHAT UNCOMFORTABLE
UNCOMFORTABLE
VERY UNCOMFORTABLE
UNKNOWN

ESBEXT2E: IN YOUR OPINION, HOW LIKELY IS IT THAT THE PM WILL JOIN THE
PANEL IF OFFERED A LOANER TABLET?
1
2
3

10

VERY LIKELY
LIKELY
SOMEWHAT LIKELY

SOMEWHAT UNLIKELY
UNLIKELY
VERY UNLIKELY

4
5
6

[ASSIGN PENDING CODE 1693, PENDING TABLET LOANER DECISION FROM RTI]
ACTIVATE CARI RECORDING THROUGH ESB11B.
ESB11: Ahora que hemos determinado la manera más conveniente para que
participe, me gustaría revisar el formulario de consentimiento con usted y
pedirle que lo firme y anote la fecha.
READ CORRECT VERSION OF CONSENT FORM TO R: STANDARD WEB/MAIL,
OR TABLET. OBTAIN PM’S SIGNATURE/DATE.
a. FI: DID PM CONSENT TO JOIN THE PANEL?
1
2

YES
NO  GO TO ESBEXT3

b. FI: CONFIRM MODE OF PARTICIPATION FROM CONSENT:
1
2
3

WEB, WITH PERSONAL DEVICE
MAIL SURVEY
WEB, WITH STUDY TABLET

 GO TO ESB14
 GO TO ESB14
 GO TO ESB12

ESB12: FI: RECORD ID OF LOANED STUDY TABLET BELOW.
a. TABLET ID NUMBER:
b. VERIFY ID NUMBER:

_____________
_____________

[CHECK ESB11a & b MATCH; ELSE, REQUIRE REENTRY.]
ESB13 FI: READ EQUIPMENT AGREEMENT FORM TO PM. THEN ALLOW TIME FOR
THEM TO REVIEW IT ON THEIR OWN AND SIGN.
DID THE PANEL MEMBER SIGN THE EQUIPMENT AGREEMENT FORM?
1
2

YES
NO  GO TO ESBEXT4

ESB14. FI: (ASK IF NECESSARY): WHAT IS PM’S PREFERRED LANGUAGE OF
PARTICIPATION?
1
2

ENGLISH
SPANISH

DISCONTINUE CARI RECORDING.
11

ESBEXT3: Gracias por su tiempo. Espero que tenga (un buen día/una buena
tarde/una buena noche).
[ASSIGN PENDING CODE 1440, REFUSAL BY SM, BREAKOFF]
ESBEXT4: Gracias por su tiempo. Espero que tenga (un buen día/una buena
tarde/una buena noche).
[ASSIGN PENDING CODE 1446, TABLET OFFER REFUSED]
C.

PANEL MEMBER DEMOGRAPHICS

ESCINTRO: Gracias por estar de acuerdo en ser parte del Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco. Ahora tengo algunas preguntas
generales sobre usted.
ESC1. En general, ¿diría usted que su salud es excelente, muy buena, buena,
regular o mala?
1
2
3
4
5
-1
-2

EXCELENTE
MUY BUENA
BUENA
REGULAR
MALA
DON’T KNOW
REFUSED

CHECK BOX 5: IF SCREENING R = PANEL MEMBER  GO TO ESC2 AND CONFIRM
SCREENER DEMOGRAPHICS. ELSE, FOR ALL OTHER PANEL MEMBERS  GO TO ESC3.

ESC2. Permítame confirmar la información anterior.
GENDER: [FILL FROM SCREENER SCC6]
AGE: [FILL FROM SCREENER SCC7]
MARITAL STATUS: [FILL FROM SCREENER SCC9]
HIGHEST SCHOOL GRADE/YEAR: [FILL FROM SCREENER SCC10]
WORK FOR PAY IN PAST 30 DAYS: [FILL FROM SCREENER SCC11]
HISPANIC ORIGIN: [FILL FROM SCREENER SCC12]
RACE: [FILL FROM SCREENER SCC13]
SELECT ITEMS TO UPDATE:
1
2
4
5
6
7
8
10

GENDER
AGE
MARITAL STATUS
HIGHEST SCHOOL GRADE/YEAR
WORK FOR PAY IN PAST 30 DAYS
HISPANIC ORIGIN
RACE
NONE  GO TO ESC12INTRO

FI: ENTER 999 WHEN ALL UPDATES ARE COMPLETED.
12

[WHEN 999 IS ENTERED, GO TO ESC3]

ROUTE EACH UPDATE ELEMENT AS TO APPROPRIATE VARIABLE ESC3 – ESC11 UNTIL ALL
SELECTED ELEMENTS ARE COMPLETE.
ESC3. INTERVIEWER: CONFIRM GENDER OF PANEL MEMBER.
1
2

MALE
FEMALE

ESC4. ¿Cuántos años tiene usted?
FI: ENTER 9 for DK/REF
_____ AGE (RANGE 18-110)
[If DK, REF then ask ESC4A]
ESC4A. El proporcionar su edad es importante. Esto asegura que podamos
determinar con precisión si usted reúne las características para participar en el
panel. ¿Puede confirmar a cuál de los siguientes grupos de edad pertenece?
1
2
3
4
5
-1
-2

18 a 25 años
26 a 34 años
35 a 49 años
50 a 74 años
75 años o más
DON’T KNOW
REFUSED

ESC6. ¿Está actualmente…[READ LIST]?
1
2
3
4
5
-1
-2

Casado(a) o viviendo con una pareja,
Viudo(a),
Divorciado(a),
Separado(a) o
Nunca se ha casado?
DON’T KNOW
REFUSED

ESC7. ¿Cuál es el grado o año escolar más avanzado que usted ha completado?
INTERVIEWER NOTE: FOR THOSE CURRENTLY IN SCHOOL, THIS DOES NOT
INCLUDE THE CURRENT YEAR OF SCHOOL, UNLESS IT IS ALREADY COMPLETED.
1
2
3
4
5
-1
-2

13

LESS THAN HIGH SCHOOL
HIGH SCHOOL GRADUATE OR GED
SOME COLLEGE/VOCATIONAL SCHOOL (NO DEGREE)
2-YEAR COLLEGE/VOCATIONAL/ASSOCIATE’S DEGREE
4-YEAR COLLEGE DEGREE OR HIGHER(E.G., BA, BS, MA, NS, Ph.D)
DON’T KNOW
REFUSED

ESC8. En los últimos 30 días, ¿realizó algún trabajo por pago, inclusive trabajo de
tiempo completo y tiempo parcial?
1
2
-1
-2

YES
NO
DON’T KNOW
REFUSED

ESC9. ¿Es usted hispano(a), latino(a) o de origen español?
1
2
-2

YES
NO
REFUSED

ESC10. ¿Cuál es su raza? Le voy a leer una lista. Por favor, seleccione una o más.
(READ LIST, SELECT ALL THAT APPLY.)
1
2
3
4
5
-2

Blanca
Negra o afroamericana
India americana o nativa de Alaska
Asiática
Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico
REFUSED

ESC12INTRO: Gracias. Tengo una pregunta adicional de seguimiento para usted
sobre el ingreso en su hogar.
ACTIVATE CARI RECORDING THROUGH ESC13.
ESC12. ¿Cuál fue el ingreso total combinado de todos los miembros de su familia,
durante los últimos 12 meses? Esto incluye dinero de empleos, ingreso neto
de negocios, granja o alquiler, pensiones, dividendos, intereses, pagos de
seguro social y otro dinero de ingreso recibido por los miembros de su
familia de 18 años de edad o más. ¿Diría que fue…
1
2
3
4
5
6
7
-1
-2

14

Menos de $30,000
$30,000 a $49,999
$50,000 a $74,999
$75,000 a $99,999
$100,000 a $124,999
$125,000 a $149,999
$150,000 o más
DON’T KNOW
REFUSED









GO
GO
GO
GO
GO
GO
GO

TO
TO
TO
TO
TO
TO
TO

ESC14
ESC14
ESC14
ESC14
ESC14
ESC14
ESC14

ESC13. Es muy importante que tengamos una idea de la cantidad del ingreso de su
hogar. ¿Diría que el ingreso total combinado de todos los miembros de su
hogar durante los últimos 12 meses fue menos de $30,000 dólares o
$30,000 dólares o más?
1
2
-1
-2

LESS THAN $30,000
$30,000 OR MORE
DON’T KNOW
REFUSED

ESC14. ¿En qué mes y año nació usted?
MONTH
-1
-2

YEAR

DON’T KNOW
REFUSED

DISCONTINUE CARI RECORDING.
D. CONTACT AND TRACKING QUESTIONS
ESDINTRO: Es importante que tengamos sus datos personales al día para poder
comunicarnos con usted en forma regular mientras forme parte del Panel Nacional
de Estudios sobre Consumo de Tabaco.
ESD1. Primero, permítame confirmar su nombre completo y su dirección:
[CONFIRM OR COLLECT IF MISSING.]
NAME
ADDRESS
CITY

STATE

ZIP

INTERVIEWER: VERIFY SPELLING OF NAME, STREET, & CITY. OBTAIN STREET
ADDRESS, NOT P.O. BOX NUMBER.
SELECT ITEMS TO UPDATE:
1
2
3
4
5
6
7
8

NAME
STREET NUMBER
STREET NAME
APT NUMBER
CITY
STATE
ZIP
NONE  GO TO ESD2
PROGRAM EACH ADDRESS UPDATE ELEMENT AS SINGLE QUESTION AS NEEDED.
ESD1A = NAME, ESD1B – STREET NUMBER, ESD1C = STREET NAME, ESD1D =
APT NUM, ESD1E = CITY, ESD1F = STATE, ESD1G = ZIP.

15

ESD1AA. ¿También es esta su dirección de correo?
1
2

YES  GO TO ESD2
NO  COLLECT MAILING ADDRESS

Programmer Note: For Street Number/PO BOX NUMBER screen include FI
message in ALL CAPS: “IF PO BOX NUMBER, PLEASE INCLUDE ‘PO BOX’ BEFORE
THE NUMBER”
STREET NUMBER/ PO BOX NUMBER
Programmer Note: For Street Name create a warning screen with the following in
ALL CAPS screen include FI message in CAPS: “STREET NAME NOT PROVIDED.
CONFIRME YOU HAVE CORRECTLY ENTERED THE ADDRESS BEFORE PROCEEDING.”
APT NUMBER
CITY
STATE
ZIP
ESD2. ¿Cuál es el mejor número de teléfono para localizarlo(a)?
FI: ENTER 9 for REFUSED.
ESD2A. El darnos su número de teléfono es importante. Esto asegura que podamos
localizarlo(a) en el futuro para darle a saber acerca de las próximas encuestas. Su
información de número de teléfono se guardará en forma segura y se usará
solamente para propósitos relacionados con el Panel Nacional de Estudios sobre
Consumo de Tabaco. Esta información no se compartirá con nadie que no sea parte
del personal del estudio.
BEST#:
FI: ENTER 9 for REFUSED.
ESD3. ¿Es este su número de teléfono de la casa, trabajo o celular?
1
2
3
4

HOME NUMBER
WORK NUMBER
CELL NUMBER
OTHER NUMBER (E.G., FAMILY, NEIGHBOR)

IF ESD3 = 3 and ((ESD2 ne Blank and ne ‘9’) or (ESD2A ne Blank and ne ‘9’)),
ASK ESD3A.
ESD3A. ¿Podemos enviarle mensajes de texto a su número de teléfono celular, [fill
cell phone (ESD2/ESD2A)]?
1
2

16

YES
NO

ESD4. Por favor, proporcione otros números de teléfono donde se le puede
localizar (PROBE FOR HOME, WORK, AND CELL NUMBERS).
a.
b.
c.
d.

HOME#:
WORK#:
CELL#:
ALTERNATE CELL #:

FOR ESD4, PROGRAM EACH PHONE ELEMENT AS SINGLE QUESTION: ESD4a =
Home #, ESD4b = Work #, etc.
CHECK BOX 7: IF ESD4c NE BLANK and ESD4 ne ‘9’, ASK ESD5. ELSE, GO TO CHECK BOX 6.

ESD5. ¿Podemos enviarle mensajes de texto a su número de teléfono celular, [fill
cell phone (ESD4C)]?
1
2

YES
NO

CHECK BOX 8: IF ESD4d NE BLANK and ESD4D ne ‘9’ , ASK ESD6. ELSE, GO TO ESD7.

ESD6. Usted nos dio un segundo número de teléfono celular, [fill cell phone (ESD4D)]?
. ¿Nos permite enviarle mensajes de texto a este número de teléfono celular?
1
2

Sí
No

ESD7. Una de las principales maneras que tenemos planeado comunicarnos con los
miembros del panel es a través del correo electrónico. ¿Tiene una dirección
de correo electrónico personal, del hogar u otro correo electrónico donde
pueda recibir información del panel en forma regular?
1
2
3

Sí  ESD8
NO  GO TO ESD11A
PM REFUSED USE OF HIS/HER EMAIL FOR PANEL  GO TO ESD7A

ESD7A. El darnos su dirección de correo electrónico es importante. Esto asegura
que podamos localizarlo(a) en el futuro para darle a saber acerca de las próximas
encuestas. Su información de correo electrónico se guardará en forma segura y se
usará solamente para propósitos relacionados con el Panel Nacional de Estudios
sobre Consumo de Tabaco. Esta información no se compartirá con nadie que no
sea parte del personal del estudio.
¿Tiene usted una dirección de correo electrónico personal, del hogar u otro correo
electrónico donde pueda recibir información del panel?
1
2
3

17

YES  ESD8
NO  GO TO ESD11A
PM REFUSED USE OF HIS/HER EMAIL FOR PANEL  Go to ESD11A.

ESD8. ¿Cuál es la mejor dirección de correo electrónico para localizarlo(a)?
BEST EMAIL:
RE-ENTER EMAIL:
FI: CONFIRM SPELLING/ACCURACY OF EMAIL ADDRESS.
ESD8a. ¿Es esta dirección de correo electrónico personal o del trabajo?
1
2
3

PERSONAL/HOME EMAIL
WORK EMAIL
OTHER EMAIL

ESD8b. ¿Con qué frecuencia revisa esta dirección de correo electrónico? ¿Diría
usted que…
1
2
3
4
5

Todos los días
Pocas veces a la semana
Como una vez a la semana
Como una vez al mes
Menos de una vez al mes

ESD9. ¿Tiene otra dirección de correo electrónico donde puede recibir mensajes?
1
2

YES
NO  GO TO ESD12

ESD10. Por favor, deme la otra dirección de correo electrónico donde puede recibir
mensajes.
OTHER EMAIL:
FI: CONFIRM SPELLING/ACCURACY OF EMAIL ADDRESS.
ESD10a. ¿Es este un correo electrónico personal o del trabajo?
1
2
3

PERSONAL/HOME EMAIL
WORK EMAIL
OTHER EMAIL

ESD10b. ¿Con qué frecuencia revisa esta otra dirección de correo electrónico?
¿Diría usted que…

18

1
2
3
4
5

Todos los días
Pocas veces a la semana
Como una vez a la semana
Como una vez al mes
Menos de una vez al mes

 GO TO ESD12
ESD11A. Me gustaría indicarle cómo establecer una dirección de correo electrónico
sencilla de Google que podamos usar mientras forme parte del panel. De
esta manera podremos notificarle cuando una nueva encuesta esté lista
para que la complete.
[IMPLEMENT GMAIL PROTOCOL]
a. WAS GMAIL ADDRESS CREATED?
1
2

YES
NO

ESD11b. ENTER GMAIL ADDRESS:
ESD11c. CONFIRM GMAIL ADDRESS:
[CHECK ESD11b & c MATCH; ELSE, REQUIRE REENTRY.]
ESD12. Si usted se llega a cambiar de dirección mientras está en el panel, ¿podría
darme los nombres de dos familiares cercanos o amistades que vivan fuera
del hogar que sabrían cómo comunicarse con usted?
1
2

YES  GO TO ESD14
NO

FI: ASSURE PM WE WILL CONTACT THESE INDIVIDUALS ONLY IN THE EVENT
HE/SHE MOVES AND WE NEED HELP CONTACTING HIM/HER. ALLOW PM TO LOOK UP
ADDRESSES AND PHONE NUMBERS.
ESD13. Es muy importante que nos podamos comunicar con usted si su
información de contacto cambia mientras forme parte del Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco. ¿Podría volverlo a considerar y darme el
nombre de una amistad o un familiar que sabría cómo comunicarse con
usted?
1
2

YES, WILL GIVE NAME
NO, WILL NOT GIVE NAME  GO TO GO TO CHECK BOX 8

FOR ESD14 PROGRAM EACH ADDRESS ELEMENT AS SINGLE QUESTION. ESD14A =
NAME, ESD14B = RELATIONSHIP TO R, ESD14C = STREET ADDRESS, ESD14D = CITY,
ESD14E = STATE, ESD14F = ZIP, ESD14G = HOME#, ESD14H = CELL#
ESD14. FIRST CONTACT PERSON (COLLECT ALL INFO, INCLUDING PHONE. CANNOT
LIVE AT SAME ADDRESS AS R):
19

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

NAME: _________________________________
RELATIONSHIP TO R: _____________________
STREET NUMBER: _______________________
STREET NAME: _______________________
APT # _______________________
CITY: ___________
STATE: ______
ZIP: ______
HOME #: ___________________________
CELL#: _________________________________

FI: ENTER 99999 for REFUSED.
FOR ESD15 PROGRAM EACH ADDRESS ELEMENT AS SINGLE QUESTION. ESD15A =
NAME, ESD15B = RELATIONSHIP TO R, ESD15C = STREET ADDRESS, ESD15D = CITY,
ESD15E = STATE, ESD15F = ZIP, ESD15G = HOME#, ESD15H = CELL#
ESD15. SECOND CONTACT PERSON (COLLECT ALL INFO, INCLUDING PHONE.
CANNOT LIVE AT SAME ADDRESS AS R):
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

NAME: _________________________________
RELATIONSHIP TO R: _____________________
STREET NUMBER: _______________________
STREET NAME _______________________________
APT # ______________________________
CITY: ___________
STATE: ______
ZIP: ______
HOME #: ___________________________
CELL#: _________________________________

FI: ENTER 99999 for REFUSED.
CHECK BOX 8:

If ESD2a = 9 OR (ESD7A = 3 AND ESD11A = 2) GOT TO ESD15AA
ELSE PROCEED TO CHECK BOX 9
ESD 15AA. FI: PLEASE REVIEW AND CONFIRM THE PM’S PHONE AND EMAIL
INFORMATION. UPDATE AS NEEDED
[DISPLAY BEST PHONE NUMBER]
[DISPLAY BEST EMAIL ADDRESS]
1
2
3
4

Update Best Phone Number  Go to ESD2
Update Email Address  ESD8
Refused to provide new information  GO TO CHECK BOX 9
No updates needed  GO TO CHECK BOX 9

ESD 15AA1. ENTER PHONE NUMBER ________________________
20

Enter 9 for REFUSED
ESD 15AA2. ENTER BEST EMAIL ADDRESS: ________________________
CHECK BOX 9: CREATE 3-DIGIT SURVEY INITIATION CODE FROM BEST INFORMATION
(SCREENER OR UPDATED STATUS FROM CHECK BOX 2). EACH DIGIT REPRESENTS STATUS
OF A SPECIFIC TOBACCO PRODUCT USE.
Digit 1 Smoker:
Digit 2 Cigar smoker
Digit 3 Smokeless user
0
1
2
9

=
=
=
=

[0,1,2,9]
[0,1,2,9]
[0,1,2,9]

DOES NOT USE PRODUCT
USES PRODUCT EVERY DAY
USES PRODUCT SOME DAYS
DON’T KNOW/REFUSED

CHECK BOX 10:
IF ESB11b = 1 (PERSONAL DEVICE USE)  GO TO ESD16
IF ESB11b = 2 (MAIL MODE)  GO TO ESDEV2
IF ESB11b = 3 (STUDY TABLET)  GO TO ESDEV1

ESD16. FI: WHAT TYPE OF PERSONAL DEVICE IS PM PLANNING TO USE FOR
PANEL?
1
2
3
4

SMART PHONE OR CELL PHONE (e.g., iPhone, Android)
TABLET COMPUTER (e.g., iPad, iPad Mini, Galaxy, Nexus)
LAPTOP OR DESKTOP COMPUTER
OTHER DEVICE (SPECIFY:_____________________)

ESDEV1: Muchas gracias por responder mis preguntas. Ahora, me gustaría
enseñarle como tener acceso al sitio web del Panel Nacional de Estudios
sobre Consumo de Tabaco. Queremos asegurarnos que usted puede entrar
al sitio en Internet desde su casa. Luego le pediremos que responda unas
cuantas preguntas finales sobre el uso de tabaco por su cuenta para
completar el proceso de inscripción.
 GO TO ESINIT1
ESDEV2: Muchas gracias por responder mis preguntas. Para completar su proceso
de inscripción para el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco,
tengo unas preguntas finales acerca de los productos de tabaco que usa
usted actualmente.
 GO TO ESINIT2
ESINIT1: WEB BASELINE SURVEY INITIATION STEPS:

21

GIVE PM THE PANEL MEMBER INFORMATION SHEET WITH ACCESS CODE
(CASE ID). RECORD SURVEY INITIATION CODE ON CASE FOLDER LABEL.
SURVEY INITIATION CODE:
 GO TO CHECK BOX 11
ESINIT2: MAIL BASELINE SURVEY INITIATION STEPS:
GIVE PM THE PANEL MEMBER INFORMATION SHEET WITH ACCESS CODE
(CASE ID). RECORD SURVEY INITIATION CODE ON CASE FOLDER LABEL.
SURVEY INITIATION CODE:
ESEND: EXIT AND TRANSMIT IMMEDIATELY
CHECK BOX 11: OUTPUT VARIABLES TO PASS TO HATTERAS BASELINE MODULE
TCS ID
BASELINE INITIATION CODE (SURVINIT)
SURVINIT
MODE: WEB, MAIL
MODE
EXPERIMENTAL GROUP (FOR INCENTIVE LISTING AT THE END OF THE HATTERAS
INSTRUMENTS)
WAS PM SCREENING RESPONDENT?
SCREENRESP
PANEL MEMBER FIRST NAME
ENRNAME
PANEL MEMBER LAST NAME *** NAME IS NOT BROKEN INTO FIRST & LAST DATA
FIELDS
PHYSICAL ADDRESS – STREET NUMBER
STNUM
PHYSICAL ADDRESS – STREET NAME
STNAME
PHYSICAL ADDRESS – UNIT/APT
UNIT
PHYSICAL ADDRESS – CITY
CITY
PHYSICAL ADDRESS – STATE
STATE
PHYSICAL ADDRESS - ZIP/ STATE/ ZIP
ZIPCODE
MAILING ADDRESS – STREET NUMBER
MSTNUM
MAILING ADDRESS – STREET NAME
MSTNAME
MAILING ADDRESS – UNIT/APT
MUNIT
MAILING ADDRESS – CITY
MCITY
MAILING ADDRESS – STATE
MSTATE
MAILING ADDRESS - ZIP/ STATE/ ZIP
MZIPCODE
HOME PHONE NUMBER
HOMEPHONE
WORK PHONE NUMBER
WORKPHONE
CELL PHONE NUMBER
CELLPHONE
ALTERNATE CELL PHONE NUMBER
ALTCELLPHONE
OTHER PHONE
OTHERPHONE
EMAIL ADDRESS
EMAIL
ALTERNATE EMAIL ADDRESS
ALTEMAIL
Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada
participante dar esta información al completar las preguntas de la encuesta será un promedio de 10
minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la
recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a
PRAStaff@fda.hhs.gov.

22

Attachment 2-4: Baseline Survey - Spanish

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Panelist Baseline (PB) Survey - Spanish
Hatteras Web Platform
Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019
HATTERAS SURVEY BANNER SHOULD DISPLAY PANEL MEMBER’S UNIQUE CASE ID
AND NAME TO VERIFY THE CORRECT SURVEY HAS BEEN ACCESSED.]
PBINTRO: Gracias por unirse al panel de encuesta para el Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco (TCS, por sus siglas en inglés). La información
que usted proporcione será muy importante para el estudio de la Administración
de Alimentos y Medicamentos. La primera encuesta lo(a) describirá algunas
características de nuestras encuestas en Internet. Esta encuesta también
recopilará información más detallada sobre los productos de tabaco que usted usa
actualmente. Si tiene alguna pregunta sobre cómo responder a una pregunta o
necesita ayuda para avanzar en la encuesta, por favor avísele al entrevistador.
PROGRAMMER: If SURVEY INITIATION CODE is available (passed to the Hatteras instrument), then GO TO
PBINIT1A, ELSE PBINIT1B
PBINTIT1A: El código para iniciar su encuesta es:
[DISPLAY SURVEY INITIATION CODE] display in bold:
Si este código es diferente al que le dio el/la entrevistador(a), por favor avísele a
él o ella antes de continuar.
1) EL CÓDIGO ES CORRECTO, CONTINÚE (goto PBINIT2 -- going the name
verification ... skipping the next one)
2) EL CÓDIGO NO ES CORRECTO (goto PBINIT1B – and then going to the
name verification)
PBINIT1B: Para comenzar, por favor registre los 3 números del código de inicio de
la encuesta que le dio el entrevistador.
CÓDIGO DE INICIO DE LA ENCUESTA:
If no code is entered, display “Por favor, registre el código de inicio de la
encuesta que le dio el entrevistador.”
1

PBINIT2.

Por favor, verifique el nombre y apellido.

[PROVIDE TEXTBOXES FOR PANEL MEMBER TO ENTER FIRST AND LAST NAMES.]
[FIRST NAME]

[LAST NAME]

____________________________

__________________________

A. CAPACITACIÓN PARA LA ENCUESTA EN INTERNET
PROGRAMMER: SKIP TUTORIAL IF BASELINE SURVEY IS BEING FI-ADMINISTERED THROUGH HIS/HER STUDY
LOGIN. GO TO SECTION B.

PBA1. Ahora, repasemos la manera en que se avanza de una pregunta a otra
dentro de la encuesta web. Los botones de navegación en la parte inferior
de la barra de herramientas le ayudarán a moverse dentro de la encuesta.
 El botón [SIGUIENTE] en la parte inferior derecha de su pantalla le
permitirá avanzar de una pregunta a otra.
 El botón [ANTERIOR] en la parte inferior izquierda de su pantalla le
permitirá retroceder y cambiar la respuesta de la pregunta anterior.
Puede hacer clic al botón [SIGUIENTE] para avanzar a la siguiente
pregunta que necesita contestar.
 El botón [CERRAR SESIÓN] en la parte superior de su pantalla se puede
usar para salir de la encuesta y terminarla después. Cualquier
información que haya registrado será guardada.
Haga clic en el botón [SIGUIENTE] para continuar.

PBA2. Mientras sea parte del panel, se le harán diferentes tipos de preguntas de
encuesta. Tenemos una breve capacitación de 6 preguntas que le permitirá
practicar como registrar respuestas de varios tipos de preguntas. ¿Le
gustaría usar la capacitación para practicar como responder preguntas o
desea no usar la capacitación?
1
2

Usar la capacitación para contestar a las preguntas de práctica
No usar la capacitación  GO TO PBBROWSER

Haga clic en [SIGUIENTE] para continuar.
PBA3. En la encuesta, algunas preguntas le pedirán que seleccione una respuesta
de la lista de opciones de respuesta. Para seleccionar una respuesta,
simplemente haga clic en el botón de opción de respuesta. El círculo
aparecerá marcado junto a la respuesta que ha seleccionado. Una vez que
2

seleccione su respuesta, haga clic en [SGUIENTE] para avanzar a la
siguiente pregunta. Practique la selección de una respuesta en la siguiente
pregunta.
¿Le gusta el helado?
1
2

Sí
No

PBA4. También verá preguntas que se pueden contestar como “Sí” o “No” en una
tabla. Este formato le permite contestar “Sí” o “No” a una lista de preguntas
relacionadas en la misma pantalla de la encuesta. En la pregunta de ejemplo
a continuación, practique contestar “Sí” o “No” a cada una de las opciones
de respuesta. Haga clic en el botón de opción correspondiente para cada
opción de respuesta; luego haga clic en [SGUIENTE] al terminar.
En los últimos 30 días, ¿ha comprado alguno de los siguientes postres?
Conteste “Sí” o “No” para cada una.
SÍ
NO
1
2
a.
Helado
1
2
b.
Yogur helado o sorbete
1
2
c.
Otros postres congelados (e.g., tartas, pasteles)
PBA5. Algunas preguntas pueden pedirle que seleccione todas las respuestas que
correspondan de una lista. Estas preguntas tendrán esta instrucción:
“Marque todo lo que corresponda.” Puede elegir una o más opciones de
respuesta. Simplemente haga clic en el cuadro junto a cada respuesta que
desee seleccionar. Si selecciona una respuesta por equivocación, solo vuelva
a hacer clic en el botón de opción junto a la respuesta para borrar la marca.
Una vez que haya seleccionado todas sus respuestas, haga clic en
[SIGUIENTE] para continuar. Practique la selección de más de una
respuesta a esta pregunta de ejemplo.
¿Cuál de los siguientes sabores de helado le gustan? Marque todo lo que
corresponda.
1
2
3
4
5
6

Vainilla
Chocolate
Fresa
Durazno
Galleta o crema
Nada de lo anterior/No come helado

PBA6. También se le puede pedir que escriba sus respuestas en lugar de
seleccionar una de una lista. Por ejemplo, se le puede pedir que registre una
3

respuesta numérica—es decir, un número o cantidad en dólares—usando las
teclas de números o las teclas del teclado. Use las teclas de números para
contestar a la siguiente pregunta de ejemplo. Luego haga clic en
[SIGUIENTE] para continuar.
En promedio, ¿cómo cuántas horas ve televisión al día?
_________ Horas que ve televisión (RANGE 0-24)
PBA7. Ocasionalmente, se le puede pedir que escoja su respuesta de las listas
desplegables. Por ejemplo, se le puede pedir que escoja el mes y año en que
algo sucedió usando listas desplegables. Haga clic en la flecha junto a “mes”
y luego haga clic en el mes que desea seleccionar como su respuesta. Repita
estos pasos para seleccionar el año.
Practique el uso de los cuadros desplegables para registrar la fecha del día
de hoy. Luego haga clic en [SIGUIENTE] para continuar.
¿Cuál es la fecha del día de hoy? Por favor seleccione el mes, el día y el año.
Mes (1-12)

Día (1-31)

Año (1909-2020)

PBA8. Por último, algunas preguntas le pueden pedir que anote una respuesta
usando las teclas con letras del teclado. Use las teclas de letras para
contestar a la siguiente pregunta de práctica. Luego haga clic en
[SIGUIENTE] para continuar.
¿Cuál es su color favorito? Por favor ingrese su respuesta en el espacio a
continuación.
_________________________________
PBTUTOREND: Ha llegado al final de las preguntas de práctica. Por favor haga clic
en [SIGUIENTE] para continuar.
PBBROWSER: Please don’t click your browser’s back button during the
survey. Use the navigation buttons at the bottom of the survey instead.
Click [NEXT] to continue.
B. PREGUNTAS SOBRE USO DE TABACO
PBBINTRO: Ahora nos gustaría recopilar más información sobre los productos de
tabaco que usa actualmente.
Por favor haga clic en [SIGUIENTE] para continuar.

4

CHECK BOX 1: BASED ON SURVEY INITIATION CODE
 R CLASSIFIED AS “TODOS LOS DÍAS” FUMADOR, GO TO PBB1
 R CLASSIFIED AS “ALGUNOS DÍAS” FUMADOR, GO TO PBB2
 R NOT CLASSIFIED AS “FUMADOR” (EVERY DAY, SOME DAYS ), GO TO CHECK
BOX 2 (CIGARS)
CIGARRILLOS
PROGRAMMER NOTE: INSERT BANNER—“CIGARRILLOS”— AT THE TOP OF SCREENS FOR PBB1
THROUGH PBB8.

PBB1. Comencemos con los cigarrillos.
En promedio, ¿cómo cuántos cigarrillos fuma usted al día actualmente?
Por favor registre el número de cigarrillos a continuación. Puede usar la
tabla a continuación, que indica el número de cigarrillos en una cajetilla.
¼ CAJ = 5

1¼ CAJ = 25

2¼ CAJ = 45

½ CAJ = 10

1½ CAJ = 30

2½ CAJ = 50

¾ CAJ = 15

1¾ CAJ = 35

2¾ CAJ = 55

1 CAJ = 20

2 CAJ = 40

3 CAJ = 60

______ Número de cigarrillos (RANGO 1 a 99)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 1 y 99.
PROGRAMMER NOTE: ALL RESPONDENTS WHO ANSWERED PBB1 SHOULD SKIP TO PBB4. (PBB2
AND PBB3 ARE FOR NON-DAILY SMOKERS.)
ELSE, IF R LEAVES PBB1 BLANK, ASK:
Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB1
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB4

PBB2. ¿En cuántos de los últimos 30 días fumó un cigarrillo?
______ Número de días (RANGO 0 a 30)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 0 y 30.
PROGRAMMER NOTE: IF PBB2 = 0, GO TO PBB4.
IF R LEAVES PBB2 BLANK, ASK:
Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB2

5

-2

CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB3

PBB3. En promedio, en los días en que fumó cigarrillos durante los últimos 30 días,
¿cómo cuántos fumó usted al día?
Por favor, registre el número de cigarrillos a continuación. Puede usar la
tabla a continuación, que indica el número de cigarrillos en una cajetilla.
¼ CAJETILLA = 5

1¼ CAJETILLAS = 25

2¼ CAJETILLAS = 45

½ CAJETILLA = 10

1½ CAJETILLAS = 30

2½ CAJETILLAS = 50

¾ CAJETILLA = 15

1¾ CAJETILLAS = 35

2¾ CAJETILLAS = 55

1 CAJETILLA = 20

2 CAJETILLAS = 40

3 CAJETILLAS = 60

______ Número de cigarrillos (RANGO 1 a 99)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 1 y 99.
PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB3 BLANK, ASK:
Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB3
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB4

PBB4. Por lo general, ¿fuma usted cigarrillos mentolados o no mentolados?
1
2
3

Mentolados
No mentolados
No tiene un tipo general

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB4 BLANK, ASK:
Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB4
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB5

PBB5. Por lo general, ¿cuánto tiempo pasa después de que se despierta para que
fume su primer cigarrillo del día?
1
2
3
4

Dentro de los primeros 5 minutos
De 6 a 30 minutos
Entre más de 30 minutos a 1 hora
Después de más de 1 hora

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB5 BLANK, ASK:

6

Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB5
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB6

PBB6. ¿Está planeando dejar de fumar cigarrillos en los siguientes 30 días?
1
2

Sí
No

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB6 BLANK, ASK:
Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB6
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO CHECK BOX 2

CHECK BOX 2: BASED ON SURVEY INITIATION CODE:
 R CLASSIFIED AS “CIGAR SMOKER” (EVERY DAY OR SOME DAYS), GO TO
PBB7INTRO
 R NOT CLASSIFIED AS “CIGAR SMOKER”, GO TO CHECK BOX 4 (SMOKELESS)
PUROS REGULARES/PURITOS/PUROS PEQUEÑOS CON FILTRO
PBB7INTRO: [IF PBB6 NE BLANK, FILL: Las siguientes /ELSE, FILL: Estas]
preguntas son sobre puros regulares, puritos y puros pequeños con filtro. Los
“puritos” son puros de tamaño mediano que a veces se venden con boquillas de
plástico o de madera. Algunas marcas comunes son Black and Mild, Swisher
Sweets, Dutch Masters y Phillies Blunts. Los puritos normalmente se venden en
forma individual o en cajetillas de 5 o menos. Los puros pequeños con filtro se
parecen a los cigarrillos y por lo general son de color café. Así como los cigarrillos,
los puros pequeños con filtro tienen un filtro esponjoso y se venden en cajetillas
de 20. Algunas marcas comunes son Prime Time y Winchester.
PROGRAMMER NOTE: INSERT BANNER—“PUROS REGULARES/PURITOS/PUROS PEQUEÑOS CON
FILTRO”— AT THE TOP OF SCREENS SHOWING PBB7INTRO THROUGH PBB11.

PBB7. ¿Ha fumado por lo menos 50 puros regulares, puritos o puros pequeños con
filtro en toda su vida?
1
2

Sí
No

CHECK BOX 3: BASED ON SURVEY INITIATION CODE:
 R CLASSIFIED AS “TODOS LOS DÍAS” CIGAR SMOKER, GO TO PBB8
 R CLASSIFIED AS “ALGUNOS DÍAS” CIGAR SMOKER”, GO TO PBB9
7

PBB8. En promedio, ¿cómo cuántos puros regulares/puritos/puros pequeños con
filtro fuma usted al día actualmente?
____ Número de puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro (RANGO = 1 a
99)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 1 y 99.
PROGRAMMER NOTE: ALL RESPONDENTS WHO ANSWERED PBB8 SHOULD SKIP TO PBB10a. (PBB9
AND PBB10 ARE FOR NON-DAILY CIGAR SMOKERS.)
IF R LEAVES PBB8 BLANK, ASK:
Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB8
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB10a

PBB9. ¿En cuántos de los últimos 30 días fumó puros regulares, puritos o puros
pequeños con filtro?
_____ Número de días (RANGO = 0 a 30)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 0 y 30.
PROGRAMMER NOTE: IF PBB9 = 0, GO TO PBB10A.
IF R LEAVES PBB9 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB9
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB10

PBB10. En promedio, en los días que fumó puros regulares, puritos o puros
pequeños con filtro durante los últimos 30 días, ¿cómo cuántos fumó al día?
____ Número de puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro (RANGO = 1 a
99)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 1 y 99.
PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB10 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB10
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB10a

8

PBB10a. Por lo general, ¿qué tan pronto después de despertarse fuma su primer
puro regular, purito o puro pequeño con filtro?
1
2
3
4

Dentro de los primeros 5 minutos
De 6 a 30 minutos
Entre más de 30 minutos a 1 hora
Después de más de 1 hora

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB10a BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
RETURN TO QUESTION  RETURN TO PBB10a
-2
CONTINUE  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB11

PBB11. ¿Está planeando dejar de fumar puros regulares, puritos o puros pequeños
con filtro en los siguientes 30 días?
1
2

Sí
No

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB11 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB11
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO CHECK BOX 4

CHECK BOX 4: BASED ON SURVEY INITIATION CODE:
 R CLASSIFIED AS “SMOKELESS USER” (EVERY DAY OR SOME DAYS), GO TO
PB12INTRO
 R NOT CLASSIFIED AS “SMOKELESS USER”, GO TO PBB20INTRO
TABACO SIN HUMO
PBB12INTRO: [IF PBB6 OR PBB11 NE BLANK, FILL: Ahora/ELSE, FILL: Primero]
nos gustaría preguntarle sobre los productos de tabaco sin humo. Los productos
de tabaco sin humo se colocan en la boca o la nariz y pueden incluir tabaco de
mascar, tabaco en polvo (rapé o ‘snuff’), ‘dip’, tabaco picado ‘snus’ o tabaco
soluble.
Algunos ejemplos de marcas comunes de estos productos son Skoal, Copenhagen,
Grizzly, Levi Garrett y Red Man.
PROGRAMMER NOTE: INSERT BANNER—“SMOKELESS TOBACCO”— AT THE TOP OF SCREENS
SHOWING QUESTIONS PBB12INTRO THROUGH PBB19

9

PBB12. ¿Ha usado tabaco sin humo por lo menos 20 veces en toda su vida?
1
2

Sí
No

CHECK BOX 5: BASED ON SURVEY INITIATION CODE:
 R CLASSIFIED AS “TODOS LOS DÍAS” SMOKELESS USER, GO TO PBB12a. PBB13 AND
PBB14 ARE FOR NON-DAILY SMOKELESS USERS.
 R CLASSIFIED AS “ALGUNOS DÍAS” SMOKELESS USER”, GO TO PBB13

PBB12a. En promedio, ¿cómo cuántas veces usa tabaco sin humo al día
actualmente?
____ Número de veces (RANGO 0-99)  GO TO PBB15
PBB13. ¿En cuántos de los últimos 30 días usó tabaco sin humo?
_____ Número de días (RANGO 0 a 30)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 0 y 30.
PROGRAMMER NOTE: IF PBB13 = 0, GO TO PBB15.
IF R LEAVES PBB13 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB13
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB14

PBB14. En promedio, en los días que usó tabaco sin humo durante los últimos 30
días, ¿cómo cuántas veces al día lo usó?
____ Número de veces (RANGO 0-99)
PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB14 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB14
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB15

PBB15. ¿Qué marca de tabaco sin humo usa generalmente? Por favor seleccione
una.
1
2
3
4

Copenhagen
Skoal
Red Man
Grizzly
10

5
7

Kodiak
Alguna otra marca (Por favor especifique: ________________)

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB15 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB15
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB16

PBB16. Por lo general, ¿usa usted tabaco sin humo que viene en una bolsa?
1
2

Sí
No

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB16 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB16
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB16

PBB18. Por lo general, ¿qué tan pronto después de despertarse usa tabaco sin
humo?
1
2
3
4

Dentro de los primeros 5 minutos
De 6 a 30 minutos
Entre más de 30 minutos a 1 hora
Después de más de 1 hora

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB18 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB18
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB19

PBB19. ¿Está planeando dejar de usar tabaco sin humo en los siguientes 30 días?
1
2

Sí
No

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB19 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB19
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB20INTRO

11

OTROS PRODUCTOS DE TABACO
PBB20INTRO: Las siguientes preguntas son sobre cigarrillos electrónicos. También
los puede conocer como bolígrafos para vapear, bolígrafos hookah, pipas
electrónicas hookah o vapeadores electrónicos. Algunos parecen cigarrillos
y otros parecen bolígrafos o pipas pequeñas. Estos funcionan con pilas, por
lo general contienen líquido de nicotina y producen vapor en lugar de humo.
PROGRAMMER NOTE: INSERT BANNER—“OTHER TOBACCO PRODUCTS”— AT THE TOP OF SCREEN
FOR QUESTION PBB20.

PBB20I1. ¿ALGUNA VEZ ha usado un cigarrillo electrónico AUNQUE HAYA SIDO
SOLO UNA VEZ?
1
2

Sí
No  GO TO PBB20

PBB20I2. ¿Actualmente usa cigarrillos electrónicos todos los días, algunos días o
no los usa?
1
2
3

Todos los días
Algunos días
No los usa

PBB20I3. ¿En cuántos de los últimos 30 días usó cigarrillos electrónicos?
____ Número de días (RANGO 0-30)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 0 y 30.
PBB20. ¿Actualmente usa alguno de los siguientes productos de tabaco? Conteste
“Sí” o “No” para cada una.
SÍ
NO
1
2
a. Pipa
1
2
b. Pipa de agua (o Hookah)
c. Otros productos de tabaco que no se han mencionado
1
2
(ESPECIQUE SI RESPONDE SÍ)
PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES ANY ITEM IN PBB20 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB20
-2
CONTINUAR CODE BLANK ITEM AS -2 (REFUSED ) AND CONTINUE TO CHECK
BOX 6

12

CHECK BOX 6: BASED ON SURVEY INITIATION CODE:
- IF PARTICIPANT IS CLASSIFIED AS ONLY ONE OF THE FOLLOWING--SMOKER OR CIGAR
SMOKER OR SMOKELESS USER  CONTINUE TO PBB21
- IF PARTICIPANT IS CLASSIFIED AS A DUAL OR POLY TOBACCO USER (CLASSIFIED AS AT
LEAST 2 OF THE 3 TYPES OF TOBACCO USERS)  GO TO PBB22.

PBB21. ¿Se considera usted [CHOOSE THE TOBACCO PRODUCT PARTICIPANT IS
CLASSIFIED AS USING: fumador(a)/fumador(a) de puros regulares, puritos o
puros pequeños con filtro/consumidor(a) de tabaco sin humo]?
1
2

Sí
No  GO TO PBC1

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB21 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB21
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBC1

PBB22. Usted dijo que [CHOOSE WHICH OF THE FOLLOWING 3 PRODUCTS PARTICIPANT
IS CLASSIFIED AS USING: fumaba cigarrillos/”y” fumaba puros regulares,
puritos o puros pequeños con filtro /”y” usaba productos de tabaco sin
humo]. ¿Se considera usted principalmente [CHOOSE THE TOBACCO PRODUCT
PARTICIPANT IS CLASSIFIED AS USING: fumador(a) de cigarrillos/fumador(a)
de puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro /consumidor(a) de
tabaco sin humo]? Por favor seleccione una respuesta.
[PROGRAMMER: DISPLAY ONLY OPTIONS THAT APPLY TO R, PLUS “NONE OF
THESE”]
1
2
3
4

Fumador(a) de cigarrillos
Fumador(a) de puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro
Consumidor(a) de tabaco sin humo
Ninguno de estos

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB22 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB22
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBC1

13

C. PREGUNTAS SOBRE METODOLOGÍA DE COMPUTACIÓN
PBC1. Las últimas preguntas son sobre su uso de computadoras. En los últimos 30
días, ¿ha usado alguno de los siguientes dispositivos informáticos? Por
favor, incluya dispositivos que pudiera haber usado en el hogar, trabajo,
escuela o biblioteca. Conteste “Sí” o “No” para cada una.
a.
b.
c.
d.

Teléfono inteligente o teléfono celular (Por ejemplo:
iPhone o Android)
Tableta (Ejemplos: iPad, iPad Mini, Galaxy, Nexus)
Lector electrónico (Ejemplos: Kindle o Nook)
Computadora portátil o de escritorio

SÍ

NO

1

2

1

2

1

2

1

2

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES ANY ITEM IN PBC1 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBC1
-2
CONTINUAR CODE BLANK ITEM AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO CHECK
BOX 7

CHECK BOX 7: IF “NO” TO ALL IN PBC1 (items a-d)  GO TO PBC6. ELSE, CONTINUE.

PBC2. En los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia usó un dispositivo
computarizado, tal como una computadora, tableta electrónica, lector
electrónico o teléfono inteligente? ¿Diría usted que…
1
2
3
4
5

Todos los días
Pocas veces a la semana
Una vez a la semana  GO TO PBC4
Una vez al mes  GO TO PBC4
Nunca  GO TO PBC4

PBC3. En un día típico, ¿cuántas horas usa un dispositivo computarizado, tal como
una computadora, tableta electrónica, lector electrónico teléfono
inteligente? ¿Diría usted que…
1
2
3
4

Menos de 1 hora al día
De 1 a 5 horas al día
De 5 a 8 horas al día
Más de 8 horas al día

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBC3 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBC3
-2
CONTINUAR CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBC4

14

PBC4. Las siguientes preguntas son sobre el uso de aplicaciones (“Apps”). Una
aplicación es un pequeño programa especializado para dispositivos móviles.
Las aplicaciones se pueden usar para jugar juegos o tocar música, ir a los
sitios de redes sociales como Twitter o Facebook, o para obtener
indicaciones para llegar a un lugar.
En los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia ha usado aplicaciones? ¿Diría
usted que…?
1
2
3
4
5

Todos los días
Pocas veces a la semana
Una vez a la semana
Una vez al mes
Nunca

PBC6. ¿Qué tan cómodo(a) se siente cuando usa una computadora? ¿Diría usted
que…?
1
2
3
4

Muy cómodo(a)
Cómodo(a)
Incómodo(a)
Muy incómodo(a)

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBC6 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBC6
-2
CONTINUAR CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PB_END

PBEND: Para confirmar que tenemos una dirección de correo electrónico activa de
usted en nuestros archivos, por favor registre su mejor dirección de correo
electrónico en el espacio en blanco a continuación. Una vez que registre su
dirección y complete esta encuesta, usted recibirá una confirmación mediante un
mensaje de correo electrónico de tcs@rti.org para verificar su dirección de correo
electrónico y proporcionarle el enlace al sitio web del panel para encuestas
futuras. Le recomendamos que guarde este mensaje para referencia futura.
[Collect 1 email address – with checks for acceptable email address]
1

No email address

15

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBEND BLANK, ASK:
¿Podría registrar su respuesta por favor? Seleccione “regresar a la pregunta” para
registrar una respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
-2

REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBEND
CONTINUAR CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PB_END2

PBEND2. Gracias por completar esta primera encuesta. Nuevamente, esperamos
contar con su participación en el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de
Tabaco.
Como recordatorio, pueda ser que RTI International le envíe uno o más mensajes
en aproximadamente una semana, para agradecerle su participación en el panel.
Este mensaje podría ser un breve correo electrónico, mensaje de texto o llamada
telefónica automatizada. Este mensaje también servirá para confirmar que toda la
información que se recopiló durante su inscripción se registró correctamente. Si
tiene alguna pregunta, por favor, visite el sitio web del panel TCS
(https://tcs.rti.org), llame a nuestra línea telefónica de ayuda del proyecto (1800-613-0326) o envíe un mensaje de correo electrónico a tcs@rti.org.

Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada
participante dar esta información será un promedio de 10 minutos. Si tiene comentarios sobre la
precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la recolección de datos, inclusive sugerencias
para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a PRAStaff@fda.hhs.gov.

16

Attachment 2-5. Interviewer Observation Survey - Spanish

NATIONAL PANEL OF TOBACCO CONSUMER STUDIES
INTERVIEWER OBSERVATION (IO) SURVEY - Spanish
RTI_Mobile Platform
Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019
MODULE 1: POST-ENROLLMENT ITEMS
INTERVIEWER: COMPLETE FOR EACH PM AFTER HIS/HER ENROLLMENT AND
BASELINE SURVEYS COMPLETED. ANSWER QUESTIONS AFTER LEAVING PM’S HOME.
IOA.

DID PM CONSENT TO PARTICIPATE VIA WEB OR MAIL?
1
2

IOB.

WEB  GO TO IOC
MAIL

WHAT IS THE MAIN REASON MAIL MODE WAS OFFERED TO THE PM?
1
2

3
4

REFUSED WEB MODE, REQUESTED MAIL MODE
INSTRUMENT SUGGESTED MAIL MODE (E.G., NO PERSONAL DEVICE/INTERNET,
STUDY-PROVIDED TABLET NOT OFFERED
STUDY-PROVIDED TABLET REFUSED
OTHER REASON
ALL  GO TO IO4

IOC.

IS PM USING A PERSONAL DEVICE OR A STUDY-PROVIDED TABLET FOR THE
PANEL?
1
2

IOD.

DID YOU CONFIRM WITH THE PM THAT THEY RECEIVED THE AUTOMATED
EMAIL FROM THE BASELINE SURVEY?
1
2
3
4

IOE.

PERSONAL DEVICE (INCLUDES HH DEVICE)
STUDY-PROVIDED TABLET

YES
NO  GO TO CHECK BOX 1
NOT SURE/UNABLE TO VERIFY RECEIPT OF MESSAGE  GO TO CHECK BOX 1
NOT APPLICABLE -- DID PAPI BASELINE  GO TO CHECK BOX 1

WAS THE PM ABLE TO ACCESS THE PANEL WEBSITE VIA THE LINK IN THE
EMAIL?

1
2
3
4

YES
NO (500 chars)
NOT SURE/UNABLE TO VERIFY USE OF EMAIL LINK
NOT APPLICABLE -- DID PAPI BASELINE

CHECK BOX 1: IF IOC = 2 (STUDY-PROVIDED TABLET), ASK IOF; ELSE GO TO IOG.
IOF.

WHAT PROBLEMS, IF ANY, DID YOU HAVE SETTING UP THE STUDY-PROVIDED
TABLET FOR THE PM? (DO NOT INCLUDE TCS WEBSITE OR BASELINE SURVEY
ACCESS ISSUES.) SELECT ALL THAT APPLY.
1
2
3
4

5
6

IOG.

DID PM HAVE PROBLEMS ACCESSING THE SURVEY WEBSITE OR BASELINE
SURVEY?
1
2

IOH.

2

3
4
5
6

POOR/NO INTERNET CONNECTION/COULD NOT CONNECT TO WEBSITE
INCOMPATIBLE BROWSER (E.G., OLD VERSION OF INTERNET EXPLORER,
CHROME, FIREFOX)
PROBLEMS WITH USERNAME OR PASSWORD
PROBLEMS CREATING NEW PASSWORD
PROBLEMS ANSWERING SECURITY QUESTIONS AND/OR ENTERING EMAIL
OTHER

WHAT STEPS DID YOU TAKE TO HELP ADDRESS THESE ACCESS ISSUES?
SELECT ALL THAT APPLY.
1
2
3
4
5
6
7
8

IO1.

YES
NO  GO TO IO1

WHAT KIND OF PROBLEMS DID THE PM HAVE ACCESSING THE SURVEY
WEBSITE OR BASELINE SURVEY? SELECT ALL THAT APPLY.
1

IOI.

PROBLEMS ACCESSING THE INTERNET
UNRESOLVABLE TABLET MALFUNCTION – NEEDED REPLACEMENT
DIFFICULTY SETTING UP GMAIL ACCOUNT FOR PM
NON-PANEL RELATED TECHNICAL ISSUES (I.E. SCREEN RESOLUTION ISSUES,
BATTERY ISSUES, PROBLEMS WITH GENERAL TABLET FUNCTIONALITY)
OTHER (SPECIFY): _________________________________ (500 chars)
NO PROBLEMS

CALLED FS/RS FOR ASSISTANCE
CALLED RTI TECH SUPPORT FOR ASSISTANCE
REFERRED TO PROJECT JOB AID/MANUAL
PM UPDATED/INSTALLED NEW BROWSER
PM CONSULTED THEIR INTERNET SERVICE PROVIDER FOR ASSISTANCE
OTHER TECHNICAL/SUPPORT STEPS
DID PAPI BASELINE
USED FI TABLET

WHAT LEVEL OF ASSISTANCE DID YOU PROVIDE THE PM DURING HIS/HER
BASELINE SURVEY?

PM COMPLETED SURVEY WITH NO ASSISTANCE FROM ME  GO TO IO3
PM COMPLETED SURVEY, BUT NEEDED ASSISTANCE ON A FEW SCREENS
 GO TO IO2
PM COMPLETED SURVEY, BUT NEEDED ASSISTANCE ON MANY SCREENS
 GO TO IO2
I ADMINISTERED THE SURVEY TO PM USING FI TABLET OR DID PAPI  GO TO

1
2

3

4

IO1A
5

I WAS UNABLE TO OBSERVE PM’S WEB SURVEY COMPLETION  GO TO IO3

IO1a.

DID YOU ADMINISTER THE BASELINE INTERVIEW ON YOUR PROJECT
LAPTOP OR ON A PAPER VERSION OF THE QUESTIONNAIRE?
1
2

IO1b.

ON MY PROJECT TABLET  GO TO IO1C
ON A PAPER VERSION OF THE QUESTIONNAIRE
WHY DID YOU ADMINISTER THE BASELINE INTERVIEWER ON A PAPER
VERSION OF THE QUESTIONNAIRE?

1

2

3

101c.

THE INTERNET IN THE HOME WAS TEMPORARILY NOT WORKING, I COULD NOT
ACCESS THE INTERNET ON MY TABLET
THERE WAS NO INTERNET IN THE HOME, AND I COULD NOT ACCESS THE
INTERNET
OTHER (SPECIFY): _________________________________ (500 chars)
WHY DID YOU ADMINISTER THE BASELINE SURVEY TO THE PM?

1
2

3

4

5

PM VISION/PHYSICAL ISSUES, UNABLE TO SEE WEB SCREENS
TEMPORARY INTERNET OUTAGE OR TECHNICAL PROBLEM – PM UNABLE TO USE
PERSONAL DEVICE
PM DID NOT HAVE ACCESS TO PERSONAL DEVICE (I.E., BEING REPAIRED OR
USED BY OTHER HH MEMBER)
PM’S DEVICE WAS IN REMOTE AREA OF HOME, FI COULD NOT ACCOMPANY PM
OR STAY UNATTENDED IN HOME
OTHER (SPECIFY:___________________________) (500 chars)

 GO TO IO3
IO2.

WHAT TYPE OF ASSISTANCE DID YOU PROVIDE THE PM DURING THE
BASELINE SURVEY? (SELECT ALL THAT APPLY.)
1
2
3
4
5
6
7

IO3.

HELPED PM ENTER ONE OR MORE ANSWERS
HELPED PM MOVE TO NEXT SCREEN/QUESTION
HELPED PM BACK UP TO PREVIOUS SCREEN/QUESTION
HELPED PM RESUME SURVEY AFTER BREAKOFF/TIME-OUT
HELPED PM WITH TECH ISSUES (E.G., SCREEN BRIGHTNESS, CONTRAST, FONT)
ANSWERED QUESTIONS ABOUT A PARTICULAR SURVEY ITEM
OTHER

OVERALL, WHAT IS YOUR OPINION OF THE PM’S COMFORT LEVEL WITH
COMPUTERS/THE INTERNET?

1
2
3
4
5
6

VERY COMFORTABLE
COMFORTABLE
SOMEWHAT COMFORTABLE
SOMEWHAT UNCOMFORTABLE
UNCOMFORTABLE
VERY UNCOMFORTABLE

IO3A. DO YOU THINK THE PM WILL NEED TECHNICAL OR OTHER SUPPORT TO
SUCCESSFULLY COMPLETE FUTURE TCS SURVEYS?
1
2
3

YES
NO
NOT SURE

 GO TO IO4
 GO TO IO4

IO3B. WHAT TYPE OF SUPPORT MIGHT THE PM NEED? SELECT ALL THAT APPLY.
1
2
3

4

5

6

IO4.

HOW EASY OR DIFFICULT WAS IT TO RECRUIT THE PM TO PARTICIPATE IN
THE PANEL?
1
2
3
4
5

IO5.

EXTREMELY EASY  GO TO IO6
MODERATELY EASY  GO TO IO6
NEITHER EASY NOR DIFFICULT  GO TO IO6
MODERATELY DIFFICULT
EXTREMELY DIFFICULT

WHAT WAS THE MAIN REASON FOR THE PM’S RESISTANCE?
1
2
3
4
5
6
7
8

IO6.

INSTRUCTION ON ACCESSING PANEL WEBSITE
PASSWORD ISSUES/ASSISTANCE IN LOGGING INTO PANEL SURVEYS
GENERAL PANEL-RELATED TECH SUPPORT (I.E., TIMING OUT, NAVIGATING
WITHIN SURVEYS, PANEL EMAIL RECEIPT ISSUES)
GENERAL NON-PANEL RELATED TECH SUPPORT (I.E., PROBLEMS WITH
PERSONAL DEVICE OR STUDY-PROVIDED TABLET, WEB BROWSERS)
NON-TECHNICAL SUPPORT (GENERAL QUESTIONS ABOUT PANEL, SURVEYS,
INCENTIVES)
OTHER (SPECIFY:__________________) (500 chars)

LACK OF INTEREST
LACK OF TIME
FEAR OF A SCAM
PRIVACY / CONFIDENTIALITY CONCERNS
CONCERN ABOUT PANEL BURDEN/COMMITMENT
DISLIKE OF THE SURVEY SPONSOR
DISLIKE OF THE SURVEY TOPICS/PANEL FOCUS
OTHER (SPECIFY:_________________________) (500 chars)

WHY DO YOU THINK THE PM AGREED TO PARTICIPATE IN THE PANEL? SELECT
ALL THAT APPLY.

1
2
3
4

5

IO7.

OTHER (SPECIFY:__________________) (500 chars)
HOW LIKELY IS IT THAT THE PM WILL STAY IN THE PANEL?
1
2
3
4
5
6

IO8.

GENERAL INTEREST/BELIEF IN IMPORTANCE OF PANEL TOPICS
MONETARY INCENTIVE
TO GAIN USE OF STUDY-PROVIDED TABLET
UNSURE/UNKNOWN REASON

VERY LIKELY  EXIT SURVEY
LIKELY  EXIT SURVEY
SOMEWHAT LIKELY  EXIT SURVEY
SOMEWHAT UNLIKELY
UNLIKELY
VERY UNLIKELY

WHAT IS THE MAIN REASON YOU FEEL THIS WAY? SELECT ONLY ONE
RESPONSE.
1
2
3
4
5
6
7

PM HESITANT ABOUT PARTICIPATING FOR FULL PANEL PERIOD
PM NOT MOTIVATED BY INCENTIVE/INCENTIVE NOT SUFFICIENT
PM DISINTERESTED IN PANEL OBJECTIVE/STUDY TOPICS
GENERAL PANEL BURDEN (NUMBER OF SURVEYS)
WEB MODE MAY BE BURDENSOME FOR PM
MAIL MODE MAY BE BURDENSOME FOR PM
OTHER (SPECIFY:__________________) (500 chars)

INTERVIEWER: THIS IS THE END OF MODULE 1. EXIT SURVEY. MODULE 2 IS TO BE
COMPLETED WITH TABLET-LOANED PMs 1 WEEK AFTER ENROLLMENT.
CHECKBOX 1: IF PANEL MEMBER ENROLLED FOR WEB OR MAIL MODE (IOA = 2 OR
IOC = 1), EXIT SURVEY AND ASSIGN FINAL CODE 2690. ELSE, IF TABLET PANELIST
(IOC = 2), EXIT SURVEY AND ASSIGN PENDING CODE 1692 FOR MODULE 1
COMPLETION.
MODULE 2: FOLLOW-UP CONTACT WITH TABLET-LOANED PANELIST
INTRO: (ONCE PM ON THE PHONE, SAY): (Buenos días/Buenas tardes/Buenas
noches), mi nombre es [NAME]. Estoy llamando para darle las gracias por inscribirse
en el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco (TCS, por sus siglas en
inglés). También deseo responder cualquier pregunta que pudiera tener sobre la
tableta computarizada que se le prestó o sobre el panel de encuesta en sí.
IOFU1. Durante la semana pasada, es decir, desde que recibió la tableta, ¿la ha
usado? (PROBE TO SEE IF PM TURNED IT ON, TRIED TO ACCESS INTERNET,
ETC.)

1
2

YES
NO  GO TO IOFU3

IOFU2. ¿La ha usado para entrar al sitio web del panel o para revisar mensajes de
correo electrónico del panel?
1
2

YES
NO

IOFU3. ¿Tiene usted alguna pregunta sobre la tableta computarizada o sobre el panel
de encuesta?
1
2

YES
NO  GO TO EXIT SCRIPT

IOFU4. ¿Qué preguntas tiene usted? (RESPOND TO QUESTIONS; DOCUMENT THEM
BELOW.)
1
2
3

4

5

7

PM ASKED FOR INSTRUCTION ON ACCESSING PANEL WEBSITE
PM HAD PASSWORD ISSUES/NEEDED ASSISTANCE LOGGING INTO WEBSITE
PM NEEDED GENERAL PANEL-RELATED TECH SUPPORT (I.E., TIMING OUT,
NAVIGATING, PANEL EMAIL RECEIPT ISSUES)
PM NEEDED GENERAL TABLET TECH SUPPORT (I.E., TURNING ON/CHARGING
TABLET, SETTING VOLUME/BRIGHTNESS, GETTING TO WEB BROWSERS)
PM NEEDED NON-TECHNICAL SUPPORT (GENERAL QUESTIONS ABOUT PANEL,
SURVEYS, INCENTIVES)
OTHER (SPECIFY:__________________) (500 chars)

EXIT SCRIPT: Muchas gracias por responder mis preguntas. Le recuerdo, que se
puede comunicar al servicio de asistencia técnica si necesita ayuda con la tableta o si
tiene preguntas (adicionales) sobre el panel. Puede comunicarse al servicio de
asistencia técnica:
Teléfono: 1-800-XXX-XXXX
Correo electrónico: tcs@rti.org
Espero que tenga (un buen día/una buena tarde/una buena noche).
IOFU5. INTERVIEWER: DOES PM NEED A FOLLOW-UP CONTACT FROM RTI TECH
SUPPORT TO ASSIST WITH TABLET ISSUES?
1
2

YES (EXPLAIN WHY:___________________________________)(500 chars)
NO

EXIT SURVEY. ASSIGN FINAL CODE 2695.
Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le
tomará a cada participante dar esta información al completar las preguntas de la
encuesta será un promedio de 10 minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del
cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la recolección de datos, inclusive
sugerencias para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a
PRAStaff@fda.hhs.gov.

Attachment 2-7: Contact Information Update - Spanish

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Contact Information (CI) Update - Spanish
Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019

CI1.

Es importante que mantengamos al día su información de contacto mientras
forme parte del panel de encuesta. Por favor revise la siguiente información
y haga las correcciones o los cambios necesarios.
Toda la información es correcta, no se necesitan cambios
[DISPLAY PRELOADED INFORMATION]:
PRIMER NOMBRE:
APELLIDO:
NÚMERO Y NOMBRE DE LA CALLE:
APTO/UNIDAD:

SUFIJO:

CIUDAD:
ESTADO:
CÓDIGO POSTAL:

NÚMERO DE TELÉFONO DE LA CASA:
NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO:
NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR:  ¿NOS PERMITE ENVIARLE MENSAJES
DE TEXTO A ESTE NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR?
NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR ALTERNATIVO:  ¿NOS PERMITE
ENVIARLE MENSAJES DE TEXTO A ESTE NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR?
CORREO ELECTRÓNICO:
CORREO ELECTRÓNICO ALTERNATIVO:
Actualización de la información de contacto
de otra(s) persona(s)
CI2.

Cuando comenzó a participar en el panel, usted nos dio el nombre e
información de contacto de una o más personas que no viven en su casa
pero que sabrían cómo comunicarse con usted si se cambia de dirección.
Estas personas se mencionan a continuación. Por favor, confirme o actualice
la información de contacto de estas personas. También puede dar la
información de contacto de una persona diferente si fuera necesario.
Toda la información es correcta, no se necesitan cambios

1

[DISPLAY CONTACT PERSON 1 INFO]:
PRIMER NOMBRE:
APELLIDO:
NÚMERO Y NOMBRE DE LA CALLE:
APTO/UNIDAD:

CIUDAD:
ESTADO:
CÓDIGO POSTAL:
NÚMERO DE TELÉFONO DE LA CASA:
NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR:

[DISPLAY CONTACT PERSON 2 INFO]:
PRIMER NOMBRE:
APELLIDO:
NÚMERO Y NOMBRE DE LA CALLE:
APTO/UNIDAD:

CIUDAD:
ESTADO:
CÓDIGO POSTAL:
NÚMERO DE TELÉFONO DE LA CASA:
NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR:

Gracias por actualizar su información de contacto para el Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco.
Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada
participante dar esta información al completar las preguntas de la encuesta será un promedio de 5
minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la
recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a
PRAStaff@fda.hhs.gov.

2

TCS ID
Attachment 2-13: Contact Information
Update: Mail – Spanish
Número de OMB:
Fecha de vigencia:

0910-0815
06/30/2019

Comience aquí
1.

Por favor revise la siguiente información y haga las correcciones o los cambios necesarios.
[DISPLAY INFORMATION LABEL HERE]:

¿Está correcta toda la información arriba mencionada o necesita hacer cambios o agregar algo?
1
2

Toda la información es correcta, no se necesitan cambios
Necesito hacer cambios o agregar información:
Primer Nombre

Apellido

Número y calle

Ciudad/Estado/Código postal

Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo
Teléfono celular  ¿Nos Permite Enviarle Mensajes De Texto a Este Número de Teléfono Celular?
Teléfono celular alternativo  ¿Nos Permite Enviarle Mensajes De Texto a Este Número de Teléfono Celular?

Correo electrónico principal

Correo electrónico alternativo

FORM ID

TCS ID

2.

Actualización de la información de persona de contacto: Usted nos dio el
nombre e información de contacto de las personas que se mencionan a continuación que no viven en su casa pero
que sabrían cómo comunicarse con usted si se cambia de dirección. Por favor, confirme o actualice la información
de contacto de estas personas. También puede dar la información de contacto de una persona diferente si fuera
necesario.
[DISPLAY CONTACT PERSON 1 LABEL]:

[DISPLAY CONTACT PERSON 2 LABEL]:
¿Está correcta toda la información arriba mencionada o necesita hacer cambios o agregar algo?
1

Toda la información es correcta, no se necesitan cambios

2

Necesito hacer cambios o agregar información:

PERSONA 1:

Nombre
Número y calle
Ciudad/Estado/Código postal
Número de teléfono
PERSONA 2:

Nombre
Número y calle
Ciudad/Estado/Código postal
Número de teléfono
¡Gracias por completar el formulario!
Por favor envíelo por correo a: RTI International – [project number]
3040 E Cornwallis Rd.,
Research Triangle Park, NC 27709
Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta
información al completar las preguntas de la encuesta será un promedio de 5 minutos. Si tiene comentarios sobre la
precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el
tiempo estimado, por favor escriba a

PRAStaff@fda.hhs.gov.

2

FORM ID

Attachment 2-16: Tracing/Nonresponse Questionnaire – Spanish

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Tracing / Nonresponse Follow-up Questionnaire in Spanish
Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019

PROGRAMMER: INCLUDE THE FOLLOWING PRE-LOADS: (1) PANEL MEMBER NAME,
(2) SAMPLED ADDRESS, OR LAST UPDATED ADDRESS (MOST RECENT), (3) ALL
KNOWN TELEPHONE NUMBERS, (4) CONTACT #1 INFORMATION, (5) CONTACT #2
INFORMATION, AND (6) MODE OF PARTICIPATION. IF ANY FIELDS WERE REF/DK
(ITEMS 1-5) LEAVE BLANK.

CONTACT1: ARE YOU SPEAKING TO [NAME] OR KNOWLEDGEABLE
INFORMANT?
1
2
3

YES, SPEAKING TO [NAME]  GO TO CONTACT2
NO, BUT SPEAKING TO KNOWLEDGABLE INFORMANT  GO TO CONTACT3
NO  EXIT; ASSIGN PENDING CODE 1180 UNABLE TO LOCATE

CONTACT 2: Estamos tratando de comunicarnos con usted sobre su
continua participación en el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo
de Tabaco (TCS, por sus siglas en inglés). Intentamos comunicarnos
con usted anteriormente pero no lo(a) hemos podido localizar. Estoy
aquí para asegurarme que tenemos la información de contacto
correcta de usted y para responder cualquier pregunta que pueda
tener sobre continuar participando en el panel.
 GO TO CONTACT4
CONTACT3: Estamos tratando de localizar a [NAME] sobre un importante
estudio. Intentamos comunicarnos con él/ella anteriormente pero no
lo(a) hemos podido localizar. ¿Me podría decir dónde lo(a) puedo
localizar?
YES  GO TO CONTACT4
NO  GO TO CONTACT16 AND EXIT/BREAKOFF

1
2

CONTACT4: ¿Está [usted/NAME] actualmente viviendo en [LAST KNOWN
ADDRESS]?
1
2

YES, CURRENT ADDRESS IS ACCURATE  GO TO CONTACT7
NO, CURRENT ADDRESS IS INACCURATE  GO TO CONTACT5

DON’T KNOW  GO TO CONTACT7

3

CONTACT5: Por favor, ¿me podría dar [su nueva dirección/la nueva
dirección de /NAME]?
YES  GO TO NEWADD1
NO  GO TO CONTACT7

1
2

NEWADD1: ENTER ANY NEW ADDRESS INFORMATION. (IF YOU DID NOT
OBTAIN A FULL ADDRESS ENTER WHAT YOU WERE ABLE TO OBTAIN.)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

STREET NUMBER
STREET NAME
APT NUMBER
CITY
STATE
ZIP

NEWADD2: ¿Es esta también la dirección de correo postal de
[usted/NAME]?
1
2

YES  GO TO CONTACT7
NO  GO TO CONTACT6

CONTACT6: ¿Cuál es su dirección de correo completa/[la dirección de
correo completa de [NAME]?
YES  GO TO CONTACT6A
REFUSED  GO TO CONTACT7

1
2

a.
b.
c.
d.
e.
f.

(CONTACT6A) STREET NUMBER/PO BOX NUMBER
(CONTACT6B) STREET NAME
(CONTACT6C) APT NUMBER
(CONTACT6D) CITY
(CONTACT6E) STATE
(CONTACT6F) ZIP

CONTACT7. ¿Cuál es el mejor número de teléfono para comunicarnos con a
usted/[NAME]?
FI: ENTER 9 for REFUSED.
IF CONTACT7 = 9 (REFUSED);
IF CONTACT1 = 1, GO TO CONTACT7A;
ELSE (CONTACT1 = 2,) GO TO CONTACT10. (will not be getting a phone number)

ELSE (CONTACT7 NE 9), GO TO CONTACT7B
CONTACT7A. El darnos su número de teléfono es importante. Esto asegura que
podamos localizarlo(a) en el futuro para darle a saber acerca de las próximas
encuestas. Su información de número de teléfono se guardará en forma segura y
se usará solamente para propósitos relacionados con el Panel Nacional de Estudios
sobre Consumo de Tabaco. Esta información no se compartirá con nadie que no
sea parte del personal del estudio.
BEST#:
FI: ENTER 9 for REFUSED. IF ‘9’ Go To CONTACT7B
CONTACT7B. ¿Es este su número de teléfono de la casa, trabajo o celular?
1
2
3
3

HOME NUMBER
WORK NUMBER
CELL NUMBER
OTHER NUMBER (E.G., FAMILY, NEIGHBOR)

IF (CONTACT7 or CONTACT7A) ne blank and ne ‘9’ and CONTACT7B = 3 and
contact1 = 1 ( we should ask only of PM ), ASK CONTACT7AA.

CONTACT7AA. ¿Podemos enviarle mensajes de texto a su número de teléfono
celular?

1
2

YES
NO

CONTACT7C. Por favor, proporcione otros números de teléfono donde podamos
comunicaros con a usted/[NAME] (PROBE FOR HOME, WORK, AND CELL
NUMBERS).
a.
b.
c.
d.

HOME#:
WORK#:
CELL#:
ALTERNATE CELL #:

FOR CONTACT7C, PROGRAM EACH PHONE ELEMENT AS SINGLE QUESTION:
CONTACT7CA = Home #, CONTACT7CB = Work #, CONTACT7CC =cell,
CONTACT7CD=other. For each phone number, add text ‘FI: ENTER ‘9’ FOR
DK/REF’.
CHECK BOX 1: IF ((CONTACT7CC NE BLANK and NE -9) AND CONTACT 1 eq 1 ), ASK
CONTACT7D. ELSE, GO TO CHECK BOX 2.

CONTACT7D. ¿Podemos enviarle mensajes de texto a su número de teléfono
celular?

1
2

YES
NO

CHECK BOX 2: IF ((CONTACT7CD NE BLANK and NE -9) AND CONTACT1 eq 1), ASK
CONTACT7E ELSE, GO TO CONTACT8.

CONTACT7E. Usted nos dio un segundo número de teléfono celular. ¿Nos permite
enviarle mensajes de texto a este número de teléfono celular?
1
2

YES
NO

CONTACT8. ¿Tiene usted/[NAME] una dirección de correo electrónico? IF
YES: ¿Cuál es? (COLLECT UP TO 2 EMAIL ADDRESSES.)
1
2
3
4

YES,  GO TO CONTACT8A
NO,  GO TO CONTACT9
DON’T KNOW  GO TO CONTACT9
REFUSED GO TO CONTACT9

CONTACT8A ENTER EMAIL ADDRESS.
CONTACT8B. ¿Tiene usted/[NAME] otra dirección de correo electrónico?
1
2
3
4

YES,  GO TO CONTACT8C
NO,  GO TO CONTACT9
DON’T KNOW  GO TO CONTACT9
REFUSED GO TO CONTACT9

CONTACT8C. ENTER NEXT EMAIL ADDRESS
EMAIL ADDRESS. _______________________________
CONTACT9. ¿Me podría dar el nombre y la información de contacto de hasta
dos personas que sepan cómo localizarlo(a) a usted/[NAME] en caso
de que no podamos comunicarnos con [usted/él/ella]? (RECORD ALL
INFORMATION POSSIBLE)
1
2

YES  GO TO CONTACT9A
REFUSED  GO TO CONTACT10

CONTACT9A. FIRST CONTACT PERSON (COLLECT ALL INFO): [Note for
phone numbers add text ‘FI: ENTER ‘9’ FOR DK/REF’.]
a.
b.

NAME: _________________________________
RELATIONSHIP TO R: _____________________

c.
d.
e.
f.
g.
h.

STREET ADDRESS: _______________________
CITY: ___________
STATE: ______
ZIP: ______
HOME #: ___________________________
CELL#: _________________________________

CONTACT9B. SECOND CONTACT PERSON (COLLECT ALL INFO): [Note for
phone numbers add text ‘FI: ENTER ‘9’ FOR DK/REF’.]
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

NAME: _________________________________
RELATIONSHIP TO R: _____________________
STREET ADDRESS: _______________________
CITY: ___________
STATE: ______
ZIP: ______
HOME #: ___________________________
CELL#: _________________________________

CONTACT10: Gracias, esas son todas las preguntas que tengo por ahora.
PROGRAMMER: IF SPEAKING TO KNOWLEDGEABLE INFORMANT [CONTACT1 = 2],
PENDING CODE AS 1150 – TRACING COMPLETED WITH KNOWLEDABLE
INFORMANT. ELSE, CONTINUE.

INTERVIEWER: ANSWER THE FOLLOWING QUESTIONS ABOUT YOUR
INTERACTION WITH THE PANEL MEMBER:
CONTACT11: DID HE/SHE HAVE ANY QUESTIONS ABOUT THEIR
CONTINUED PARTICIPATION IN THE PANEL?
1
2

YES  GO TO CONTACT12
NO  GO TO CONTACT 13

CONTACT12: IF YES, WHAT WERE THE QUESTIONS ABOUT (CODE ALL THAT
APPLY)?
1
2
1
2
1
2

PURPOSE OF PANEL
PANEL PARTICIPATION REQUIREMENTS
INCENTIVES
MODE (IE: WANTS TO CHANGE FROM WEB TO MAIL MODE)
PROJECT-PROVIDED TABLET
OTHER, SPECIFY: __________________________(500 chars)

CONTACT13: DID HE/SHE EXPRESS RELUCTANCE ABOUT CONTINUED
PARTICIPATION?
1
2

YES  GO TO CONTACT14
NO  GO TO CONTACT15

CONTACT14: WHAT WAS THE REASON FOR RELUCTANCE?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NOT INTERESTED/TOO BUSY/TIME COMMITMENT
TOO PERSONAL
COMPENSATION TOO LOW
ANTI-GOVERNMENT
REFUSAL BREAKOFF
STIGMA OF TOBACCO USE
TECHNOLOGICAL - SELF REPORTED NOT COMPUTER SAVVY
TECHNOLOGICAL - NO INTERNET
REFUSAL BY OTHER
REFUSAL BY HH - OTHER (SPECIFY): _________________ (500 CHARS)

CONTACT15: IN YOUR OPINION, WHAT IS THE LIKELIHOOD OF HIM/HER
REMAINING IN THE PANEL?
1
2
3
4
5
6

VERY LIKELY
LIKELY
SOMEWHAT LIKELY
SOMEWHAT UNLIKELY
UNLIKELY
VERY UNLIKELY

EXIT SURVEY: FINAL CODE TRACING INSTRUMENT AS 2190 – CONTACT
INFORMATION CONFIRMED WITH SUBJECT.

CONTACT16: Gracias. Espero que tenga (un buen día/una buena tarde/una
buena noche). [EXIT SURVEY. SYSTEM ASSIGN Pending 1223:
Knowledgeable Informant contacted.]
Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada
participante dar esta información al completar las preguntas de la encuesta será un promedio de 10
minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la
recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a
PRAStaff@fda.hhs.gov.

Attachment 2-17. Verification Interview Scripts in Spanish
Verification Scripts (Screener, Enrollment, Ineligible)
OMB Number: 0910-0815
Expiration Date: 06/30/2019
Information needed for completed Screener Verification
Relevant Codes:
2601 (No One Selected - No HH Members 18 years of age or older)
2605 (No Tobacco Users in Household)
Roster Information:
(numberrostered1): total number of people in roster (SCC1 from Screener)
(numberrostered2): total number of people in roster ages 13-17 (SCE2 from Screener)
(numberrostered3): total number of people in roster 12 and under (SCE7 from Screener)
Program fill for (HH Count Noun1)
If number rostered is 0, then fill ‘no’
If number rostered is 1 = person
If number rostered is >1 = people
Program fill for (HH Count Noun2)
If number SCE2 is 1 = person
If number SCE2 is >1 = people
Program fill for (HH Count Noun3)
If number SCE7 is 1 = child
If number SCE7 is >1 = children
Screening Information:
(Screening Date) fill: Date of final Screening Code (MMDDYYYY)
Case Information:
(Street Num, Street Name, Apt/Unit, city, state and zip code): Street number, Street address,
Apt/Unit, city, state and zip code for address
Fills: (first name/a resident of this household) If first name available from data, use this in fill –
otherwise, use “a resident of this household”.
Screening Information Provided:
CaseID
Phone number provided in SCEXIT4B
Address
First Name provided in SCEXIT4A
Screening Date (date of final Screening code)
Roster Data

Information needed for Enrollment Verification Interview Scripts [2690s]
General Information:
Gender = Male/Female
All fills are designated by italics text in parentheses (address)
(Street Num, Street Name, Apt/Unit, city, state and zip code): Street number, Street address,
Apt/Unit, city, state and zip code for address

IF CALL-IN: Gracias por llamar a este estudio patrocinado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de Estados Unidos, en RTI. Mi nombre es _____________. En caso de que se
desconecte la llamada, por favor, dígame el número de teléfono de donde está llamando.] (En
nombre de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos, estoy tratando de
comunicarme con .)
INTERVIEWER: THE ROSTER WILL BE DISPLAYED NEXT. IF THE PHONE NUMBER EXISTS ON
THE ROSTER FOR THE SUBJECT AND HAS NOT BEEN CODED OUT, SELECT THAT NUMBER.
OTHERWISE, ADD A NEW ROSTER LINE.

CELL_RESP. ¿Está manejando un vehículo en este momento? IF YES, ASK FOR A BETTER TIME
TO CALL AND SET A CALLBACK. IF YES, AND SM INDICATES S/HE IS WILLING TO TALK NOW,
SAY “Lo lamento, pero por su seguridad no puedo realizar la encuesta mientras usted esté
manejando. ¿Cuándo sería un mejor momento para volver a llamarle?" Got to INTRO1
INTRO1. (Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches), mi nombre es ______________. Estoy
llamando de RTI International sobre un estudio patrocinado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos. Por favor, ¿puedo hablar con (Panel Member
Name/Screening Respondent Name)?
1
2
3
3
4
5

6

YES, SPEAKING TO PANEL MEMBER OR SCREENING RESPONDENT [INTRO3]
PANEL MEMBER AVAILABLE [INTRO1A]
PANEL MEMBER UNAVAILABLE [If Enrollment: CALLBACK, If Screener: INTRO2]
PANEL MEMBER UNAVAILABLE - OUT OF THE COUNTRY [OTC_WHY]
PANEL MEMBER/SCREENING RESPONDENT UNKNOWN [INTRO2]
RESPONDENT/PANEL MEMBER KNOWN, BUT WILL NEVER BE AVAILABLE [If
Enrollment: INTRO1B, If Screener: INTRO2]
OTHER [INTRO1B]

SUBJ_UNAVAIL. ¿Sería posible comunicarnos con antes del 31 de marzo de
2016? INTERVIEWER: IF YES, DETERMINE WHEN THE RESPONDENT WILL RETURN AND SET A
CALLBACK.
OTC_WHY. SUBJECT'S NAME: ¿Está
fuera del país debido a:
INTERVIEWER: TRY TO DETERMINE REASON SUBJECT IS OUT OF THE COUNTRY AND ENTER
BELOW.
GO TO OTC_INFO
OTC_INFO. ¿Me puede dar una dirección, un número de teléfono o una dirección de correo

electrónico para comunicarme con
?
GO TO END
INTRO1A. ¿Puedo hablar con [él, ella, If Screener and INTRO2 = 3: con esta persona]?
1
2

YES [INTRO3]
NO [CALLBACK]

INTRO1B. ENTER RESPONDENT’S ANSWER VERBATIM. [If Enrollment: CALLBACK, If Screener:
INTRO2]
INTRO2. (If Screener AND INTRO1 = 3, 4, 5 include: Es posible que usted me pueda ayudar.) Mi
nombre es ____________. Estoy llamando de RTI International sobre un estudio patrocinado por
la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.
Nuestros registros indican que nos comunicamos con (Screener: usted/alguien en este número;
Enrollment: Panel Member) (SCREENING: con referencia a address; ENROLLMENT: acerca de un
estudio patrocinado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos).
Esta llamada es para verificar la calidad del trabajo de nuestro(a) entrevistador(a). Esto solo
tomará unos minutos de su tiempo. Para propósitos de capacitación y control de calidad, esta
llamada puede ser supervisada.
[If Screener: ¿Está usted (o alguien en este número) familiarizado con (address)?
[If Enrollment: ¿Es este el número de teléfono correcto de (first name)?]
PROBE: Este es un estudio científico y la calidad de los datos es esencial. Nosotros
supervisamos el trabajo de nuestros entrevistadores de varias maneras. Una verificación
importante es llamar a algunas de las personas que fueron contactadas para asegurar que el/la
entrevistador(a) siguió los procedimientos adecuados y se comportó de manera profesional.
1
2
3
4
5
-1

YES, RESPONDENT IS [INTRO3]
PANEL MEMBER LOCATED [INTRO3]
SOMEONE ELSE IS [INTRO1A]
PANEL MEMBER UNKNOWN [END]
NO [SV1]
DON’T KNOW [SV1]

INTRO3. [SKIP if INTRO1 = 1: Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches, mi nombre es
______________. Estoy llamando de RTI International sobre un estudio patrocinado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.]
[IF Screener: "Nuestros registros indican que nos comunicamos con alguien en este número con
referencia a (address.)” IF Enrollment: "Nuestros registros indican que a usted lo(a) entrevistaron
para el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco (TCS, por sus siglas en inglés)."]
Esta llamada es para verificar la calidad del trabajo de nuestro(a) entrevistador(a). Esto solo
tomará unos minutos de su tiempo. Para propósitos de capacitación y control de calidad, está
llamada puede ser supervisada.

[IF Enrollment: ¿Completó una entrevista para este estudio?
1
2

YES [EV3]
NO [EV2A]

[IF Screener: ¿Está usted o alguien en este número familiarizado con (address)?
3
4
5
6
7

YES, ADDRESS OK [SNVCODE]
YES, SOMETHING INCORRECT ABOUT ADDRESS [SV7]
NO [END]
SCHEDULE A CALLBACK [CALLBACK]
OTHER CODES [END]

PROBE: Este es un estudio científico y la calidad de los datos es esencial. Nosotros
supervisamos el trabajo de nuestros entrevistadores de varias maneras. Una verificación
importante es llamar a algunas de las personas que fueron contactadas para asegurar que el/la
entrevistador(a) siguió los procedimientos adecuados y se comportó de manera profesional.
SV1. Solo para confirmar, me dieron este número de teléfono para verificar que nuestro(a)
entrevistador(a) se puso en contacto con alguien que vive o está familiarizado con (address.)
¿Hay alguien en este número que pueda estar familiarizado con (address)?
1
2
3
-1

YES, RESPONDENT IS [SV4]
YES, SOMEONE ELSE IS [SV3]
NO [SV2]
DON’T KNOW [SV2]

SV2. ¿Hay alguien en este número que pueda estar familiarizado con la persona que hizo la
entrevista?
1
2
3
-1

YES, RESPONDENT IS [SV4]
YES, SOMEONE ELSE IS [INTRO1A]
NO [END]
DON’T KNOW [END]

EV2A. Usted pudo haber respondido preguntas sobre su uso de productos de tabaco y
proporcionó un poco de información demográfica básica. El/La entrevistador(a) habría usado una
tableta computarizada para registrar sus respuestas. ¿Esto le suena familiar?
1
2

YES [EV3]
NO [EV2B]

EV2B. ¿Alguna vez se comunicó uno de nuestros entrevistadores con usted?
1
2
3

YES, BUT RESPONDENT DOES NOT REMEMBER COMPLETING INTERVIEW [EV2C]
YES, AND RESPONDENT DOES REMEMBER COMPLETING INTERVIEW [EV3]
NO [EV2C]

EV2C. La persona que hizo la entrevista habría llevado puesta una tarjeta de identificación de
color blanco con una fotografía. Él o ella puede haber traído consigo una tableta computarizada.
¿Alguna vez se comunicó con usted esta persona?
1
2
3

YES, BUT RESPONDENT DOES NOT REMEMBER COMPLETING INTERVIEW [EVEND]
YES, AND RESPONDENT DOES REMEMBER COMPLETING INTERVIEW [EV3]
NO [EVEND]

EV3. Es importante que el/la entrevistador(a) haya visitado la dirección correcta. Por favor,
proporcione la dirección completa del lugar donde vivía cuando el/la entrevistador(a) se
comunicó con usted. Por favor, dígame la dirección completa inclusive el número de
apartamento, la ciudad, el estado y el código postal.
TI NOTE: DO NOT READ ADDRESS TO RESPONDENT. IF THE ADDRESS PROVIDED MATCHES
THE BELOW INFORMATION, SELECT CORRECT. IF IT DOES NOT MATCH SELECT INCORRECT.
(address)
TI NOTE: IF RESPONDENT PROVIDES ONLY PARTIAL INFORMATION, YOU SHOULD PROVIDE
THE MISSING INFORMATION TO THE RESPONDENT TO CONFIRM IT IS ACCURATE.
1
2
-1
-2

CORRECT [EV4]
INCORRECT [EV3A]
DON’T KNOW [EVEND]
REFUSE [EVEND]

EV3A. ¿Me puede repetir eso por favor?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS.
ENTER RESPONDENT’S ADDRESS VERBATIM.
EV4. ¿Le hizo preguntas el/la entrevistador(a) sobre varios temas tal como su uso de productos
de tabaco y su habilidad para tener acceso al Internet o usar dispositivos que le permitan usar el
Internet?
1
2

YES [EV6]
NO [EV5]

EV5. Solo para asegurarnos, ¿le preguntaron sobre el tipo de productos de tabaco que usa (tales
como cigarrillos, puros o productos de tabaco sin humo) así como preguntas sobre su acceso a
Internet (ya sea dentro o fuera de su hogar)?
1
2

YES [EV6]
NO [EV8]

EV6. ¿Estuvo usted de acuerdo en formar parte del panel de encuesta para el Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco o TCS (por sus siglas en inglés)? Esto incluiría su
participación en varias encuestas durante los siguientes 3 años en temas relacionados al tabaco.
1
2

YES [EV7]
NO [EV8]

EV7. ¿Recibió usted $35 dólares en efectivo por su participación?
1
2
-1

YES [EVEND]
NO [EVEND]
DON’T KNOW/DON’T REMEMBER [EVEND]

EV8. ¿Recibió usted $35 dólares en efectivo cuando lo(a) visitó el/la entrevistador(a)?
1
2
-1

YES [EVEND]
NO [EVEND]
DON’T KNOW/DON’T REMEMBER [EVEND]

SNVCODE.
IF SCREENING CODE 2601 OR 2605 OR 2606 OR 2610 OR 2620, GO TO SV4
SV4. Me gustaría verificar lo que reportó el/la entrevistador(a). Primero, de acuerdo con nuestro(a)
entrevistador(a), hay (numberrostered1) (HH Count Noun1) personas de 18 años de edad o
más que viven en su hogar. ¿Es esto correcto?
1
2
-1
-2

YES [IF numberrostered1 > 0, THEN SV5, ELSE SKIP TO SV7]
NO [SV4A]
DON’T KNOW [SV5]
REFUSED [SV5]

SV3.¿Puedo hablar con esta persona?
1
2

YES [SV4]
NO [SV4A]

SV4A. ¿Podría describir por favor qué parte de la información es incorrecta?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS. IF IT BECOMES CLEAR THE
RESPONDENT WAS CONFUSED BY THE QUESTION, GO BACK TO THE QUESTION AND
REREAD/PROBE FOR CLARITY. ENTER RESPONDENT’S ANSWER VERBATIM [500 CHAR]
SV5. Luego, de acuerdo con nuestro(a) entrevistador(a), hay (numberrostered2) (HH Count Noun2)
personas entre 13 y 17 años que viven en su hogar. ¿Es esto correcto?
1
2
-1
-2

YES [SV6]
NO [SV5A]
DON’T KNOW [SV6]
REFUSED [SV6]

SV5A. ¿Podría describir por favor qué parte de la información es incorrecta?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS. IF IT BECOMES CLEAR THE
RESPONDENT WAS CONFUSED BY THE QUESTION, GO BACK TO THE QUESTION AND
REREAD/PROBE FOR CLARITY. ENTER RESPONDENT’S ANSWER VERBATIM [500 CHAR]
SV6. Y finalmente, de acuerdo con nuestro(a) entrevistador(a), hay (numberrostered3) (HH Count
Noun3) personas de 12 años o menos que viven en su hogar. ¿Es esto correcto?
1
2
-1
-2

YES [SV8]
NO [SV6A]
DON’T KNOW [SV8]
REFUSED [SV8]

SV6A. ¿Podría describir por favor qué parte de la información es incorrecta?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS. IF IT BECOMES CLEAR THE
RESPONDENT WAS CONFUSED BY THE QUESTION, GO BACK TO THE QUESTION AND
REREAD/PROBE FOR CLARITY. ENTER RESPONDENT’S ANSWER VERBATIM [500 CHAR]
GO TO SV8

SV7. Es importante que el/la entrevistador(a) haya visitado la dirección correcta. Por favor,
proporcione la dirección completa del lugar donde vivía usted cuando el/la entrevistador(a) se
comunicó con usted. Por favor, dígame la dirección completa inclusive el número de
apartamento, la ciudad, el estado y el código postal.
TI NOTE: DO NOT READ ADDRESS TO RESPONDENT. IF THE ADDRESS PROVIDED MATCHES
THE BELOW INFORMATION, SELECT CORRECT. IF IT DOES NOT MATCH SELECT INCORRECT.
(address)
TI NOTE: IF RESPONDENT PROVIDES ONLY PARTIAL INFORMATION, YOU SHOULD PROVIDE
THE MISSING INFORMATION TO THE RESPONDENT TO CONFIRM IT IS ACCURATE.
1
2
-1
-2

CORRECT [SV8]
INCORRECT [SV7A]
DON’T KNOW [END]
REFUSED [END]

SV7A. ¿Me puede repetir eso por favor?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS.
ENTER RESPONDENT’S ADDRESS VERBATIM.
SV8. ¿Se comportó el/la entrevistador(a) con cortesía y de manera profesional?
1
2

YES [END]
NO [SV8A]

SV8A. ¿Me puede hablar un poco más sobre eso?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS.
ENTER RESPONDENT’S ANSWER VERBATIM.
IF NO COMMENTS, ENTER NONE [DONEB]
SNV6A. ¿Ha estado vacante (address) en algún momento en las últimas semanas?
1
2
-1

YES [SNV9A]
NO [SNV6B]
DON’T KNOW [SNV6B]

SNV6B. Permítame verificar, ¿estuvo (address) vacante en o alrededor del (Screening Date)?
1
2
-1
-2

YES [SNV9A]
NO [SNV9A]
DON’T KNOW [SNV9A]
REFUSED [SNV9A]

SNV7A. ¿(Tienen/Tenían) los dueños o las personas de (address) otro lugar donde normalmente
(viven/vivían)? PROBE: Es decir, ¿usan (address) como un segundo hogar, vivienda temporal o
para los fines de semana solamente?
1
2

YES [SNV9A]
NO [SNV7B]

-1

DON’T KNOW [SNV7B]

SNV7B. Permítame verificar, ¿(tendrán /tenían) los dueños o las personas de (address) otro lugar
donde (vivirán/vivían) normalmente? PROBE: Es decir, viven en algún otro lugar y solamente
usan (address) como un segundo hogar, vivienda temporal o para los fines de semana.
1
2
-1
-2

YES [SNV9A]
NO [SNV7C]
DON’T KNOW [SNV7C]
REFUSED [SNV7C]

SNV7C. Que usted sepa, ¿(tendrán /tenían) los dueños o las personas de (address) otro lugar
donde (vivirán/vivían) normalmente? PROBE: Es decir, viven en algún otro lugar y solamente
usan (address) como un segundo hogar, vivienda temporal o para los fines de semana.
1
2
-1
-2

YES [SNV9A]
NO [SNV9A]
DON’T KNOW [SNV9A]
REFUSED [SNV9A]

SNV8A. ¿Es (address) un negocio, cuartel militar, hotel o motel, un lugar que fue demolido o que
no existe u otro tipo de lugar que no es una vivienda?
1
2
-1

YES [SNV9A]
NO [SNV8B]
DON’T KNOW [SNV8B]

SNV8B. Estamos tratando de diferenciar los lugares que son viviendas, tales como, casas, 'town
houses', apartamentos y dormitorios de universidades, de los otros tipos de lugares que le acabo
de mencionar.
Que usted sepa, ¿es (address) un negocio, un cuartel militar, un hotel o motel, un lugar que fue
demolido o que no existe u otro tipo de lugar que no es una vivienda?
1
2
-1
-2

YES [SNV9A]
NO [SNV9A]
DON’T KNOW [SNV9A]
REFUSED [SNV9A]

SNV9A. ¿Habló usted personalmente con nuestro(a) entrevistador(a)?
1
2

YES [SNV9B]
NO [END]

SNV9B. ¿Se comportó el/la entrevistador(a) con cortesía y de manera profesional?
1
2

YES [END]
NO [SNV9B1]

SNV9B1. ¿Me puede hablar un poco más sobre eso?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS.
ENTER RESPONDENT’S ANSWER VERBATIM.
IF NO COMMENTS, ENTER “NONE”. [END]

CALLBACK. Muchas gracias por su tiempo, lo(a) volveré a llamar más tarde. Le deseo que tenga
usted un(a) (buen día/ buena tarde/buena noche.) [SET FOR CALLBACK]
CALLBACK. Muchas gracias por su tiempo, lo(a) volveremos a llamar. Le deseo que tenga usted
un(a) (buen día/ buena tarde/buena noche.)
END. Esas son todas las preguntas que tengo. Muchas gracias por su tiempo. Le deseo que
tenga usted un(a) (buen día/ buena tarde/buena noche.)
END SURVEY

VOICEMAILSCRIPTS:

•

SCREENER /INELIGIBLE VERSION: Mi nombre es ____________. Estoy llamando de
RTI International sobre un estudio importante patrocinado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. Esta llamada es para verificar la
calidad del trabajo de nuestro(a) entrevistador(a). Por favor, sírvase llamarme en cuanto
le sea posible al 1-xxx-xxx-xxxx.

•

ENROLLMENT VERSION: Mi nombre es ____________. Estoy llamando de RTI
International para comunicarme con [fill panel member] sobre un estudio importante
patrocinado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.
Esta llamada es para verificar la calidad del trabajo de nuestro(a) entrevistador(a). Por
favor, sírvase llamarme en cuanto le sea posible al 1-xxx-xxx-xxxx.

•

MESSAGE LEFT WITH LIVE PERSON: Mi nombre es ___________. Estoy llamando
de RTI International sobre un estudio importante patrocinado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. Por favor, dígale a él/ella que me
llame en cuanto le sea posible al 1-xxx-xxx-xxxx.

Attachment 2-18: Study B Questionnaire – Spanish (NEW)

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Study B Questionnaire in Spanish
Study B: Coupons and Free Samples Receipt and Use
Número de OMB: XXXX-XXXX
Fecha de vigencia: MM/DD/YYYY
PROGRAMMER: INSERT PROMPTS IF AN ITEM IS LEFT BLANK SO R CAN CHOSE DK OR RE RESPONSE: “¿Podría
registrar su respuesta por favor? Seleccione “Cambiar respuesta” para registrar su respuesta. Seleccione
“Guardar la respuesta y continuar” para pasar por alto esta pregunta.” ASSIGN -99 TO INDICATE RESPONDENT
LEFT THE ITEM BLANK. FOR NUMERIC ITEMS, THE RANGE CHECK PROMPT IS: Por favor, registre un número entre
[FILL LOWER RANGE] y [FILL UPPER RANGE].

SB_INTRO. Nos da gusto que sea parte del Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco (TCS,
por sus siglas en inglés). Este estudio recopilará información sobre muestras gratis y cupones de
productos de tabaco que haya recibido, cómo los recibió y dónde los canjeó por productos de tabaco.
Las preguntas tomarán como 20 minutos en completarse y usted recibirá $15 dólares como muestra
de nuestro agradecimiento. Su participación es voluntaria y puede dejar de responder cualquier
pregunta que no desee contestar. Sus respuestas a las preguntas se mantendrán privadas hasta donde
lo requiera la ley.
[FILL BASED ON ENROLLMENT/RE-CONSENT STATUS: Puede haber oportunidades para que los
investigadores científicos de TCS utilicen, compartan o publiquen datos no identificados del panel
para estudios similares en el futuro. “No identificados” significa que eliminaremos su información
personal antes de que los datos se utilicen, se compartan o se publiquen a otros. Aunque no podemos
garantizar que nadie pueda volver a identificar estos datos, es muy poco probable que esto suceda.
No solicitaremos su consentimiento informado adicional si utilizamos, compartimos o publicamos
datos del panel no identificados para estudios futuros.]
IF WEB SURVEY: ¿Está de acuerdo en participar en la encuesta?
1
2

Sí  CONTINUE TO SECTION A
No  EXIT SURVEY: Gracias por su tiempo. Espero que tenga (un buen día/una
buena tarde/una buena noche). (ASSIGN CODE 1410 REFUSAL BY SUBJECT)

[IF MAIL MODE: Por favor, utilice tinta azul o negra para completar la encuesta. Una vez que complete
la encuesta, por favor colóquela en el sobre adjunto que no necesita estampilla y envíelo de regreso
sin costo alguno. Al completar y enviar de regreso la encuesta indica que usted da su consentimiento
para participar.]
Si tiene alguna pregunta sobre este estudio, por favor, llame a la línea gratuita del proyecto TCS, al 1800-613-0326. Si tiene preguntas sobre sus derechos como participante en un estudio, por favor llame
a la Oficina de RTI para la Protección de Participantes en Estudios al 1-866-214-2043 (número de
teléfono gratuito).
1

Gracias por su participación.
Por favor complete esta encuesta en un lugar privado.
A. MÓDULO DE CIGARRILLOS [Ask to all Respondents]
SBA_INTRO. Las primeras preguntas son sobre muestras gratis de cigarrillos. Una muestra gratis es un
cigarrillo de tamaño entero o uno pequeño de muestra, o una probada de cigarrillo que recibió sin
costo alguno. Esto no incluye promociones en las que tiene que comprar algo para recibir cigarrillos
gratis, como cupones de “compre uno y obtenga uno gratis”, programas de membresía con “tarjetas
que se perforan” o cuando una amistad o un miembro de la familia le da cigarrillos. Usted puede
recibir muestras gratis que le dan en persona o un vale o un cupón que puede canjear sin costo alguno
en otra ocasión.
[Ask to all Respondents]
SBA1. En los últimos 12 meses, ¿ha visto que se repartan muestras gratis de cigarrillos?
1
Sí
2
No
[Ask to all Respondents]
SBA2. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido muestras gratis de cigarrillos? Recuerde: una muestra
gratis no incluye una promoción como “compre uno y obtenga uno gratis”, pero puede ser un vale o
un cupón que le dieron para canjear por una muestra gratis sin costo alguno.
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBA3
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBA9
[Ask if SBA2=1]
SBA3. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces ha recibido una muestra gratis de cigarrillos?
1
1 vez
2
2 a 4 veces
3
5 o más veces
[Ask if SBA2=1]
SBA4. ¿De qué marcas fueron las muestras gratis de cigarrillos? Seleccione todas las opciones que
correspondan de la lista a continuación.
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR PARTICIPANTS TO SELECT. USE
SCANNER DATA WITH BRAND BY MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES]:

2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
888
999

CAMEL
EAGLE
KOOL
L&M
MARLBORO
MAVERICK
MISTY
NATURAL AMERICAN SPIRIT
NEWPORT
PALL MALL
PARLIAMENT
PYRAMID
SALEM
VIRGINIA SLIMS
WINSTON
Otra (Especificar: ____________________________)
No sé

[Ask if SBA2=1]
SBA5. En los últimos 12 meses, ¿cómo ha recibido muestras gratis de cigarrillos? Recuerde: una
muestra gratis no incluye una promoción como “compre uno y obtenga uno gratis”, pero se puede dar
en persona y también puede ser un vale o un cupón que le dieron para canjear por una muestra gratis
sin costo alguno. ¿Ha recibido muestras de cigarrillos gratis…? (Responda “Sí” o “No” para cada
opción):
SÍ
NO
a. En persona (como en una tienda, feria o bar)  PASE A LA PREGUNTA
1
2
SBA6
1
2
b. Adentro o sobre el paquete de un producto de tabaco
1
2
c. Por correo
1
2
d. En un mensaje de correo electrónico
e. En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada
1
2
(como “Spot You More”, “Cartwheel” o “Marlboro MHQ”)
1
2
f. En un mensaje de texto
1
2
g. A través de las redes sociales (como Instagram, Facebook o Twitter)
1
2
h. En un sitio web
1
2
i. De alguna otra manera
[Ask if SBA5_a=1]
SBA6. En los últimos 12 meses, ¿recibió muestras gratis de cigarrillos en persona en los siguientes
lugares? (Responda “Sí” o “No” para cada opción):
SÍ
NO
1
2
a. Un bar o café para fumar hookah
1
2
b. Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
1
2
c. Un kiosco de un centro comercial
1
2
d. Un bar para fumar puros
1
2
e. Un evento (como festival de música, concierto o feria)
1
2
f. Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
1
2
g. Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
3

h. Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
i. Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una
tienda de descuento de productos de tabaco
j. Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
k. Una tienda en una reservación de indígenas americanos
l. Una licorería
m. Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
n. Algún otro lugar

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

[Ask if SBA2=1]
SBA7. Usted dijo que recibió muestras gratis de cigarrillos. Para las siguientes preguntas, piense en la
muestra gratis de cigarrillos más reciente que recibió. ¿Qué hizo con la muestra de cigarrillos más
reciente que recibió?
1
La usé  PASE A LA PREGUNTA SBA8
2
No la usé  PASE A LA PREGUNTA SBA9
[Ask if SBA7=1]
SBA8. ¿Qué tan probable es que usted compre este producto?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all Respondents]
SBA9. Las siguientes preguntas son sobre cupones de descuento y códigos de promoción para
cigarrillos de sitios web. Un cupón de descuento (también conocido como un "cupón") hace que los
cigarrillos sean más baratos, pero no gratis. Los cupones de descuento no incluyen vales o cupones
que se pueden canjear por una muestra gratis sin costo alguno. Los cupones de descuento y los
códigos de promoción de sitios web ofrecen descuentos como: reembolso de dólares, compre 1 y
obtenga 1 gratis, 2 por el precio de 1 y 50% de descuento.
¿Qué tan probable es que compre cigarrillos si tuviera un cupón de descuento para obtenerlos?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all Respondents]
SBA10. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido un cupón de descuento para cigarrillos?
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBA11
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBA20
[Ask if SBA10=1]
SBA11. Para las siguientes preguntas, piense en los cupones de descuento que haya recibido que
hicieron que sus cigarrillos fueran más baratos. En los últimos 12 meses, ¿diría usted que en
promedio, recibió menos de 10 cupones de descuento, 10 a 15 cupones de descuento, 16 a 20 cupones
de descuento o más de 20 cupones de descuento?
4

1
2
3
4

Menos de 10 cupones de descuento
10 a 15 cupones de descuento
16 a 20 cupones de descuento
Más de 20 cupones de descuento

[Ask if SBA10=1]
SBA12. ¿Para qué marcas de cigarrillos fueron los cupones de descuento que recibió? Seleccione todas
las opciones que correspondan de la lista a continuación.
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR PARTICIPANTS TO SELECT. USE
SCANNER DATA WITH BRAND BY MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES]:
1
CAMEL
2
EAGLE
3
KOOL
4
L&M
5
MARLBORO
6
MAVERICK
7
MISTY
8
NATURAL AMERICAN SPIRIT
9
NEWPORT
10
PALL MALL
11
PARLIAMENT
12
PYRAMID
13
SALEM
14
VIRGINIA SLIMS
15
WINSTON
888
Otra (Especificar: ____________________________)
999
No sé
[Ask if SBA10=1]
SBA13. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido cupones de descuento para cigarrillos de las siguientes
maneras? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
En persona (como en una tienda, feria o bar) PASE A LA PREGUNTA SBA14
2
Adentro o sobre el paquete de un producto de tabaco
3
Por correo
4
En un mensaje de correo electrónico
5
En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada (como “Spot You More”, “Cartwheel”
o “Marlboro MHQ”)
6
En un mensaje de texto
7
A través de las redes sociales (como Instagram, Facebook o Twitter)
8
En un sitio web
9
De alguna otra manera
[Ask if SBA13_a=1]
SBA14. En los últimos 12 meses, ¿recibió cupones de descuento para cigarrillos en persona en los
siguientes lugares? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Un bar o café para fumar hookah
2
Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
5

3
4
5
6
7
8
9

10
11
12

13
14

Un kiosco de un centro comercial
Un bar para fumar puros
Un evento (como festival de música, concierto o feria)
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de descuento
de productos de tabaco
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
Una tienda en una reservación de indígenas americanos
Una licorería
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
Algún otro lugar

[Ask if SBA10=1]
SBA15. Usted dijo que recibió un cupón de descuento para cigarrillos en los últimos 12 meses. ¿Usó
alguno de estos cupones para comprar cigarrillos?
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBA16
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBA20
[Ask if SBA15=1]
SBA16. En los últimos 12 meses, ¿diría usted que en promedio, usó menos de 10 cupones de
descuento, 10 a 15 cupones de descuento, 16 a 20 cupones de descuento o más de 20 cupones de
descuento?
1
Menos de 10 cupones de descuento
2
10 a 15 cupones de descuento
3
16 a 20 cupones de descuento
4
Más de 20 cupones de descuento
[Ask if SBA15=1]
SBA17. ¿Usó los cupones de descuento en los siguientes lugares para hacer que sus cigarrillos sean
más baratos? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Un bar o café para fumar hookah
2
Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
3
Un kiosco de un centro comercial
4
Un bar para fumar puros
5
Un evento (como festival de música, concierto o feria)
6
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
7
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
8
Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
9
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de descuento
de productos de tabaco
10
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
11
Una tienda en una reservación de indígenas americanos
12
Una licorería
13
En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada (como “Spot You More”,
“Cartwheel” o “Marlboro MHQ”)
14
Una compra por Internet a través de un sitio web
6

15

16
17

Una compra por correo (orden por catálogo o por teléfono)
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
Algún otro lugar

[Ask if SBA15=1]
SBA18. Usted dijo que usó un cupón de descuento para cigarrillos en los últimos 12 meses. Piense en
el cupón de descuento más reciente que usó. ¿Qué le hizo decidir usar el cupón? Seleccione todas las
opciones que correspondan.
1
Quería probar un producto de tabaco diferente al que uso normalmente
2
Quería probar una marca diferente de cigarrillos
3
Quería probar un sabor diferente (mentolado o no mentolado) al de mis cigarrillos usuales
4
Quería probar una submarca o un estilo diferente al de mis cigarrillos usuales
5
Quería ahorrar dinero en mi marca usual de cigarrillos
6
Quería ahorrar dinero en una marca que solía usar hasta que aumentó el precio y cambié a
una marca más barata
7
Alguna otra razón
[Ask if SBA15=1]
SBA19. Piense en la compra más reciente de cigarrillos que hizo con un cupón de descuento. ¿Qué tan
probable es que vuelva a comprar este producto?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all Respondents]
SBA20. Las siguientes preguntas son sobre su uso de cigarrillos. ¿Alguna vez ha fumado un cigarrillo,
aunque haya sido una o dos probadas?
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBA21
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBA22
[Ask if SBA20=1]
SBA21. ¿Ha fumado por lo menos 100 cigarrillos en toda su vida?
1
Sí
2
No
[Ask to all Respondents]
SBA22. ¿Piensa que fumará un cigarrillo dentro de los próximos 12 meses? ¿Diría que…?
1
Definitivamente sí
2
Probablemente sí
3
Probablemente no
4
Definitivamente no
[Ask if SBA20=1; Else skip to SBB_INTRO (Module B: Cigars)]
SBA23. Actualmente, ¿fuma cigarrillos todos los días, algunos días o no fuma?
1
Todos los días  PASE A LA PREGUNTA SBA24
2
Algunos días  PASE A LA PREGUNTA SBA25
3
No los fumo en absoluto  PASE A LA PREGUNTA SBB_INTRO (Module B: Cigars)
7

[PROGRAMMER: Define “Current Cigarette Smoker”=1 IF SBA21=1 AND (SBA23=1 OR 2)]
[Ask Current Cigarette Smokers who smoke every day, SBA21=1 AND SBA23=1]
SBA24. En promedio, ¿cómo cuántos cigarrillos fuma al día actualmente? Por favor, registre el número
de cigarrillos a continuación. Puede usar la tabla a continuación, que indica el número de cigarrillos
que hay en una cajetilla.
¼ CAJ = 5
½ CAJ = 10
¾ CAJ = 15
1 CAJ = 20

1-1/4 CAJ = 25
1-1/2 CAJ = 30
1-3/4 CAJ = 35
2 CAJ = 40

2-1/4 CAJ = 45
2-1/2 CAJ = 50
2-3/4 CAJ = 55
3 CAJ = 60

______ Número de cigarrillos (RANGO 1 a 99)
RANGE CHECK: Registre un número entre 1 y 99.
[Ask Current Cigarette Smokers who smoke some days, SBA21=1 AND SBA23=2]
SBA25. ¿En cuántos de los últimos 30 días fumó un cigarrillo?
__________ Número de días (RANGO 0 a 30]
RANGE CHECK: Registre un número entre 0 y 30.
[Ask Current Cigarette Smokers who smoke some days, SBA21=1 AND SBA23=2]
SBA26. En promedio, en los días en que fumó cigarrillos durante los últimos 30 días, ¿cómo cuántos
fumó al día?
¼ CAJ = 5
½ CAJ = 10
¾ CAJ = 15
1 CAJ = 20

1-1/4 CAJ = 25
1-1/2 CAJ = 30
1-3/4 CAJ = 35
2 CAJ = 40

2-1/4 CAJ = 45
2-1/2 CAJ = 50
2-3/4 CAJ = 55
3 CAJ = 60

______ Número de cigarrillos (RANGO 1 a 99)
RANGE CHECK: Registre un número entre 1 y 99.
[Ask Current Cigarette Smokers SBA21=1 AND (SBA23=1 OR 2)]
SBA27. Por lo general, ¿fuma cigarrillos mentolados o no mentolados?
1
Mentolados
2
No mentolados
3
No tengo un tipo usual
[Ask Current Cigarette Smokers SBA21=1 AND (SBA23=1 OR 2)]
SBA28. En los últimos 12 días, ¿ha comprado cigarrillos de alguno de los siguientes lugares? Seleccione
todas las opciones que correspondan.
1
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
2
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
3
Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
8

4

5
6
7
8
9
10
11
12
13

Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de descuento
de productos de tabaco
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
Una amistad o pariente
Un puesto en la calle o un mercado de pulgas
Una tienda en una reservación de indígenas americanos
Una licorería
Por Internet (por ejemplo: sitio web o aplicación de teléfono)
Algún otro lugar (Especificar): _________________________
No compro mis propios cigarrillos

[Ask Current Cigarette Smokers SBA21=1 AND (SBA23=1 OR 2)]
SBA29. ¿Está considerando seriamente dejar los cigarrillos dentro de los próximos 6 meses?
1
Sí
2
No
[Ask Current Cigarette Smokers SBA21=1 AND (SBA23=1 OR 2)]
SBA30. Durante los últimos 3 meses, ¿ha dejado de usar cigarrillos por más de un día porque estaba
tratando de dejar de hacerlo?
1
Sí
2
No

9

B. MÓDULO DE PUROS [Ask to all Respondents]
[PROGRAMMER: DISPLAY A PICTURE OF CIGAR PRODUCT TYPES]
SBB_INTRO: Estas preguntas son sobre puros regulares, puritos y puros pequeños con filtro.
PURO REGULAR: Un puro normalmente contiene por lo menos ½ onza de tabaco (la misma cantidad
que una cajetilla de cigarrillos) y normalmente se fuma en 1 a 2 horas.
PURITO: Puros medianos que a veces se venden con boquillas de plástico o de madera. Algunas
marcas comunes son Black and Mild, Swisher Sweets, Dutch Masters y Phillies Blunts. Los puritos
normalmente se venden en forma individual o en cajetillas de 5 o menos.
PURO PEQUEÑO CON FILTRO: Se parecen a los cigarrillos y por lo general son de color café. Así como
los cigarrillos, los puros pequeños con filtro tienen un filtro esponjoso y se venden en cajetillas de 20.
Algunas marcas comunes son Prime Time y Winchester.
Las primeras preguntas son sobre muestras gratis de puros regulares, puritos y puros pequeños con
filtro. Una muestra gratis es un puro regular, un purito o un puro pequeño con filtro de tamaño
entero, o uno pequeño de muestra o una probada de uno de ellos que recibió sin costo alguno. Esto
no incluye promociones en las que tiene que comprar algo para recibir puros regulares, puritos o
puros pequeños con filtro gratis, como cupones de “compre uno y obtenga uno gratis”, programas de
membresía con “tarjetas que se perforan” o cuando una amistad o un miembro de la familia le da
puros regulares, puritos y puros pequeños con filtro. Usted puede recibir muestras gratis que le dan
en persona o un vale o un cupón que puede canjear sin costo alguno en otra ocasión.
[Ask to all Respondents]
SBB1. En los últimos 12 meses, ¿ha visto que se repartan muestras gratis de puros regulares, puritos o
puros pequeños con filtro?
1
Sí
2
No
[Ask to all Respondents]
SBB2. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido muestras gratis de puros regulares, puritos o puros
pequeños con filtro? Recuerde: una muestra gratis no incluye una promoción como “compre uno y
obtenga uno gratis”, pero puede ser un vale o un cupón que le dieron para canjear por una muestra
gratis sin costo alguno.
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBB3
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBB9
[Ask if SBB2=1]
SBB3. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces ha recibido una muestra gratis de puros regulares,
puritos o puros pequeños con filtro?
1
1 vez
2
2 a 4 veces
3
5 o más veces

10

[Ask if SBB2=1]
SBB4. ¿De qué marcas fueron las muestras gratis de puros regulares, puritos o puros pequeños con
filtro? Seleccione todas las opciones que correspondan de la lista a continuación.
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR PARTICIPANTS TO SELECT. USE
SCANNER DATA WITH BRAND BY MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES]:
PROGRAMMER: DISPLAY SCREEN REFERENCES TEXT AND RESPONSE OPTION 777 FOR WEB.]
PUROS REGULARES (SBB4_RC)
(Las listas de puritos y puros
pequeños con filtro están en
las siguientes pantallas)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
888

999

777

PURITOS (SBB4_C)
PUROS PEQUEÑOS CON FILTRO (SBB4_LFC)
(La lista de puros regulares
(Las listas de puros regulares y puritos
está en la pantalla anterior
están en las pantallas anteriores)
y la lista de puros pequeños
con filtro está en la siguiente
pantalla)
1
1
ACID
AL CAPONE
305’S
2
2
ANTONIO Y CLEOPATRA
BACKWOODS
AMERICAN MADE
3
3
CUBAN ROUNDS
BLUNT VILLE
CAPTAIN BLACK
4
4
DUTCH MASTERS
DUTCH MASTERS
CHEYENNE
5
5
ENTOURAGE
G GOODIES
CLIPPER
6
6
GARCIA Y VEGA
GARCIA Y VEGA
DJARUM
7
7
HAVANA HONEYS
GOOD TIMES
MIDDLETON’S BLACK & MILD
8
8
MACANUDO
HAV-A-TAMPA
PHILLIES
9
9
PARTAGAS
JACKPOT
PRIME TIME
10
10
PHILLIES
MIDDLETON’S BLACK &
SANTA FE
MILD
11
11
PUNCH
OPTIMO
SENECA
12
12
ROCKY PATEL
POM POM
SMOKER’S CHOICE
13
13
ROMEO Y JULIETA
SWISHER SWEETS
SWISHER SWEETS
14
14
SWISHER SWEETS
WHITE OWL
TALON
15
15
WHITE OWL
ZIG ZAG
WINCHESTER
888
888
Otra (Especificar:
Otra (Especificar:
Otra (Especificar:
_______________)
_______________)
_______________)
999
999
No sé
No sé
No sé
777
777
No recibí muestras
No recibí muestras
No recibí muestras gratis de
gratis de PUROS REGULARES
gratis de PURITOS
PUROS PEQUEÑOS CON FILTRO

[Ask if SBB2=1]
SBB5. En los últimos 12 meses, ¿cómo ha recibido muestras gratis de puros regulares, puritos o puros
pequeños con filtro? Recuerde: una muestra gratis no incluye una promoción como “compre uno y
obtenga uno gratis”, pero se puede dar en persona y también puede ser un vale o un cupón que le
dieron para canjear por una muestra gratis sin costo alguno. ¿Ha recibido muestras gratis de puros
regulares, puritos o puros pequeños con filtro…? (Responda “Sí” o “No” para cada opción):
SÍ
NO
2
a. En persona (como en una tienda, feria o bar)  PASE A LA PREG. SBB6 1
1
2
b. Adentro o sobre el paquete de un producto de tabaco
1
2
c. Por correo
1
2
d. En un mensaje de correo electrónico
e. En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada
11

(como “Spot You More”, “Cartwheel” o “Marlboro MHQ”)
f. En un mensaje de texto
g. A través de las redes sociales (como Instagram, Facebook o Twitter)
h. En un sitio web
i. De alguna otra manera

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

[Ask if SBB5_a=1]
SBB6. En los últimos 12 meses, ¿recibió muestras gratis de puros regulares, puritos o puros pequeños
con filtro en persona en los siguientes lugares? (Responda “Sí” o “No” para cada opción):
SÍ
NO
1
2
a. Un bar o café para fumar hookah
1
2
b. Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
1
2
c. Un kiosco de un centro comercial
1
2
d. Un bar para fumar puros
1
2
e. Un evento (como festival de música, concierto o feria)
1
2
f. Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
1
2
g. Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
1
2
h. Un club de almacén grande, tal como Sam’s o Costco
i. Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco
j.
k.
l.
m.
n.

o una tienda de descuento de productos de tabaco

Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
Una tienda en una reservación de indígenas americanos
Una licorería
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
Algún otro lugar

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

[Ask if SBB2=1]
SBB7. Usted dijo que recibió muestras gratis de puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro.
Para las siguientes preguntas, piense en la muestra gratis de puros regulares, puritos o puros
pequeños con filtro más reciente que recibió. ¿Qué hizo con la muestra gratis más reciente que
recibió?
1
La usé  PASE A LA PREGUNTA SBB8
2
No la usé  PASE A LA PREGUNTA SBB9
[Ask if SBB7=1]
SBB8. ¿Qué tan probable es que usted compre este producto?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all Respondents]
SBB9. Las siguientes preguntas son sobre cupones de descuento y códigos de promoción para puros
regulares, puritos o puros pequeños con filtro de sitios web. Un cupón de descuento (también
conocido como un "cupón") hace que los puros regulares, puritos y puros pequeños con filtro sean
más baratos, pero no gratis. Los cupones de descuento no incluyen vales o cupones que se pueden
canjear por una muestra gratis sin costo alguno. Los cupones de descuento y los códigos de promoción
12

de sitios web ofrecen descuentos como: reembolso de dólares, compre 1 y obtenga 1 gratis, 2 por el
precio de 1 y 50% de descuento.
¿Qué tan probable es que compre puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro si tuviera un
cupón de descuento para obtenerlos?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all Respondents]
SBB10. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido un cupón de descuento para puros regulares, puritos o
puros pequeños con filtro?
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBB11
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBB20
[Ask if SBB10=1]
SBB11. Para las siguientes preguntas, piense en los cupones de descuento que haya recibido que
hicieron que sus puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro fueran más baratos. En los
últimos 12 meses, ¿diría usted que en promedio, recibió menos de 10 cupones de descuento, 10 a 15
cupones de descuento, 16 a 20 cupones de descuento o más de 20 cupones de descuento?
1
Menos de 10 cupones de descuento
2
10 a 15 cupones de descuento
3
16 a 20 cupones de descuento
4
Más de 20 cupones de descuento
[Ask if SBB10=1]
SBB12. ¿Para qué marcas de puros regulares, puritos y puros pequeños con filtro fueron los cupones
de descuento que recibió? Seleccione todas las opciones que correspondan de la lista a continuación.
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR PARTICIPANTS TO SELECT. USE
SCANNER DATA WITH BRAND BY MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES]:

13

PROGRAMMER: DISPLAY SCREEN REFERENCES TEXT AND RESPONSE OPTION 777 FOR WEB.]
PUROS REGULARES (SBB12_RC) PURITOS (SBB12_C)
PUROS PEQUEÑOS CON FILTRO (SBB12_LFC)
(Las listas de puritos y puros
(La lista de puros regulares
(Las listas de puros regulares y puritos
pequeños con filtro están en
está en la pantalla anterior
están en las pantallas anteriores)
las siguientes pantallas)
y la lista de puros pequeños
con filtro está en la siguiente
pantalla)
1
1
1
ACID
AL CAPONE
305’S
2
2
2
ANTONIO Y CLEOPATRA
BACKWOODS
AMERICAN MADE
3
3
3
CUBAN ROUNDS
BLUNT VILLE
CAPTAIN BLACK
4
4
4
DUTCH MASTERS
DUTCH MASTERS
CHEYENNE
5
5
5
ENTOURAGE
G GOODIES
CLIPPER
6
6
6
GARCIA Y VEGA
GARCIA Y VEGA
DJARUM
7
7
7
HAVANA HONEYS
GOOD TIMES
MIDDLETON’S BLACK & MILD
8
8
8
MACANUDO
HAV-A-TAMPA
PHILLIES
9
9
9
PARTAGAS
JACKPOT
PRIME TIME
10
10
PHILLIES
MIDDLETON’S BLACK & 10
SANTA FE
MILD
11
11
11
PUNCH
OPTIMO
SENECA
12
12
12
ROCKY PATEL
POM POM
SMOKER’S CHOICE
13
13
13
ROMEO Y JULIETA
SWISHER SWEETS
SWISHER SWEETS
14
14
14
SWISHER SWEETS
WHITE OWL
TALON
15
15
15
WHITE OWL
ZIG ZAG
WINCHESTER
888
888
888
Otra (Especificar:
Otra (Especificar:
Otra (Especificar:
_______________)
_______________)
_______________)
999
999
999
No sé
No sé
No sé
777
777
777
No recibí cupones de
No recibí cupones de
No recibí cupones de descuento para
PUROS REGULARES
descuento para PURITOS
para PUROS PEQUEÑOS CON FILTRO
[Ask if SBB10=1]
SBB13. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido cupones de descuento para puros regulares, puritos o
puros pequeños con filtro de las siguientes maneras? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
En persona (como en una tienda, feria o bar)  PASE A LA PREGUNTA SBB14
2
Adentro o sobre el paquete de un producto de tabaco
3
Por correo
4
En un mensaje de correo electrónico
5
En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada (como “Spot You More”, “Cartwheel”
o “Marlboro MHQ”)
6
En un mensaje de texto
7
A través de las redes sociales (como Instagram, Facebook o Twitter)
8
En un sitio web
9
De alguna otra manera
[Ask if SBB13_a=1]
SBB14. En los últimos 12 meses, ¿recibió cupones de descuento para puros regulares, puritos o puros
pequeños con filtro en persona en los siguientes lugares? Seleccione todas las opciones que
correspondan.
14

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12

13
14

Un bar o café para fumar hookah
Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
Un kiosco de un centro comercial
Un bar para fumar puros
Un evento (como festival de música, concierto o feria)
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
Un club de almacén grande, tal como Sam’s o Costco
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de
descuento de productos de tabaco
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
Una tienda de una reservación de indígenas americanos
Una licorería
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
Algún otro lugar

[Ask if SBB10=1]
SBB15. Usted dijo que recibió un cupón de descuento para puros regulares, puritos o puros pequeños
con filtro en los últimos 12 meses. ¿Usó alguno de estos cupones para comprar puros regulares,
puritos o puros pequeños con filtro?
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBB16
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBB20
[Ask if SBB15=1]
SBB16. En los últimos 12 meses, ¿diría usted que en promedio, usó menos de 10 cupones de
descuento, 10 a 15 cupones de descuento, 16 a 20 cupones de descuento o más de 20 cupones de
descuento?
1
Menos de 10 cupones de descuento
2
10 a 15 cupones de descuento
3
16 a 20 cupones de descuento
4
Más de 20 cupones de descuento
[Ask if SBB15=1]
SBB17. ¿Usó los cupones de descuento en los siguientes lugares para hacer que sus puros regulares,
puritos o puros pequeños con filtro sean más baratos? Seleccione todas las opciones que
correspondan.
1
Un bar o café para fumar hookah
2
Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
3
Un kiosco de un centro comercial
4
Un bar para fumar puros
5
Un evento (como festival de música, concierto o feria)
6
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
7
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
8
Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
9
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de descuento
de productos de tabaco
10
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
11
Una tienda de una reservación de indígenas americanos
15

12
13

14
15

16
17

Una licorería
En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada (como “Spot You More”,
“Cartwheel” o “Marlboro MHQ”)
Una compra por Internet a través de un sitio web
Una compra por correo (orden por catálogo o por teléfono)
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
Algún otro lugar

[Ask if SBB15=1]
SBB18. Usted dijo que usó un cupón de descuento para puros regulares, puritos o puros pequeños con
filtro en los últimos 12 meses. Piense en el cupón de descuento más reciente que usó. ¿Qué le hizo
decidir usar el cupón? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Quería probar un producto de tabaco diferente al que uso normalmente
2
Quería probar una marca diferente de puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro
3
Quería probar un sabor diferente al de mis puros regulares, puritos o puros pequeños
con filtro usuales
4
Quería probar una submarca o un estilo diferente al de mis usuales puros regulares, puritos
o puros pequeños con filtro
5
Quería ahorrar dinero en mi marca usual de puros regulares, puritos o puros pequeños con
filtro
6
Quería ahorrar dinero en una marca que solía usar hasta que aumentó el precio y cambié a
una marca más barata
7
Alguna otra razón
[Ask if SBB15=1]
SBB19. Piense en la compra más reciente de puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro que
hizo con un cupón de descuento. ¿Qué tan probable es que vuelva a comprar este producto?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all Respondents]
SBB20. Ahora le vamos a hacer algunas preguntas sobre su uso de puros. ¿Alguna vez ha fumado un
puro regular, un purito o un puro pequeño con filtro, aunque haya sido una o dos probadas?
1
Sí
2
No
[Ask to all Respondents]
SBB21. ¿Piensa que fumará un puro regular, un purito o un puro pequeño con filtro dentro los
próximos 12 meses? ¿Diría que…?
1
Definitivamente sí
2
Probablemente sí
3
Probablemente no
4
Definitivamente no

16

[Ask if SBB20=1. If SBB20=2, go to SBC_INTRO (Module C: Smokeless Tobacco)]
SBB22. Actualmente, ¿fuma puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro todos los días,
algunos días o no fuma?
1
Todos los días  PASE A LA PREGUNTA SBB23
2
Algunos días  PASE A LA PREGUNTA SBB23
3
No los fumo en absoluto  PASE A LA PREGUNTA SBC_INTRO (Module C: Smokeless
Tobacco)
[Ask if SBB22=1,2]
SBB23. Una foto de cada tipo de puro se muestra [IF WEB: en las siguientes pantallas/IF MAIL: a
continuación/a la derecha], junto con una breve descripción. Por favor, seleccione cada producto que
fuma ahora. Si fuma más de uno de estos tipos de puros, seleccione cada producto que usa
actualmente.
[DISPLAY CIGAR PRODUCT IMAGES AND DESCRIPTIONS]
a. ¿Actualmente fuma puros regulares?
1
Sí
2
No
b. ¿Actualmente fuma puritos?
1
Sí
2
No
c. ¿Actualmente fuma puros pequeños con filtro?
1
Sí
2
No
[Ask Current Cigar Smokers SBB22=1,2]
[IF WEB: IF ONLY 1 PRODUCT SELECTED IN SBB23a-c, FILL CIGAR TYPE IN SBB25-SBB27. ELSE, ASK
SBB24]
SBB24. ¿Cuáles de estos productos de puros usa con más frecuencia? Seleccione una opción.
1
Puros regulares
2
Puritos
3
Puros pequeños con filtro
[Ask Current Cigar Smokers SBB22=1,2]
SBB25. Para las preguntas en esta sección, piense acerca del tipo de puros que fuma con más
frecuencia, es decir, [IF WEB, FILL CIGAR TYPE: puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro/IF
MAIL: el tipo de producto que seleccionó en la pregunta anterior, SBB24).
En promedio, ¿cuántos [FILL CIGAR TYPE: puros regulares, puritos, puros pequeños con filtro FROM
SBB5/IF MAIL: productos de este tipo] fuma al día actualmente? Por favor, registre el número a
continuación.
____ Número de [IF WEB, FILL CIGAR TYPE: puros regulares, puritos, puros pequeños con filtro
/IF MAIL: puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro] (RANGO 1 a 99)
RANGE CHECK: Registre un número entre 1 y 99.

17

[Ask Current Cigar Smokers SBB22=1,2]
SBB26. ¿Tienen [FILL CIGAR TYPE: los puros regulares, puritos, puros pequeños con filtro FROM
SBB5/IF MAIL: ¿Tiene el tipo de puro] que fumó en los últimos 30 días sabor con gusto a…? (Seleccione
todas las opciones que correspondan):
1
2
3
4
5
6
7
8
9

IF WEB: Tabaco o no tienen sabor/IF MAIL: Tabaco o no tiene sabor
Mentol
Menta, “wintergreen”/gualteria, “spearmint”/hierbabuena o escarcha
Clavo o especias
Fruta
Chocolate
Una bebida alcohólica (como vino, coñac, margarita u otros cócteles)
Golosina u otros sabores dulces
Algún otro sabor

[Ask Current Cigar Smokers SBB22=1,2]
SBB27. En los últimos 12 meses, ¿ha comprado [FILL CIGAR TYPE: puros regulares, puritos, puros
pequeños con filtro FROM SBB4/IF MAIL: puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro] de
alguno de los siguientes lugares? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Un bar para fumar puros
2
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
3
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
4
Un club de almacén grande, tal como Sam’s o Costco
5
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de descuento
de productos de tabaco
6
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
7
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
8
Una amistad o pariente
9
Un puesto en la calle o un mercado de pulgas
10
Una tienda de una reservación de indígenas americanos
11
Una licorería
12
Por Internet (por ejemplo: sitio web o aplicación de teléfono)
13
Algún otro lugar (Especificar): _________________________
14
No compro mis propios puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro
[Ask Current Cigar Smokers SBB22=1,2]
SBB28. ¿Está considerando seriamente dejar los puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro
dentro de los próximos 6 meses?
1
Sí
2
No
[Ask Current Cigar Smokers SBB22=1,2]
SBB29. Durante los últimos 3 meses, ¿ha dejado de usar puros regulares, puritos o puros pequeños
con filtro por más de un día porque estaba tratando de dejar de hacerlo?
1
Sí
2
No

18

C. MÓDULO DE TABACO SIN HUMO [Ask to all Respondents]
[PROGRAMMER: DISPLAY A PICTURE OF SMOKELESS TOBACCO PRODUCT TYPES]
SBC_INTRO: Estas preguntas son sobre productos de tabaco sin humo. Los productos de tabaco sin
humo se colocan en la boca o en la nariz y pueden incluir tabaco de mascar, tabaco en polvo (rapé o
“snuff”), “dip” o tabaco picado “snus”. Algunos ejemplos de estos productos son Skoal, Copenhagen,
Grizzly, Levi Garrett y Red Man.
Las primeras preguntas son sobre muestras gratis de tabaco sin humo. Una muestra gratis es una
bolsita de tabaco sin humo de tamaño entero o una pequeña bolsita de muestra que recibió sin costo
alguno. Esto no incluye promociones en las que tiene que comprar algo para recibir tabaco sin humo
gratis, como cupones de “compre uno y obtenga uno gratis”, programas de membresía con “tarjetas
que se perforan” o cuando una amistad o un miembro de la familia le da tabaco sin humo. Usted
puede recibir muestras gratis que le dan en persona o un vale o un cupón que puede canjear sin costo
alguno en otra ocasión.
[Ask to all Respondents]
SBC1. En los últimos 12 meses, ¿ha visto que se repartan muestras gratis de tabaco sin humo?
1
Sí
2
No
[Ask to all Respondents]
SBC2. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido muestras gratis de tabaco sin humo? Recuerde: una
muestra gratis no incluye una promoción como “compre uno y obtenga uno gratis”, pero puede ser un
vale o un cupón que le dieron para canjear por una muestra gratis sin costo alguno.
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBC3
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBC9
[Ask if SBC2=1]
SBC3. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces ha recibido una muestra gratis de tabaco sin humo?
1
1 vez
2
2 a 4 veces
3
5 o más veces
[Ask if SBC2=1]
SBC4. ¿De qué marcas fueron las muestras gratis de tabaco sin humo? Seleccione todas las opciones
que correspondan de la lista a continuación.
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR PARTICIPANTS TO SELECT. USE
SCANNER DATA WITH BRAND BY MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES]:

19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
888
999

CAMEL
COPENHAGEN
GENERAL
GRIZZLY
HUSKY
KAYAK
KODIAK
LEVI GARRETT
LONGHORN
RED MAN
RED SEAL
SKOAL
STOKER’S
TIMBER WOLF
ZYN
Otra (Especificar: ____________________________)
No sé

[Ask if SBC2=1]
SBC5. En los últimos 12 meses, ¿cómo ha recibido muestras gratis de tabaco sin humo? Recuerde: una
muestra gratis no incluye una promoción como “compre uno y obtenga uno gratis”, pero se pueden
dar en persona y también puede ser un vale o un cupón que le dieron para canjear por una muestra
gratis sin costo alguno. ¿Ha recibido muestras gratis de tabaco sin humo…? (Responda “Sí” o “No”
para cada opción):
SÍ
NO
1
2
a. En persona (como en una tienda, feria o bar)  PASE A LA PREGUNTA SBC6
1
2
b. Adentro o sobre el paquete de un producto de tabaco
1
2
c. Por correo
1
2
d. En un mensaje de correo electrónico
e. En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada (como
1
2
“Spot You More”, “Cartwheel” o “Marlboro MHQ”)
1
2
f. En un mensaje de texto
1
2
g. A través de las redes sociales (como Instagram, Facebook o Twitter)
1
2
h. En un sitio web
1
2
i. De alguna otra manera
[Ask if SBC5_a=1]
SBC6. En los últimos 12 meses, ¿recibió muestras gratis de tabaco sin humo en persona en los
siguientes lugares? (Responda “Sí” o “No” para cada opción):
SÍ
NO
1
2
a. Un bar o café para fumar hookah
1
2
b. Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
1
2
c. En un kiosco de un centro comercial
1
2
d. En un bar para fumar puros
1
2
e. Un evento (como festival de música, concierto o feria)
1
2
f. Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
1
2
g. Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
1
2
h. Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
20

i.

Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una
tienda de descuento de productos de tabaco
j. Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
k. Una tienda en una reservación de indígenas americanos
l. Una licorería
m. Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
n. Algún otro lugar

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

[Ask if SBC2=1]
SBC7. Usted dijo que recibió muestras gratis de tabaco sin humo. Para las siguientes preguntas, piense
en la muestra gratis de tabaco sin humo más reciente que recibió. ¿Qué hizo con la muestra gratis de
tabaco sin humo más reciente que recibió?
1
La usé  PASE A LA PREGUNTA SBC8
2
No la usé  PASE A LA PREGUNTA SBC9
[Ask if SBC7=1]
SBC8. ¿Qué tan probable es que usted compre este producto?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all Respondents]
SBC9. Las siguientes preguntas son sobre cupones de descuento y códigos de promoción para tabaco
sin humo de sitios web. Un cupón de descuento (también conocido como un “cupón”) hace que el
tabaco sin humo sea más barato, pero no gratis. Los cupones de descuento no incluyen vales o
cupones que se pueden canjear por una muestra gratis sin costo alguno. Los cupones de descuento y
los códigos de promoción de sitios web ofrecen descuentos como: reembolso de dólares, compre 1 y
obtenga 1 gratis, 2 por el precio de 1 y 50% de descuento.
¿Qué tan probable es que compre tabaco sin humo si tuviera un cupón de descuento para obtenerlo?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
SBC10. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido un cupón de descuento para tabaco sin humo?
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBC11
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBC20
[Ask if SBC10=1]
SBC11. Para las siguientes preguntas, piense en los cupones de descuento que haya recibido que
hicieron que su tabaco sin humo fuera más barato. En los últimos 12 meses, ¿diría usted que en
promedio, recibió menos de 10 cupones de descuento, 10 a 15 cupones de descuento, 16 a 20 cupones
de descuento o más de 20 cupones de descuento?

21

1
2
3
4

Menos de 10 cupones de descuento
10 a 15 cupones de descuento
16 a 20 cupones de descuento
Más de 20 cupones de descuento

[Ask if SBC10=1]
SBC12. ¿Para qué marcas de tabaco sin humo fueron los cupones de descuento que recibió?
Seleccione todas las opciones que correspondan de la lista a continuación.
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR PARTICIPANTS TO SELECT. USE
SCANNER DATA WITH BRAND BY MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES]:
1
CAMEL
2
COPENHAGEN
3
GENERAL
4
GRIZZLY
5
HUSKY
6
KAYAK
7
KODIAK
8
LEVI GARRETT
9
LONGHORN
10
RED MAN
11
RED SEAL
12
SKOAL
13
STOKER’S
14
TIMBER WOLF
15
ZYN
888
Otra (Especificar: ____________________________)
999

No sé

[Ask if SBC10=1]
SBC13. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido cupones de descuento para tabaco sin humo de las
siguientes maneras? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
En persona (como en una tienda, feria o bar) PASE A LA PREGUNTA SBC14
2
Adentro o sobre el paquete de un producto de tabaco
3
Por correo
4
En un mensaje de correo electrónico
5
En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada (como “Spot You More”, “Cartwheel”
o “Marlboro MHQ”)
6
En un mensaje de texto
7
A través de las redes sociales (como Instagram, Facebook o Twitter)
8
En un sitio web
9
De alguna otra manera
[Ask if SBC13_a=1]
SBC14. En los últimos 12 meses, ¿recibió cupones de descuento para tabaco sin humo en persona en
los siguientes lugares? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Un bar o café para fumar hookah
2
Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
22

3
4
5
6
7
8
9

10
11
12

13
14

Un kiosco de un centro comercial
Un bar para fumar puros
Un evento (como festival de música, concierto o feria)
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de descuento
de productos de tabaco
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
Una tienda de una reservación de indígenas americanos
Una licorería
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
Algún otro lugar

[Ask if SBC10=1]
SBC15. Usted dijo que recibió un cupón de descuento para tabaco sin humo en los últimos 12 meses.
¿Usó alguno de estos cupones para comprar tabaco sin humo?
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBC16
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBC20
[Ask if SBC15=1]
SBC16. En los últimos 12 meses, ¿diría usted que en promedio, usó menos de 10 cupones de
descuento, 10 a 15 cupones de descuento, 16 a 20 cupones de descuento o más de 20 cupones de
descuento?
1
Menos de 10 cupones de descuento
2
10 a 15 cupones de descuento
3
16 a 20 cupones de descuento
4
Más de 20 cupones de descuento
[Ask if SBC15=1]
SBC17. ¿Usó los cupones de descuento en los siguientes lugares para hacer que su tabaco sin humo
sea más barato? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Un bar o café para fumar hookah
2
Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
3
Un kiosco de un centro comercial
4
Un bar para fumar puros
5
Un evento (como festival de música, concierto o feria)
6
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
7
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
8
Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
9
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de descuento
de productos de tabaco
10
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
11
Una tienda de una reservación de nativos/indígenas americanos
12
Una licorería
13
En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada (como “Spot You More”,
“Cartwheel” o Marlboro MHQ)
14
Una compra por Internet a través de un sitio web
23

15

16
17

Una compra por correo (orden por catálogo o por teléfono)
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
Algún otro lugar

[Ask if SBC15=1]
SBC18. Usted dijo que usó un cupón de descuento para tabaco sin humo en los últimos 12 meses.
Piense en el cupón de descuento más reciente que usó. ¿Qué le hizo decidir usar el cupón? Seleccione
todas las opciones que correspondan.
1
Quería probar un producto de tabaco diferente al que uso normalmente
2
Quería probar una marca diferente de tabaco sin humo
3
Quería probar un sabor diferente al de mi tabaco sin humo usual
4
Quería probar una submarca o un estilo diferente al de mi tabaco sin humo usual
5
Quería ahorrar dinero en mi marca usual de tabaco sin humo
6
Quería ahorrar dinero en una marca que solía usar hasta que aumentó el precio y cambié a
una marca más barata
7
Alguna otra razón
[Ask if SBC15=1]
SBC19. Piense en la compra más reciente de tabaco sin humo que hizo con un cupón de descuento.
¿Qué tan probable es que vuelva a comprar este producto?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all respondents]
SBC20. Ahora nos gustaría preguntarle sobre su uso de tabaco sin humo. ¿Alguna vez ha usado
productos de tabaco sin humo, aunque haya sido una o dos veces?
1
Sí
2
No
[Ask to all respondents]
SBC21. ¿Piensa que usará tabaco sin humo dentro de los próximos 12 meses? ¿Diría que…?
1
Definitivamente sí
2
Probablemente sí
3
Probablemente no
4
Definitivamente no
[Ask If SBC20=1. If SBC20=2, go to SBD_INTRO (Module D: E-Cigarettes)]
SBC22. Actualmente, ¿usa tabaco sin humo todos los días, algunos días o no lo usa?
1
Todos los días  PASE A LA PREGUNTA SBC23
2
Algunos días  PASE A LA PREGUNTA SBC24
3
No lo uso en absoluto  PASE A LA PREGUNTA SBD_INTRO (Module D: E-Cigarettes)
[Ask to respondents who are every day smokeless tobacco users SBC22=1]
SBC23. En promedio, ¿cómo cuántas veces al día usa tabaco sin humo actualmente?
______ Número de veces (RANGO 1 a 25)
24

RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 1 y 25.
[Ask to respondents who are some day smokeless tobacco users SBC22=2]
SBC24. ¿En cuántos de los últimos 30 días usó tabaco sin humo?
____Número días (RANGO 0 a 30)
RANGE CHECK: Registre un número entre 1 y 30.
[Ask to respondents who are some day smokeless tobacco users SBC22=2]
SBC25. En promedio, en los días que usó tabaco sin humo durante los últimos 30 días, ¿cómo cuántas
veces lo usó al día?
______ Número de veces (RANGO 1 a 25)
RANGE CHECK: Registre un número entre 1 y 25.
[Ask Current Smokeless Users SBC22=1,2]
[PROGRAMMER: DISPLAY A PICTURE OF SMOKELESS TOBACCO PRODUCT TYPES]
SBC26. El tabaco sin humo viene en diferentes empaques como latas de metal o plástico, frascos de
plástico o bolsitas de aluminio. En una semana típica, ¿cómo cuántas latas, frascos o paquetes de
tabaco sin humo usó cada semana? Por favor, registre el número de latas, frascos o paquetes a la
semana a continuación.
______ Número de latas, frascos o bolsitas a la semana (RANGO 1 a 50)
RANGE CHECK: Registre un número entre 1 y 50.
[Ask Current Smokeless Users SBC22=1,2]
SBC27. = ¿Tiene el tabaco sin humo que usó en los últimos 30 días sabor con gusto a…? (Seleccione
todas las opciones que correspondan):
1
Tabaco o no tiene sabor
2
Mentol
3
Menta, "wintergreen"/gualteria, "spearmint"/hierbabuena o escarcha
4
Clavo o especias
5
Fruta
6
Chocolate
7
Una bebida alcohólica (como vino, coñac, margarita u otros cócteles)
8
Golosina u otros sabores dulces
9
Algún otro sabor
[Ask Current Smokeless Users SBC22=1,2]
SBC28. En los últimos 12 días, ¿ha comprado tabaco sin humo de alguno de los siguientes lugares?
Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
2
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
25

3
4

5
6
7
8
9
10
11
12
13

Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de
descuento de productos de tabaco
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
Una amistad o pariente
Un puesto en la calle o mercado de pulgas
Una tienda de una reservación de indígenas americanos
Una licorería
Por Internet (por ejemplo: sitio web o aplicación de teléfono)
Algún otro lugar (Especificar): _________________________
No compro mi propio tabaco sin humo

[Ask Current Smokeless Users SBC22=1,2]
SBC29. ¿Está considerando seriamente dejar el tabaco sin humo dentro de los próximos 6 meses?
1
Sí
2
No
[Ask Current Smokeless Users SBC22=1,2]
SBC30. Durante los últimos 3 meses, ¿ha dejado de usar tabaco sin humo por más de un día porque
estaba tratando de dejar de hacerlo?
1
Sí
2
No

26

D. MÓDULO DE CIGARRILLOS ELECTRONICOS [Ask to all Respondents]
[PROGRAMMER: DISPLAY A PICTURE OF ELECTRONIC CIGARETTE PRODUCT TYPES]
SBD_INTRO: Estas siguientes preguntas son sobre cigarrillos electrónicos. También los puede conocer
como ”e-cigarettes”, bolígrafos para vapear, “mods” o vapeadores electrónicos. Algunos parecen
cigarrillos y otros parecen bolígrafos o pipas pequeñas. Estos funcionan con pilas, por lo general
contienen líquido de nicotina y producen vapor en lugar de humo. Los cigarrillos electrónicos y
productos similares se pueden comprar como dispositivos desechables de un solo uso, como
dispositivos que usan cápsulas o cartuchos precargados, como dispositivos con cápsulas, atomizadores
o cartuchos recargables, o como “mods” que el usuario puede personalizar. Por lo general, estos
productos contienen un líquido para dispositivo electrónico, comúnmente llamado “e-liquid” o “ejuice”. Algunas marcas comunes son JUUL, Vuse, MarkTen, Blu, Logic y NJOY.
Las primeras preguntas se tratan sobre muestras gratis de cigarrillos electrónicos. Una muestra gratis
es un dispositivo de cigarrillo electrónico que funciona, una recarga de líquido o cartucho para
cigarrillo electrónico, o una probada de un cigarrillo electrónico que recibió sin costo alguno. Esto no
incluye promociones en las que tiene que comprar algo para recibir cigarrillos electrónicos gratis,
como cupones de “compre uno y obtenga uno gratis”, programas de membresía con “tarjetas que se
perforan” o cuando una amistad o un miembro de la familia le da cigarrillos electrónicos. Usted puede
recibir muestras gratis que le dan en persona o un vale o un cupón que puede canjear sin costo alguno
en otra ocasión.
[Ask to all Respondents]
SBD1. En los últimos 12 meses, ¿ha visto que se repartan muestras gratis de cigarrillos electrónicos?
1
Sí
2
No
[Ask to all Respondents]
SBD2. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido muestras gratis de cigarrillos electrónicos? Recuerde: una
muestra gratis no incluye una promoción como “compre uno y obtenga uno gratis”, pero puede ser un
vale o un cupón que le dieron para canjear por una muestra gratis sin costo alguno.
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBD3
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBD10
[Ask if SBD2=1]
SBD3. En los últimos 12 meses, ¿qué tipo de muestra gratis de cigarrillos electrónicos recibió?
1
Probada, pitada o inhalación de un cigarrillo electrónico o bolígrafo para vapear
2
Atomizador
3
Dispositivo completo, como un cigarrillo electrónico o un bolígrafo para vapear
4
Líquido para vapear (“e-liquid” o "e-juice")
[Ask if SBD2=1]
SBD4. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces ha recibido una muestra gratis de cigarrillos
electrónicos?
1
1 vez
2
2 a 4 veces
3
5 o más veces
27

[Ask if SBD2=1]
SBD5. ¿De qué marcas fueron las muestras gratis de cigarrillos electrónicos? Seleccione todas las
opciones que correspondan de la lista a continuación.
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR PARTICIPANTS TO SELECT. USE
SCANNER DATA WITH BRAND BY MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES]:
1
21ST CENTRY SMOKE
2
BLU
3
CUE
4
EONSMOKE
5
HAUS
6
JAK
7
JUUL
8
LOGIC
9
MARKTEN
10
MISTIC
11
NJOY
12
SQUARE
13
V2 CIGS
14
VAPIN PLUS
15
VUSE
888
Otra (Especificar: ____________________________)
999

No sé

[Ask if SBD2=1]
SBD6. En los últimos 12 meses, ¿cómo ha recibido muestras gratis de cigarrillos electrónicos?
Recuerde: una muestra gratis no incluye una promoción como “compre uno y obtenga uno gratis”,
pero se pueden dar en persona y también puede ser un vale o un cupón que le dieron para canjear por
una muestra gratis sin costo alguno. ¿Ha recibido muestras gratis de cigarrillos electrónicos…?
(Responda “Sí” o “No” para cada opción):
SÍ
NO
1
2
a. En persona (como en una tienda, feria o bar)  PASE A LA PREGUNTA SBD7
1
2
b. Adentro o sobre el paquete de un producto de tabaco
1
2
c. Por correo
1
2
d. En un mensaje de correo electrónico
e. En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada (como
1
2
“Spot You More”, “Cartwheel” o “Marlboro MHQ”)
1
2
f. En un mensaje de texto
1
2
g. A través de las redes sociales (como Instagram, Facebook o Twitter)
1
2
h. En un sitio web
1
2
i. De alguna otra manera
[Ask if SBD6=1]
SBD7. En los últimos 12 meses, ¿recibió muestras gratis de cigarrillos electrónicos en persona en los
siguientes lugares? (Responda “Sí” o “No” para cada opción):
SÍ
NO
1
2
a. Un bar o café para fumar hookah
1
2
b. Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
28

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

En un kiosco de un centro comercial
En un bar para fumar puros
Un evento (como festival de música, concierto o feria)
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda
de descuento de productos de tabaco
j. Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
k. Una tienda en una reservación de indígenas americanos
l. Una licorería
m. Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
n. Algún otro lugar

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

[Ask if SBD2=1]
SBD8. Usted dijo que recibió muestras gratis de cigarrillos electrónicos. Para las siguientes preguntas,
piense en la muestra gratis de cigarrillos electrónicos más reciente que recibió. ¿Qué hizo con la
muestra de cigarrillos electrónicos más reciente que recibió?
1
La usó  PASE A LA PREGUNTA SBD9
2
No la usó  PASE A LA PREGUNTA SBD10
[Ask if SBD8=1]
SBD9. ¿Qué tan probable es que usted compre este producto?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all Respondents]
SBD10. Las siguientes preguntas son sobre cupones de descuento y códigos de promoción para
cigarrillos electrónicos de sitios web. Un cupón de descuento (también conocido como un "cupón")
hace que los cigarrillos electrónicos sean más baratos, pero no gratis. Los cupones de descuento no
incluyen vales o cupones que se pueden canjear por una muestra gratis sin costo alguno. Los cupones
de descuento y los códigos de promoción de sitios web ofrecen descuentos como: reembolso de
dólares, compre 1 y obtenga 1 gratis, 2 por el precio de 1 y 50% de descuento.
¿Qué tan probable es que compre cigarrillos electrónicos si tuviera un cupón de descuento para
obtenerlos?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all Respondents]
SBD11. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido un cupón de descuento para cigarrillos electrónicos?

29

1
2

Sí  PASE A LA PREGUNTA SBD12
No  PASE A LA PREGUNTA SBD21

[Ask if SBD11=1]
SBD12. Para las siguientes preguntas, piense en los cupones de descuento que haya recibido que
hicieron que sus cigarrillos electrónicos fueran más baratos. En los últimos 12 meses, ¿diría usted que
en promedio, recibió menos de 10 cupones de descuento, 10 a 15 cupones de descuento, 16 a 20
cupones de descuento o más de 20 cupones de descuento?
1
Menos de 10 cupones de descuento
2
10 a 15 cupones de descuento
3
16 a 20 cupones de descuento
4
Más de 20 cupones de descuento
[Ask if SBD11=1]
SBD13. ¿Para qué marcas de cigarrillos electrónicos fueron los cupones de descuento que recibió?
Seleccione todas las opciones que correspondan de la lista a continuación.
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR PARTICIPANTS TO SELECT. USE
SCANNER DATA WITH BRAND BY MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES]:
1
21ST CENTRY SMOKE
2
BLU
3
CUE
4
EONSMOKE
5
HAUS
6
JAK
7
JUUL
8
LOGIC
9
MARKTEN
10
MISTIC
11
NJOY
12
SQUARE
13
V2 CIGS
14
VAPIN PLUS
15
VUSE
888
Otra (Especificar: ____________________________)
999

No sé

[Ask if SBD11=1]
SBD14. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido cupones de descuento para cigarrillos electrónicos de las
siguientes maneras? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
En persona (como en una tienda, feria o bar) PASE A LA PREGUNTA SBD15
2
Adentro o sobre el paquete de un producto de tabaco
3
Por correo
4
En un mensaje de correo electrónico
5
En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada (como “Spot You More”, “Cartwheel”
o “Marlboro MHQ”)
6
En un mensaje de texto
7
A través de las redes sociales (como Instagram, Facebook o Twitter)
30

8
9

En un sitio web
De alguna otra manera

[Ask if SBD14_a=1]
SBD15. En los últimos 12 meses, ¿recibió cupones de descuento para cigarrillos electrónicos en
persona en los siguientes lugares? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Un bar o café para fumar hookah
2
Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
3
Un kiosco de un centro comercial
4
Un bar para fumar puros
5
Un evento (como festival de música, concierto o feria)
6
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
7
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
8
Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
9
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de descuento
de productos de tabaco
10
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
11
Una tienda de una reservación de indígenas americanos
12
Una licorería
13
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
14
Algún otro lugar
[Ask if SBD11=1]
SBD16. Usted dijo que recibió un cupón de descuento para cigarrillos electrónicos en los últimos 12
meses. ¿Usó alguno de estos cupones para comprar cigarrillos electrónicos?
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBD17
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBD21
[Ask if SBD16=1]
SBD17. En los últimos 12 meses, ¿diría usted que en promedio, usó menos de 10 cupones de
descuento, 10 a 15 cupones de descuento, 16 a 20 cupones de descuento o más de 20 cupones de
descuento?
1
Menos de 10 cupones de descuento
2
10 a 15 cupones de descuento
3
16 a 20 cupones de descuento
4
Más de 20 cupones de descuento
[Ask if SBD16=1]
SBD18. ¿Usó los cupones de descuento en los siguientes lugares para hacer que sus cigarrillos
electrónicos sean más baratos? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Un bar o café para fumar hookah
2
Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
3
Un kiosco de un centro comercial
4
Un bar para fumar puros
5
Un evento (como festival de música, concierto o feria)
6
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
7
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
8
Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
31

9

10
11
12
13

14
15
16
17

Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de descuento
de productos de tabaco
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
Una tienda de una reservación de indígenas americanos
Una licorería
En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada (como “Spot You More”,
“Cartwheel” o Marlboro MHQ)
Una compra por Internet a través de un sitio web
Una compra por correo (orden por catálogo o por teléfono)
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
Algún otro lugar

[Ask if SBD16=1]
SBD19. Usted dijo que usó un cupón de descuento para cigarrillos electrónicos en los últimos 12
meses. Piense en el cupón de descuento más reciente que usó. ¿Qué le hizo decidir usar el cupón?
Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Quería probar un producto de tabaco diferente al que uso normalmente
2
Quería probar una marca diferente de cigarrillos electrónicos
3
Quería probar un sabor diferente al de mis cigarrillos electrónicos usuales
4
Quería probar una submarca o un estilo diferente al de mis cigarrillos electrónicos usuales
5
Quería ahorrar dinero en mi marca usual de cigarrillos electrónicos
6
Quería ahorrar dinero en una marca que solía usar hasta que aumentó el precio y cambié a
una marca más barata
7
Alguna otra razón
[Ask if SBD16=1]
SBD20. Piense en la compra más reciente de cigarrillos electrónicos que hizo con un cupón de
descuento. ¿Qué tan probable es que vuelva a comprar este producto?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all Respondents]
SBD21. En los últimos 12 meses, además de muestras gratis o cupones, ¿consiguió cigarrillos
electrónicos por menos de $1 dólar (NO de un amigo ni de un miembro de la familia)?
1
Sí
2
No
[Ask to all Respondents]
SBD22. Ahora nos gustaría preguntarle sobre su uso de cigarrillos electrónicos. ¿Alguna vez ha usado
un cigarrillo electrónico, aunque haya sido una o dos veces?
1
Sí
2
No
[Ask to all Respondents]
SBD23. ¿Piensa que usará un cigarrillo electrónico dentro de los próximos 12 meses? ¿Diría que…?
32

1
2
3
4

Definitivamente sí
Probablemente sí
Probablemente no
Definitivamente no

[Ask if SBD22=1. If SBD22=2, go to SBE_INTRO (Module E: Hookah/Waterpipe)]
SBD24. Actualmente, ¿usa cigarrillos electrónicos todos los días, algunos días o no los usa?
1
Todos los días  PASE A LA PREGUNTA SBD25
2
Algunos días  PASE A LA PREGUNTA SBD25
3
No los uso en absoluto  PASE A LA PREGUNTA SBE_INTRO (Module E: Hookah/Waterpipe)]
[Ask Current e-cigarette Users SBD24=1,2]
SBD25. ¿Tienen los cigarrillos electrónicos que usó en los últimos 30 días sabor con gusto a…?
(Seleccione todas las opciones que correspondan):
1
Tabaco o no tienen sabor
2
Mentol
3
Menta, "wintergreen"/gualteria, "spearmint"/hierbabuena o escarcha
4
Clavo o especias
5
Fruta
6
Chocolate
7
Una bebida alcohólica (como vino, coñac, margarita u otros cócteles)
8
Golosina u otros sabores dulces
9
Algún otro sabor
[Ask Current e-cigarette Users SBD24=1,2]
SBD26. En los últimos 12 meses, ¿ha comprado recargas para cigarrillos electrónicos o dispositivos de
alguno de los siguientes lugares? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
2
Un kiosco de un centro comercial
3
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
4
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
5
Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
6
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de
descuento de productos de tabaco
7
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
8
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
9
Una amistad o pariente
10
Un puesto en la calle o mercado de pulgas
11
Una tienda de una reservación de indígenas americanos
12
Una licorería
13
Por Internet (por ejemplo: sitio web o aplicación de teléfono)
14
Algún otro lugar (Especificar): _________________________
15
No compro mis propios cigarrillos electrónicos

33

[Ask Current e-cigarette Users SBD24=1,2]
SBD27. ¿Está considerando seriamente dejar los cigarrillos electrónicos dentro de los próximos 6
meses?
1
Sí
2
No
[Ask Current e-cigarette Users SBD24=1,2]
SBD28. Durante los últimos 3 meses, ¿ha dejado de usar cigarrillos electrónicos por más de un día
porque estaba tratando de dejar de hacerlo?
1
Sí
2
No

34

E. MÓDULO HOOKAH/WATERPIPES [Ask to all Respondents]
[PROGRAMMER: DISPLAY A PICTURE OF WATERPIPE TOBACCO PRODUCT TYPES]
SBE_INTRO: Estas preguntas son sobre fumar tabaco en una pipa hookah, que es un tipo de pipa de
agua. A veces se le conoce como “shisha”, pipa narguila o ”narghile”. Algunas marcas comunes son
Fumari, Starbuzz, Al Fakher, MYA Saray o Evolution Hookah. Con frecuencia las personas fuman
tabaco en pipa hookah en grupos, en cafés o en bares donde fuman hookah.
Las primeras preguntas se tratan sobre muestras gratis de tabaco para hookah. Una muestra gratis es
tabaco para hookah de tamaño entero o uno pequeño de muestra, o una probada de tabaco para
hookah que recibió sin costo alguno. Esto no incluye promociones en las que tiene que comprar algo
para recibir tabaco para hookah gratis, como cupones de “compre uno y obtenga uno gratis”,
programas de membresía con “tarjetas que se perforan” o cuando una amistad o un miembro de la
familia le da tabaco para hookah. Usted puede recibir muestras gratis que le dan en persona o un vale
o un cupón que puede canjear sin costo alguno en otra ocasión.
[Ask to all Respondents]
SBE1. En los últimos 12 meses, ¿ha visto que se repartan muestras gratis de tabaco para hookah?
1
Sí
2
No
[Ask to all Respondents]
SBE2. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido muestra gratis de tabaco para hookah? Recuerde: una
muestra gratis no incluye una promoción como “compre uno y obtenga uno gratis”, pero puede ser un
vale o un cupón que le dieron para canjear por una muestra gratis sin costo alguno.
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBE3
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBE9
[Ask if SBE2=1]
SBE3. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces ha recibido una muestra gratis de tabaco para hookah?
1
1 vez
2
2 a 4 veces
3
5 o más veces
[Ask if SBE2=1]
SBE4. ¿De qué marcas fueron las muestras gratis de tabaco para hookah? Seleccione todas las
opciones que correspondan de la lista a continuación.
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR PARTICIPANTS TO SELECT. USE
SCANNER DATA WITH BRAND BY MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES]:
1
2
3
4
5
6
7
8

AL FAKHER
ALCHEMIST TOBACCO
AL-TAWAREG TOBACCO
EASTERN TOBACCO
FANTASIA
FUMARI
HAZE TOBACCO
NAKHLA
35

9
10
888
999

SOCIAL SMOKE
STARBUZZ
Otra (Especificar: ____________________________)
No sé

[Ask if SBE2=1]
SBE5. En los últimos 12 meses, ¿cómo ha recibido muestras gratis de tabaco para hookah? Recuerde:
una muestra gratis no incluye una promoción tal como “compre uno y obtenga uno gratis”, pero se
pueden dar en persona y también puede ser un vale o un cupón que le dieron para canjear por una
muestra gratis sin costo alguno. ¿Ha recibido muestras gratis de tabaco para hookah…? (Responda
“Sí” o “No” para cada opción):
SÍ
NO
1
2
a. En persona (como en una tienda, feria o bar)  PASE A LA PREGUNTA SBE6
1
2
b. Adentro o sobre el paquete de un producto de tabaco
1
2
c. Por correo
1
2
d. En un mensaje de correo electrónico
e. En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada (como
1
2
“Spot You More”, “Cartwheel” o “Marlboro MHQ”)
1
2
f. En un mensaje de texto
1
2
g. A través de las redes sociales (como Instagram, Facebook o Twitter)
1
2
h. En un sitio web
1
2
i. De alguna otra manera
[ASK if SBE5_a=1]
SBE6. En los últimos 12 meses, ¿recibió muestras gratis de tabaco para hookah en persona en los
siguientes lugares? (Responda “Sí” o “No” para cada opción):
SÍ
NO
1
2
a. Un bar o café para fumar hookah
1
2
b. Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
1
2
c. En un kiosco de un centro comercial
1
2
d. En un bar para fumar puros
1
2
e. Un evento (como festival de música, concierto o feria)
1
2
f. Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
1
2
g. Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
1
2
h. Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
i. Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una
1
2
tienda de descuento de productos de tabaco
1
2
j. Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
1
2
k. Una tienda en una reservación de indígenas americanos
1
2
l. Una licorería
1
2
m. Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
1
2
n. Algún otro lugar
[Ask if SBE2=1]
SBE7. Usted dijo que recibió muestras gratis de tabaco para hookah. Para las siguientes preguntas,
piense en la muestra gratis de tabaco para hookah más reciente que recibió. ¿Qué hizo con la muestra
gratis de tabaco para hookah más reciente que recibió?
36

1
2

La usó  PASE A LA PREGUNTA SBE8
No la usó  PASE A LA PREGUNTA SBE9

[Ask if SBE7=1]
SBE8. ¿Qué tan probable es que usted compre este producto?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all Respondents]
SBE9. Las siguientes preguntas son sobre cupones de descuento y códigos de promoción para tabaco
para hookah de sitios web. Un cupón de descuento (también conocido como un "cupón") hace que el
tabaco para hookah sea más barato, pero no gratis. Los cupones de descuento no incluyen vales o
cupones que se pueden canjear por una muestra gratis sin costo alguno. Los cupones de descuento y
los códigos de promoción de sitios web ofrecen descuentos como: reembolso de dólares, compre 1 y
obtenga 1 gratis, 2 por el precio de 1 y 50% de descuento.
¿Qué tan probable es que usted compre tabaco para hookah si tuviera un cupón de descuento para
obtenerlo?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all Respondents]
SBE10. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido un cupón de descuento para tabaco para hookah?
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBE11
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBE20
[Ask if SBE10=1]
SBE11. Para las siguientes preguntas, piense en los cupones de descuento que haya recibido que
hicieron que su tabaco para hookah fuera más barato. En los últimos 12 meses, ¿diría usted que en
promedio, recibió menos de 10 cupones de descuento, 10 a 15 cupones de descuento, 16 a 20 cupones
de descuento o más de 20 cupones de descuento?
1
Menos de 10 cupones de descuento
2
10 a 15 cupones de descuento
3
16 a 20 cupones de descuento
4
Más de 20 cupones de descuento
[Ask if SBE10=1]
SBE12. ¿Para qué marcas de tabaco para hookah fueron los cupones de descuento que recibió?
Seleccione todas las opciones que correspondan de la lista a continuación.
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR PARTICIPANTS TO SELECT. USE
SCANNER DATA WITH BRAND BY MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES]:
1
2

AL FAKHER
ALCHEMIST TOBACCO
37

3
4
5
6
7
8
9
10
888
999

AL-TAWAREG TOBACCO
EASTERN TOBACCO
FANTASIA
FUMARI
HAZE TOBACCO
NAKHLA
SOCIAL SMOKE
STARBUZZ
Otra (Especificar: ____________________________)
No sé

[Ask if SBE10=1]
SBE13. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido cupones de descuento para tabaco para hookah de las
siguientes maneras? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
En persona (como en una tienda, feria o bar) PASE A LA PREGUNTA SBE14
2
Adentro o sobre el paquete de un producto de tabaco
3
Por correo
4
En un mensaje de correo electrónico
5
En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada (como “Spot You More”,
“Cartwheel” o “Marlboro MHQ”)
6
En un mensaje de texto
7
A través de las redes sociales (como Instagram, Facebook o Twitter)
8
En un sitio web
9
De alguna otra manera
[Ask if SBE13=1]
SBE14. En los últimos 12 meses, ¿recibió cupones de descuento para tabaco para hookah en persona
en los siguientes lugares? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Un bar o café para fumar hookah
2
Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
3
Un kiosco de un centro comercial
4
Un bar para fumar puros
5
Un evento (como festival de música, concierto o feria)
6
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
7
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
8
Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
9
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de descuento
de productos de tabaco
10
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
11
Una tienda de una reservación de nativos/indígenas americanos
12
Una licorería
13
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
14
Algún otro lugar
[Ask if SBE10=1]
SBE15. Usted dijo que recibió un cupón de descuento para tabaco para hookah en los últimos 12
meses. ¿Usó alguno de estos cupones para comprar tabaco para hookah?
38

1
2

Sí  PASE A LA PREGUNTA SBE16
No  PASE A LA PREGUNTA SBE20

[Ask if SBE15=1]
SBE16. En los últimos 12 meses, ¿diría usted que en promedio, usó menos de 10 cupones de
descuento, 10 a 15 cupones de descuento, 16 a 20 cupones de descuento o más de 20 cupones de
descuento?
1
Menos de 10 cupones de descuento
2
10 a 15 cupones de descuento
3
16 a 20 cupones de descuento
4
Más de 20 cupones de descuento
[Ask if SBE15=1]
SBE17. ¿Usó cupones de descuento en los siguientes lugares para hacer que su tabaco para hookah
sea más barato? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Un bar o café para fumar hookah
2
Una tienda de productos para vapear o un salón para vapear
3
Un kiosco de un centro comercial
4
Un bar para fumar puros
5
Un evento (como festival de música, concierto o feria)
6
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
7
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
8
Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
9
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de descuento
de productos de tabaco
10
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
11
Una tienda de una reservación de nativos/indígenas americanos
12
Una licorería
13
En una aplicación de teléfono celular o tableta computarizada (como “Spot You More”, “Cartwheel”
o “Marlboro MHQ”)
14
Una compra por Internet a través de un sitio web
15
Una compra por correo (orden por catálogo o por teléfono)
16
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
17
Algún otro lugar
[Ask if SBE15=1]
SBE18. Usted dijo que usó un cupón de descuento para tabaco para hookah en los últimos 12 meses.
Piense en el cupón que usó la vez más reciente que usó. ¿Qué le hizo decidir usar el cupón? Seleccione
todas las opciones que correspondan.
1
Quería probar un producto de tabaco diferente al que uso normalmente
2
Quería probar una marca diferente de tabaco para hookah
3
Quería probar un sabor diferente al de mi tabaco para hookah usual
4
Quería probar una submarca o un estilo diferente al de mi tabaco para hookah usual
5
Quería ahorrar dinero en mi marca usual de tabaco para hookah
6
Quería ahorrar dinero en una marca que solía usar hasta que aumentó el precio y cambié a
una marca más barata
7
Alguna otra razón
39

[Ask if SBE15=1]
SBE19. Piense en la compra más reciente de tabaco para hookah que hizo con un cupón de descuento.
¿Qué tan probable es que vuelva a comprar este producto?
1
Nada probable
2
No muy probable
3
Algo probable
4
Muy probable
[Ask to all Respondents]
SBE20. En los últimos 12 meses, además de muestras gratis o cupones, ¿consiguió tabaco para hookah
por menos de $1 dólar (NO de un amigo ni de un miembro de la familia)?
1
Sí
2
No
[Ask to All Respondents]
SBE21. Ahora nos gustaría preguntarle sobre su uso de hookah. ¿Alguna vez ha fumado tabaco en una
hookah o pipa de agua, aunque haya sido una o dos probadas?
1
Sí
2
No
[Ask to All Respondents]
SBE22. ¿Piensa que fumará tabaco en una hookah dentro de los próximos 12 meses? ¿Diría que…?
1
Definitivamente sí
2
Probablemente sí
3
Probablemente no
4
Definitivamente no
[Ask if SBE21=1. If SBE21=2, go to SBF1]
SBE23. Actualmente, ¿fuma hookah todos los días, algunos días o no la fuma?
1
Todos los días  PASE A LA PREGUNTA SBE24
2
Algunos días  PASE A LA PREGUNTA SBE24
3
No la fumo en absoluto  PASE A LA PREGUNTA SBF1
[Ask Current Waterpipe Users SBE23=1,2]
SBE24. ¿Tiene el tabaco que usó en una hookah en los últimos 30 días sabor con gusto a…? (Seleccione
todas las opciones que correspondan):
1
Tabaco o no tiene sabor
2
Mentol
3
Menta, "wintergreen"/gualteria, "spearmint"/hierbabuena o escarcha
4
Clavo, especias o hierbas
5
Fruta
6
Chocolate
7
Una bebida alcohólica (como vino, coñac, margarita u otros cócteles)
8
Golosina u otros sabores dulces
9
Algún otro sabor

40

[Ask Current Waterpipe Users SBE23=1,2]
SBE25. En los últimos 12 meses, ¿ha comprado “shisha” o tabaco para hookah de alguno de los
siguientes lugares? Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Un bar o café para fumar hookah
2
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
3
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
4
Un club de almacén, tal como Sam’s o Costco
5
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una tienda de descuento
de productos de tabaco
6
Una tienda libre de impuestos o tienda de descuento para militares
7
Un bar, una cantina, un restaurante o un casino
8
Una amistad o pariente
9
Un puesto en la calle o mercado de pulgas
10
Una tienda de una reservación de indígenas americanos
11
Una licorería
12
Por Internet (por ejemplo: sitio web o aplicación de teléfono)
13
En otro lugar (Especificar): _________________
14
No compro mi propia “shisha” o hookah
[Ask Current Waterpipe Users SBE23=1,2]
SBE26. ¿Está considerando seriamente dejar la hookah dentro de los próximos 6 meses?
1
Sí
2
No
[Ask Current Waterpipe Users SBE23=1,2]
SBE27. Durante los últimos 3 meses, ¿ha dejado de usar hookah por más de un día porque estaba
tratando de dejar de hacerlo?
1
Sí
2
No

41

F. MÓDULO DE COMUNICACIONES DE COMPAÑÍAS TABACALERAS [Ask to all Respondents]
[Ask to all Respondents]
SBF1. ¿Alguna vez ha compartido su dirección, dirección de correo electrónico o número de teléfono
para registrarse para cupones, descuentos o rifas de una compañía tabacalera o de cigarrillos
electrónicos?
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBF2
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBF3
[Ask if SBF1=1]
SBF2. ¿Cómo compartió su dirección, dirección de correo electrónico o número de teléfono para
registrarse para cupones, descuentos o rifas de una compañía tabacalera o de cigarrillos electrónicos?
Seleccione todas las opciones que correspondan.
1
Envié mi información por correo
2
Envié mi información por correo electrónico
3
Di mi información por Internet
4
Di mi información por teléfono
5
Di mi información a alguien en persona (por ejemplo, en un bar, un club de música,
un concierto, un festival o feria)
6
Di mi información de alguna otra manera
7
No compartí mi información
[Ask to all Respondents]
SBF3. ¿Le ha dado un "me gusta" (“like”)" o "ha seguido" a alguna compañía tabacalera o de
cigarrillos electrónicos, en Instagram, Facebook, Twitter u otras redes sociales?
1
Sí  PASE A LA PREGUNTA SBF4
2
No  PASE A LA PREGUNTA SBJ_INTRO
[Ask if SBF3=1]
SBF4. ¿Le dio un "me gusta" (“like”) o "ha seguido" a alguna compañía tabacalera o de cigarrillos
electrónicos en las redes sociales para recibir cupones o descuentos o regalos gratis de parte de ellos?
1
Sí
2
No

42

MÓDULO J: PREGUNTAS SUPLEMENTARIAS SOBRE CUPONES [For WEB Panelists ONLY]
SBJ_INTRO. Las siguientes preguntas son sobre los cupones de descuento más recientes que usted ha
recibido.
[Ask to all Respondents who received a coupon for ANY tobacco product; if SBA10 OR SBB10 OR SBC10
OR SBD11 OR SBE10 = 1]
SBJ1. ¿Tiene una foto o una imagen pantalla del cupón más reciente que recibió para un producto de
tabaco (como cigarrillos, cigarrillos electrónicos, puros, tabaco sin humo u otros productos de
tabaco)?
1
Sí (Go to “Upload coupon” prompt for respondent to upload screenshot/picture. After
upload is complete, then go to SBJ3. If respondent declines to upload coupon, or
upload isn’t successful, Go to Next Question])
2
No
SBJ1 UPLOAD COUPON PROMPT SERIES
PROGRAMMER: SET WEBSITE TIMEOUT PERIOD TO 15 MINUTES TO MINIMIZE TIMEOUTS DURING
THIS PROCESS.
J_UPLOAD: Estamos interesados en ver el cupón del producto de tabaco más reciente que recibió.
Esto puede ser una foto o una imagen de pantalla de su dispositivo móvil o computadora personal.
Por ejemplo, puede ser que tenga una foto de un cupón en papel o una imagen de pantalla de un
cupón que recibió por mensaje de texto o por correo electrónico.
¿Podría enviar una foto o una imagen de pantalla del cupón?
1
Sí  CONTINUE IMAGE SUBMISSION PROCESS
2
No  GO TO SBJ2
J1_UPLOAD: Por favor, seleccione y envíe una foto o una imagen de pantalla de su cupón más
reciente. El archivo de la imagen puede estar en cualquier formato de uso común (por ejemplo:
.jpg, .png, .pdf). El archivo de imagen debe tener 10 MB o menos de tamaño.
Step 1: Seleccione el archivo de imagen de cupón que desea enviar.
PROGRAMMER: SHOW SELECCIONE ARCHIVO/NAVEGAR BOX HERE WITH A [BORRAR] LINK
TO CLEAR THE SELECTION IF THE R CHOOSES THE WRONG FILE
Step 2: Haga clic en el botón [Enviar imagen] a continuación.
PROGRAMMER: SHOW [ENVIAR IMAGEN] BUTTON HERE. THEN SHOW STATUS OF
SUBMISSION WHEN COMPLETED (E.G., SUCCESSFUL OR NOT):
 Seleccione un archivo para cargar. (DISPLAY IF R HAS NOT SELECTED A FILE BEFORE
CLICKING THE [Enviar imagen] BUTTON)
 La imagen fue enviada correctamente. Presione [Siguiente] para continuar con la encuesta
 GO TO SBJ3
43

 La imagen no fue enviada correctamente. La imagen no está en formato de archivo
aceptable (.png, .jpg, .jpeg, .gif, .tif, .pdf). Seleccione y envíe una nueva imagen o presione
[Siguiente] para continuar con la encuesta.
 La imagen no fue enviada correctamente. La imagen supera el tamaño máximo del archivo
de 10 MB. Seleccione y envíe una nueva imagen o presione [Siguiente] para continuar con la
encuesta.
PROGRAMMER: IF IMAGE NOT UPLOADED SUCCESSFULLY AND THE R SELECTS [SIGUIENTE] TO
MOVE FORWARD, GO TO SBJ2.
[Partly open ended question. Ask If SBJ1=2; If SBJ1=1 and respondent declines to upload image, ask
SBJ2]
SBJ2. Por favor, describa el cupón más reciente que recibió para un producto de tabaco.
[PROGRAMMER: REPEAT QUESTION STEM ON TOP OF SCREENS FOR b, c, AND d; DISPLAY IN
PARENTHESES.]
a. ¿Fue un cupón de papel o un cupón electrónico por Internet?
Cupón de papel
Cupón electrónico por Internet
b. El tipo de producto de tabaco
Cigarrillos
Puros pequeños con filtro
"Dip"
Cigarrillo electrónico

Puros regulares
Tabaco de mascar
“Snuff”
Tabaco en pipa

Puritos
"Snus"
Hookah/Pipa de agua
Otro, especificar _________

c. La marca del producto de tabaco
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR PARTICIPANTS TO SELECT. USE
SCANNER DATA WITH BRAND BY MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES]:
888
999

Otra (Especificar: ____________________________)
No sé

d. ¿El cupón le permitió (Seleccione una respuesta):
1
Comprar uno y recibir uno gratis?
2
Comprar uno y obtener otro al 50% de descuento?
3
Obtener 5% a 50% de descuento?
4
Obtener más de 50% de descuento?
5
Obtener $0.50 centavos o más de descuento?
6
Obtener algún otro descuento? Favor de especificar__________________________
[Ask to all Respondents who used a coupon for ANY tobacco product; if SBA15 OR SBB15 OR SBC15 OR
SBD16 OR SBE15 = 1]
44

SBJ3. Piense en el cupón de descuento más reciente que recibió para un producto de tabaco. ¿Cuánto
dinero ahorró en este producto de tabaco al usar este cupón?
$|__|__|__|.|__|__|
[RANGO: $0.01 a $100 dólares]
RANGE CHECK: Registre un número entre $0.01 y $100 dólares.
LAUNCH CONTACT INFORMATION UPDATE MODULE TO CONFIRM/UPDATE BASELINE DATA
AND ENSURE INCENTIVE PAYMENT REACHES CORRECT ADDRESS.
WEB MODE END: Gracias por responder a esta encuesta del Panel Nacional de Estudios sobre
Consumo de Tabaco (TCS). Su pago de $15 dólares en efectivo se le enviará por correo en las
siguientes 1 o 2 semanas. Si tiene alguna pregunta o comentarios sobre esta encuesta, por favor,
comuníquese con nosotros al número de teléfono gratuito 1-800-613-0326 o por correo electrónico a
tcs@rti.org.
Por favor, permita que pasen 24 horas después de completar esta encuesta para que sea registrada en
nuestro sistema.
MAIL MODE END:
¡Gracias por completar la encuesta!
Su pago de $15 dólares en efectivo se le enviará por correo en las siguientes
1 o 2 semanas.
Por favor, coloque el cuestionario en el sobre provisto y regréselo a RTI International. Si ya
no encuentra el sobre, envíe el cuestionario a:
RTI International – [0214634.024.XXX.XXX]
5265 Capital Boulevard
Raleigh, NC 27616-2925

[DISPLAY FOR WEB/MAIL]: Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará
a cada participante dar esta información al completar las preguntas de la encuesta será un promedio de 20
minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la recopilación de
datos, inclusive sugerencias para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a PRAStaff@fda.hhs.gov.

45

Attachment 2-19. Study C Questionnaire – Spanish (NEW)

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Study C Questionnaire in Spanish
Study C: Hypothetical Product Standards
Número de OMB: XXXX-XXXX
Fecha de vigencia: MM/DD/AAAA
PROGRAMMER: INSERT PROMPTS IF AN ITEM IS LEFT BLANK SO R CAN CHOOSE DK
OR RE RESPONSE: “¿PODRÍA REGISTRAR SU RESPUESTA FOR FAVOR? SELECCIONE
“CAMBIAR RESPUESTA” PARA REGISTRAR SU RESPUESTA. SELECCIONE “GUARDAR
LA RESPUESTA Y CONTINUAR” PARA PASAR POR ALTO ESTA PREGUNTA.” ASSIGN 99 TO INDICATE RESPONDENT LEFT THE ITEM BLANK. FOR NUMERIC ITEMS, THE
RANGE CHECK PROMPT IS: POR FAVOR, REGISTRE UN NÚMERO ENTRE [FILL LOWER
RANGE] Y [FILL UPPER RANGE].
INTRODUCTION AND CONSENT
SC_INTRO. Nos da gusto saber que está participando en el Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco (TCS, por sus siglas en inglés). Este estudio
recopilará información acerca de lo que piensan las personas sobre el uso de tabaco.
Las preguntas se pueden completar como en 15 minutos y usted recibirá $15 dólares
como muestra de nuestro agradecimiento. Su participación es voluntaria y puede
dejar de responder cualquier pregunta que no desee contestar. Sus respuestas a las
preguntas se mantendrán privadas hasta donde lo requiera la ley.
[FILL BASED ON ENROLLMENT/RE-CONSENT STATUS: Puede haber oportunidades
para que los investigadores científicos utilicen, compartan o publiquen datos no
identificados del panel para estudios similares en el futuro. “No identificados”
significa que eliminaremos su información personal antes de que los datos se
utilicen, se compartan o se publiquen a otros. Aunque no podemos garantizar que
nadie pueda volver a identificar estos datos, es muy poco probable que esto suceda.
No solicitaremos su consentimiento informado adicional si utilizamos, compartimos o
publicamos datos del panel no identificados para estudios futuros.]
IF WEB SURVEY: ¿Está de acuerdo en participar en la encuesta?
1
2

Sí → GO TO SECTION A
No → EXIT SURVEY: Gracias por su tiempo. Espero que tenga (un buen
día/una buena tarde/una buena noche). (ASSIGN CODE 1410 REFUSAL BY
SUBJECT)

[IF MAIL MODE: Por favor, utilice tinta azul o negra para completar la encuesta. Una
vez que complete la encuesta, por favor colóquela en el sobre adjunto que no
necesita estampilla y envíelo de regreso sin costo alguno. Al completar y enviar de
regreso la encuesta indica que usted da su consentimiento para participar.]
Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, por favor, llame a la línea gratuita del
proyecto TCS, al 1-800-613-0326. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos como
participante en un estudio, puede llamar a la Oficina de RTI para la Protección de
Participantes en Estudios al 1-866-214-2043 (número gratuito).
1

Gracias por su participación.
Por favor, complete esta encuesta en un lugar privado.
SECCIÓN A: ACTUALIZACIÓN DEL USO DE TABACO [USO DE TABACO]
Primero, me gustaría hacerle algunas preguntas acerca de usted y su uso de
productos de tabaco.
SCA1. ¿Cuántos años tiene usted?
________ Edad [PROGRAMMER: NUMERIC TEXT FIELD, WHOLE NUMBERS ONLY.
RANGE 18-99]
→ SI TIENE MENOS DE 18 AÑOS DE EDAD, VAYA AL FINAL DE LA ENCUESTA [DISPLAY
IF MODE=MAIL]
CHECK BOX 1: IF SCA1 < 18, TERMINATE; DISPLAY ON A NEW SCREEN: Gracias por tu
interés en este estudio. Desafortunadamente, no reúnes las características para participar
en esta encuesta.]
IF SCA1 IS LEFT BLANK, HARD CHECK WITH: El proporcionar la edad es importante para
asegurar que usted reúne las características para participar en el estudio. Por favor
proporcione su edad.

SCA2. ¿Alguna vez ha fumado un cigarrillo, aunque haya sido una o dos probadas?
1
2

Sí
No → PASE A LA PREGUNTA SCA5 [DISPLAY IF MODE=MAIL]

[ASK IF SCA2 = 1]
SCA3. ¿En cuántos de los últimos 30 días fumó un cigarrillo?
|__|__| Días [RANGO 0 a 30]
[ASK IF SCA2 = 1]
SCA4. ¿Ha fumado por lo menos 100 cigarrillos en toda su vida?
1
2

Sí
No

SCA5. Estas preguntas son sobre puros regulares, puritos y puros pequeños con
filtro. Los “puritos” son puros de tamaño mediano que a veces se venden con
boquillas de plástico o de madera. Algunas marcas comunes son Black and
Mild, Swisher Sweets, Dutch Masters y Phillies Blunts. Los puritos
normalmente se venden en forma individual o en cajetillas de 5 o menos. Los
puros pequeños con filtro se parecen a los cigarrillos y por lo general son de
color café. Así como los cigarrillos, los puros pequeños con filtro tienen un
filtro esponjoso y se venden en cajetillas de 20. Algunas marcas comunes son
Prime Time o Winchester.
[DISPLAY CIGAR PRODUCT IMAGES]
2

¿Alguna vez ha fumado un puro regular, un purito o un puro pequeño con
filtro, aunque haya sido una o dos probadas?
1
2

Sí
No → PASE A LA PREGUNTA SCA7 [DISPLAY IF MODE=MAIL]

[ASK IF SCA5 = 1]
SCA6. ¿En cuántos de los últimos 30 días fumó puros regulares, puritos o puros
pequeños con filtro?
|__|__| Días [RANGO 0 a 30]
SCA7. Ahora, nos gustaría preguntarle sobre los productos de tabaco sin humo. Los
productos de tabaco sin humo se colocan en la boca o en la nariz y pueden
incluir tabaco de mascar, tabaco en polvo (rapé o “snuff”), “dip”, tabaco
picado “snus” o tabaco soluble. Algunos ejemplos de marcas de estos
productos son Skoal, Copenhagen, Grizzly, Levi Garrett y Red Man.
[DISPLAY SMOKELESS TOBACCO PRODUCT IMAGES]
¿Alguna vez ha usado tabaco sin humo, aunque haya sido solo una o dos
veces?
1
2

Sí
No → PASE A LA PREGUNTA SCB2 [DISPLAY IF MODE=MAIL]

[ASK IF SCA7 = 1]
SCA8. ¿En cuántos de los últimos 30 días uso tabaco sin humo?
|__|__| Días [RANGO 0 a 30]
CHECK BOX 2: CREATE NEW VARIABLES THAT CATEGORIZE RESPONDENTS ACCORDING TO
THE FOLLOWING (NOT MUTUALLY EXCLUSIVE) CRITERIA:
IF (SCA3 >= 1) AND SCA4 = 1, VARIABLE “CURRENT CIGARETTE SMOKER”=1; ELSE
CURRENT CIGARETTE SMOKER=0;
IF SCA6 >= 1 AND <= 30, “CURRENT CIGAR SMOKER”=1; ELSE CURRENT CIGAR SMOKER=0;
IF SCA8 >= 1 AND <= 30, “CURRENT SMOKELESS TOBACCO USER”=1; ELSE CURRENT
SMOKELESS TOBACCO USER=0.

SECCIÓN B: CONOCIMIENTO DE LA AUTORIDAD DE LA FDA [REGULACIÓN DE
PRODUCTOS DE TABACO]
CHECK BOX 3: IF MODE=WEB, GO TO SCB1; ELSE, GO TO SCB2.

SCB1. ¿Quién cree usted que regula los productos de tabaco en los Estados Unidos?
(Seleccione todas las opciones que correspondan).
[RANDOMIZE ORDER OF OPTIONS 1-6, FIX 7 AT END]

3

1

2
3
4
5
6
7

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas
en inglés)
Comisión Federal de Comercio (FTC, por sus siglas en inglés)
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés)
Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés)
Cirujano general
Industria del tabaco/compañías tabacaleras
Ninguno de los arriba mencionados

SCB2. ¿Ha establecido el gobierno normas diseñadas para hacer que los productos
de tabaco sean menos dañinos?
1
2
2

Sí
No
No sé

SECCIÓN C: CREDIBILIDAD DE LA FDA (DO NOT DISPLAY SECTION HEADING IN MAIL
OR WEB MODE)
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) regula los productos de
tabaco en los Estados Unidos.
SCC1. ¿Qué tan de acuerdo o en desacuerdo está con [IF MODE=MAIL: las siguientes
declaraciones/IF MODE=WEB: la siguiente declaración]?
[RANDOMIZE ORDER OF SCC1_1 to SCC1_11 IN WEB MODE. FOR WEB, DISPLAY QUESTION
STEM (SCC1) AT TOP OF WEB SCREENS. KEEP IN CURRENT, FIXED ORDER IN MAIL MODE.]
SCC1_1. La Administración de Alimentos y Medicamentos se interesa en el bienestar
del público cuando establece normas sobre la publicidad de productos de
tabaco.
1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SCC1_2. La Administración de Alimentos y Medicamentos se preocupa por el público
cuando limita cómo las compañías tabacaleras pueden comercializar productos
de tabaco.
1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SCC1_3. La Administración de Alimentos y Medicamentos tiene en mente mi interés
cuando establece normas sobre la fabricación de productos de tabaco.
1

Muy en desacuerdo
4

2
3
4
5

En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SCC1_4. La Administración de Alimentos y Medicamentos está al cuidado del público
al limitar cómo se pueden vender los cigarrillos.
1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SCC1_5. La Administración de Alimentos y Medicamentos trata al público con respeto
cuando establece normas sobre los productos de tabaco.
1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SCC1_6. La información de la Administración de Alimentos y Medicamentos sobre los
productos de tabaco es justa y equilibrada.
1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SCC1_7. La Administración de Alimentos y Medicamentos conoce los riegos del uso
de tabaco.
1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SCC1_8. La información de la Administración de Alimentos y Medicamentos sobre el
uso de tabaco es escrita por expertos.
1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SCC1_9. La Administración de Alimentos y Medicamentos tiene la experiencia de
comunicar al público los riesgos de los productos de tabaco.
5

1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SCC1_10. La Administración de Alimentos y Medicamentos es experta en establecer
normas sobre los daños del uso de tabaco.
1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SCC1_11. La Administración de Alimentos y Medicamentos tiene experiencia en
asegurarse de que se sigan las normas sobre productos de tabaco.
1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SECCIÓN D: USO ACTUAL DE TABACO Y EL DEJAR DE FUMAR [OTRO USO DE TABACO]
CHECK BOX 4: IF MODE=MAIL, GO TO SCD4_INTRO. IF MODE=WEB AND “CURRENT
CIGARETTE SMOKER” = 1, GO TO SCD1; ELSE, GO TO SCD2.

SCD1. Durante los últimos 12 meses, ¿ha dejado de fumar cigarrillos por un día o
más porque estaba tratando de dejar de fumar cigarrillos?
1
2

Sí
No

CHECK BOX 5: IF MODE=WEB AND “CURRENT CIGAR SMOKER” = 1, GO TO SCD2; ELSE, GO
TO SCD3.

SCD2. Durante los últimos 12 meses, ¿ha dejado de fumar puros regulares, puritos o
puros pequeños con filtro por un día o más porque estaba tratando de dejar de
fumar puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro?
1
2

Sí
No

CHECK BOX 6: IF MODE=WEB AND “CURRENT SMOKELESS TOBACCO USER” = 1 GO TO SCD3;
ELSE, GO TO SCD4_INTRO.

SCD3. Durante los últimos 12 meses, ¿ha dejado de usar tabaco sin humo por un día
o más porque estaba tratando de dejar de usar tabaco sin humo?
6

1
2

Sí
No

SCD4_INTRO. Estas siguientes preguntas son sobre cigarrillos electrónicos o “ecigarettes”. También los puede conocer como bolígrafos para vapear, “mods” o
vapeadores electrónicos. Algunos parecen cigarrillos y otros parecen
bolígrafos o pipas pequeñas. Estos funcionan con pilas, por lo general
contienen líquido de nicotina y producen vapor en lugar de humo. Los
cigarrillos electrónicos y productos similares se pueden comprar como
dispositivos desechables de un solo uso, como dispositivos que usan cápsulas
o cartuchos precargados, como dispositivos con cápsulas, atomizadores o
cartuchos recargables, o como “mods” que el usuario puede personalizar. Por
lo general, estos productos contienen un líquido para dispositivo electrónico,
comúnmente llamado “e-liquid” o “e-juice”. Algunas marcas comunes son
JUUL, Vuse, MarkTen, Blu, Logic y NJOY.
[DISPLAY E-CIGARETTE PRODUCT IMAGES]
SCD4. ¿Alguna vez ha usado un cigarrillo electrónico, aunque haya sido una o dos
veces?
1
2

Sí
No → PASE A LA PREGUNTA SCD7 [DISPLAY IF MODE=MAIL]

[IF SCD4 = 1, GO TO SCD5. ELSE GO TO SCD7]
SCD5. ¿En cuántos de los últimos 30 días usó un cigarrillo electrónico?
|__|__| Días [RANGO 0 a 30]
→ SI RESPONDE 0, VAYA A LA PREGUNTA SCD7 [DISPLAY IF MODE=MAIL]
CHECK BOX 7: IF SCD5 >= 1, “CURRENT E-CIGARETTE USER”=1, ELSE CURRENT ECIGARETTE USER=0.
IF CURRENT E-CIGARETTE USER=1 GO TO SCD6, ELSE GO TO SCD7.

SCD6. Durante los últimos 12 meses, ¿ha dejado de usar cigarrillos electrónicos por
un día o más porque estaba tratando de dejar de usar cigarrillos electrónicos?
1
2

Sí
No

SCD7. Las siguientes preguntas son sobre fumar tabaco en una pipa hookah, que es
un tipo de pipa de agua. A veces se le conoce como pipa narguila o ”narghile”.
Existen muchos tipos de pipas hookah. Con frecuencia las personas fuman
tabaco en pipa hookah en grupos, en cafés o bares donde fuman hookah. Al
responder las preguntas sobre hookah no incluya pipas electrónicas hookah o
“e-hookah”.
[DISPLAY HOOKAH PRODUCT IMAGES]

7

¿Alguna vez ha fumado tabaco en una hookah o pipa de agua, aunque haya
sido una o dos probadas?
1
2

Sí
No → PASE A LA PREGUNTA SCE1 [DISPLAY IF MODE=MAIL]

[IF SCD7 = 1, GO TO SCD8, ELSE GO TO SCE1]
SCD8. ¿En cuántos de los últimos 30 días fumó tabaco en una hookah o pipa de agua?
|__|__| Días [RANGO 0 a 30]
→ SI RESPONDE 0, PASE A LA PREGUNTA SCE1 [DISPLAY IF MODE=MAIL]
CHECK BOX 8: IF SCD8 >= 1, “CURRENT HOOKAH USER”=1, ELSE CURRENT HOOKAH
USER=0.
IF CURRENT HOOKAH USER=1 GO TO SCD9, ELSE GO TO SCE1.

SCD9. Durante los últimos 12 meses, ¿ha dejado de fumar tabaco en una hookah o
pipa de agua por un día o más porque estaba tratando de dejar de fumar
tabaco en una hookah o pipa de agua?
1
2

Sí
No

SECCIÓN E: CONOCIMIENTO DE ELEMENTOS DAÑINOS EN PRODUCTOS DE TABACO
[SUSTANCIAS QUÍMICAS]
SCE1. ¿Cuál de las siguientes [IF MODE=WEB DISPLAY: sustancias químicas ha oído
hablar/ ELSE DISPLAY: sustancias químicas que se mencionan en orden
alfabético ha oído hablar], si hubo alguna? (Seleccione todas las opciones que
correspondan)
[IF MODE=WEB RANDOMIZE ORDER OF OPTIONS 1-20; FIX 21 AT END. FIX IN
CURRENT ORDER IF MODE= MAIL.]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

1,3-Butadieno
1-Aminonaftaleno
2-Aminonaftaleno
4-Aminobifenilo
Acetaldehído
Acroleína
Acrilonitrilo
Amoníaco
Arsénico
Benceno
Benzo[a]pireno
Cadmio
Monóxido de carbono
Crotonaldehído
Formaldehído
Isopreno
Nicotina (total)
8

NNK (también conocida como 4-(metilnitrosamina)-1-(3-piridil)-1-butanone))
NNN (también conocida como N-nitrosonornicotina)
Tolueno
Ninguna de las arriba mencionadas

18
19
20
21

SECCIÓN X: EXPOSICIÓN AL ESTÍMULO [REGULACIÓN DE SUSTANCIAS QUÍMICAS EN
EL TABACO]
CHECK BOX 9: IF MODE=MAIL, GO TO SECTION H. ADMINISTER SECTION X TO WEB MODE
ONLY. SEE APPENDIX A FOR PROGRAMMING INSTRUCTIONS.

SCX1_INTRO. A continuación, nos gustaría que lea una declaración y luego responda
algunas preguntas acerca de la declaración.
[SHOW THE FOLLOWING STATEMENT ON A SINGLE SCREEN. INSERT PIPED TEXT
(SC1A, SC1B, SC2A AND SC2B COMBINATIONS) ACCORDING TO TABLE 3 IN APPENDIX
A. FORCE 5-SECOND EXPOSURE]
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha requerido que los
fabricantes de productos de tabaco reduzcan el nivel de una sustancia química
en todos los [FILL: PRODUCT TYPE]. Este cambio reducirá el número de nuevos
casos de [FILL: HEALTH OUTCOME].
SECCIÓN F: ACTITUDES SOBRE EL ESTÁNDAR DEL PRODUCTO [DO NOT SHOW
HEADING IN WEB MODE]
CHECK BOX 10: ADMINISTER SECTION F TO WEB MODE ONLY.
DISPLAY STIMULI STATEMENT ABOVE SCF_INTRO. KEEP STIMULI VISIBLE THROUGHOUT
SECTION F.

SCF_INTRO. Ahora, nos gustaría hacerle algunas preguntas sobre la declaración
arriba mencionada.
[NEXT PAGE]
SCF1. Por favor indique hasta qué punto está de acuerdo o en desacuerdo:
[RANDOMIZE ORDER OF ITEMS. FOR WEB, DISPLAY QUESTION STEM (SCFI) ON EACH
SCREEN.]
Este cambio...
SCF1_1. Hará que los [FILL: PRODUCT] sean más seguros
1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SCF1_2. Hará que los [FILL: PRODUCT] sean menos dañinos a la salud
1
2
3

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
9

4
5

De acuerdo
Muy de acuerdo

SCF1_3. Hará que los [FILL: PRODUCT] sean más atractivos para mí
1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SCF1_4. Hará que los [FILL: PRODUCT] sean más atractivos para otras personas.
1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

SCF2. ¿Qué tan creíble es que los [PRODUCT TYPE] puedan ser elaborados con
menos sustancias químicas que sean dañinas para la salud?
1
2
3
4

Nada creíble
Un poco creíble
Algo creíble
Muy creíble

SCF3. ¿Qué tan creíble es que el reducir la cantidad de una sustancia química en los
[PRODUCT TYPE] podría reducir el número de nuevos casos de [HEALTH
OUTCOME]?
1
2
3
4

Nada creíble
Un poco creíble
Algo creíble
Muy creíble

SECCIÓN G: FUTURAS INTENCIONES DE COMPORTAMIENTO AL USAR TABACO EN EL
FUTURO]
CHECK BOX 11: ADMINISTER SECTION G TO WEB MODE ONLY.

[ASK IF CURRENT CIGARETTE SMOKER=1; ELSE GO TO SCG3]
SCG1. ¿Cuál de las siguientes opciones lo(a) describe a usted? (Seleccione una
respuesta).
1
2
3
4
5
6

7

No quiero dejar de fumar cigarrillos.
Pienso que debo dejar de fumar cigarrillos pero realmente no quiero hacerlo.
Quiero dejar de fumar cigarrillos pero no he pensado cuándo hacerlo.
REALMENTE quiero dejar de fumar cigarrillos pero no sé cuándo lo haré.
Quiero dejar de fumar cigarrillos y espero hacerlo pronto.
REALMENTE quiero dejar de fumar cigarrillos y pienso hacerlo en los siguientes
3 meses.
REALMENTE quiero dejar de fumar cigarrillos y pienso hacerlo en los próximos
30 días.
10

SCG2. En los próximos 3 meses, ¿piensa que va a...? (Seleccione una respuesta):
1

Fumar la misma cantidad de cigarrillos que fuma ahora

2

Aumentar la cantidad de cigarrillos que fuma

3

Reducir la cantidad de cigarrillos que fuma

4

Dejar de fumar cigarrillos por completo

[ASK IF CURRENT CIGAR SMOKER=1; ELSE GO TO SCG5]
SCG3. ¿Cuál de las siguientes opciones lo(a) describe a usted? (Seleccione una
respuesta).
1

No quiero dejar de fumar puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro.

2

Pienso que debo dejar de fumar puros regulares, puritos o puros pequeños con
filtro pero realmente no quiero hacerlo.
3

Quiero dejar de fumar puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro pero
no he pensado cuándo hacerlo.
4

REALMENTE quiero dejar de fumar puros regulares, puritos o puros pequeños
con filtro pero no sé cuándo lo haré.
5

Quiero dejar de fumar puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro y
espero hacerlo pronto.
6

REALMENTE quiero dejar de fumar puros regulares, puritos o puros pequeños
con filtro y pienso hacerlo en los siguientes 3 meses.
7

REALMENTE quiero dejar de fumar puros regulares, puritos o puros pequeños
con filtro y pienso hacerlo en los próximos 30 días.
SCG4. En los próximos 3 meses, ¿piensa que va a...? (Seleccione una respuesta):
1

Fumar la misma cantidad de puros regulares, puritos o puros pequeños con
filtro que fuma ahora

2

Aumentar la cantidad de puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro
que fuma

3

Reducir la cantidad de puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro
que fuma

4

Dejar de fumar puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro por
completo

[ASK IF CURRENT SMOKELESS TOBACCO USER=1; ELSE GO TO SCG7]
SCG5. ¿Cuál de las siguientes opciones lo(a) describe a usted? (Seleccione una
respuesta).
1

No quiero dejar de usar tabaco sin humo.

2

Pienso que debo dejar de usar tabaco sin humo pero realmente no quiero
hacerlo.

3

Quiero dejar de usar tabaco sin humo pero no he pensado cuando hacerlo.

4

REALMENTE quiero dejar de usar tabaco sin humo pero no sé cuándo lo haré.

5

Quiero dejar de usar tabaco sin humo y espero hacerlo pronto.

6

REALMENTE quiero dejar de usar tabaco sin humo y pienso hacerlo en los
siguientes 3 meses.
11

7

REALMENTE quiero dejar de usar tabaco sin humo y pienso hacerlo en los
próximos 30 días.

SCG6. En los próximos 3 meses, ¿piensa que va a...? (Seleccione una respuesta):
1

Usar la misma cantidad de tabaco sin humo que usa ahora

2

Aumentar la cantidad de tabaco sin humo que usa

3

Reducir la cantidad de tabaco sin humo que usa

4

Dejar de usar tabaco sin humo por completo

[ASK IF CURRENT E-CIGARETTE USER=1; ELSE GO TO SCG9]
SCG7. ¿Cuál de las siguientes opciones lo(a) describe a usted? (Seleccione una
respuesta).
1

No quiero dejar de usar cigarrillos electrónicos.

2

Pienso que debo dejar de usar cigarrillos electrónicos pero realmente no quiero
hacerlo.

3

Quiero dejar de usar cigarrillos electrónicos pero no he pensado cuándo hacerlo.

4

REALMENTE quiero dejar de usar cigarrillos electrónicos pero no sé cuándo lo
haré.

5

Quiero dejar de usar cigarrillos electrónicos y espero hacerlo pronto.

6

REALMENTE quiero dejar de usar cigarrillos electrónicos y pienso hacerlo en los
siguientes 3 meses.

7

REALMENTE quiero dejar de usar cigarrillos electrónicos y pienso hacerlo en los
próximos 30 días.

SCG8. En los próximos 3 meses, ¿piensa que va a...? (Seleccione una respuesta):
1

Usar la misma cantidad de cigarrillos electrónicos que usa ahora

2

Aumentar la cantidad de cigarrillos electrónicos que usa

3

Reducir la cantidad de cigarrillos electrónicos que usa

4

Dejar de usar cigarrillos electrónicos por completo

[ASK IF CURRENT HOOKAH USER=1; ELSE GO TO SCG11]
SCG9. ¿Cuál de las siguientes opciones lo(a) describe a usted? (Seleccione una
respuesta).
1

No quiero dejar de fumar tabaco en una hookah o pipa de agua.

2

Pienso que debo dejar de fumar tabaco en una hookah o pipa de agua pero
realmente no quiero hacerlo.

3

Quiero dejar de fumar tabaco en una hookah o pipa de agua pero no he
pensado cuándo hacerlo.

4

REALMENTE quiero dejar de fumar tabaco en una hookah o pipa de agua pero
no sé cuándo lo haré.

5

Quiero dejar de fumar tabaco en una hookah o pipa de agua y espero hacerlo
pronto.

6

REALMENTE quiero dejar de fumar tabaco en una hookah o pipa de agua y
12

pienso hacerlo en los siguientes 3 meses.
7

REALMENTE quiero dejar de fumar tabaco en una hookah o pipa de agua y
pienso hacerlo en los próximos 30 días.

SCG10. En los próximos 3 meses, ¿piensa que va a...? (Seleccione una respuesta):
1

Fumar la misma cantidad de tabaco en una hookah o pipa de agua que fuma
ahora

2

Aumentar la cantidad de tabaco que fuma en una hookah o pipa de agua

3

Reducir la cantidad de tabaco que fuma en una hookah o pipa de agua

4

Dejar de fumar tabaco en una hookah o pipa de agua por completo

[ASK IF CURRENT CIGARETTE SMOKER=0, ELSE GO TO SCG12]
SCG11. ¿Qué tan probable sería que usted pruebe fumar cigarrillos en los próximos
3 meses?
1

Muy improbable

2

Improbable

3

Ni probable ni improbable

4

Probable

5

Muy probable

[ASK IF CURRENT CIGAR SMOKER=0; ELSE GO TO SCG13]
SCG12. ¿Qué tan probable sería que usted pruebe fumar puros regulares, puritos o
puros pequeños con filtro en los próximos 3 meses?
1

Muy improbable

2

Improbable

3

Ni probable ni improbable

4

Probable

5

Muy probable

[ASK IF CURRENT SMOKELESS TOBACCO USER=0; ELSE GO TO SCG14]
SCG13. ¿Qué tan probable sería que usted pruebe usar tabaco sin humo en los
próximos 3 meses?
1

Muy improbable

2

Improbable

3

Ni probable ni improbable

4

Probable

5

Muy probable

[ASK IF CURRENT E-CIGARETTE USER=0; ELSE GO TO SCG15]
SCG14. ¿Qué tan probable sería que usted pruebe usar cigarrillos electrónicos en los
próximos 3 meses?
1

Muy improbable
13

2

Improbable

3

Ni probable ni improbable

4

Probable

5

Muy probable
[ASK IF CURRENT HOOKAH USER=0; ELSE GO TO SECTION H]
SCG15. ¿Qué tan probable sería que usted tratara fumar tabaco en una hookah o
pipa de agua en los próximos 3 meses?
1

Muy improbable

2

Improbable

3

Ni probable ni improbable

4

Probable

5

Muy probable

SECCIÓN H: PERCEPCIONES DE DAÑO DEL PRODUCTO [POSIBLES RIESGOS DEL USO
DE TABACO]
Ahora le pediremos que califique el riesgo de tener diferentes problemas de salud
por usar diferentes productos de tabaco. Esto no es una prueba de conocimiento
científico. Solo queremos saber sus opiniones. Si no está seguro(a) cómo responder,
conteste lo mejor que pueda.
[WEB MODE: NEXT PAGE]
CHECK BOX 12: RANDOMIZE ORDER OF SCH1, SCH2, AND SCH3 IN WEB MODE. FIX ORDER
IN MAIL MODE.

SCH1. Si fumara cigarrillos todos los días, ¿qué tan probable sería de que...?
[RANDOMIZE ORDER OF ITEMS IN WEB MODE. FOR WEB, DISPLAY QUESTION STEM (SCH1)
ON EACH SCREEN. FIX ORDER IN MAIL MODE.]
SCH1_1. Dañe su salud en general
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH1_2. Tenga una vida más corta
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable
14

SCH1_3. Se enferme con frecuencia
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH1_4. Le dé cáncer
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH1_5. Le dé una enfermedad mortal
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH1_6. Tenga problemas cardíacos
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH1_7. Se vuelva adicto(a)
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH1_8. Tenga problemas respiratorios
1

Nada probable

2

Poco probable
15

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH1_9. Se dañe los dientes
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH2. Si fumara puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro todos los días,
¿qué tan probable sería de que...?
[RANDOMIZE ORDER OF ITEMS IN WEB MODE. FOR WEB, DISPLAY QUESTION STEM (SCH2)
ON EACH SCREEN. FIX ORDER IN MAIL MODE.]
SCH2_1. Dañe su salud en general
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH2_2. Tenga una vida más corta
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH2_3. Se enferme con frecuencia
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH2_4. Le dé cáncer
1

Nada probable

2

Poco probable
16

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH2_5. Le dé una enfermedad mortal
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH2_6. Tenga problemas cardíacos
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH2_7. Se vuelva adicto(a)
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH2_8. Tenga problemas respiratorios
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH2_9. Se dañe los dientes
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH3. Si usara tabaco sin humo todos los días, ¿qué tan probable sería de que...?
17

[RANDOMIZE ORDER OF ITEMS IN WEB MODE. FOR WEB, DISPLAY QUESTION STEM (SCH3)
ON EACH SCREEN. FIX ORDER IN MAIL MODE.]
SCH3_1. Dañe su salud en general
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH3_2. Tenga una vida más corta
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH3_3. Se enferme con frecuencia
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH3_4. Le dé cáncer
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH3_5. Le dé una enfermedad mortal
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH3_6. Tenga problemas cardíacos
18

1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH3_7. Se vuelva adicto(a)
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH3_8. Tenga problemas respiratorios
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SCH3_9. Se dañe los dientes
1

Nada probable

2

Poco probable

3

Algo probable

4

Muy probable

5

Extremadamente probable

SECCIÓN J: PERCEPCIONES SOBRE LOS ELEMENTOS DAÑINOS EN PRODUCTOS DE
TABACO (DO NOT DISPLAY HEADING IN WEB OR MAIL MODE)
SCJ1. Por favor, indique hasta qué punto está de acuerdo o en desacuerdo con [IF
MODE=MAIL, FILL: la siguiente declaración/IF MODE=WEB, FILL: las
siguientes declaraciones]:
[RANDOMIZE ORDER OF ITEMS. FOR WEB, DISPLAY QUESTION STEM (SCJ1) ON EACH
SCREEN.]
SCJ1_1. Si no puede dejar de usarlo, debe cambiar a un producto de tabaco con
menos sustancias químicas.
1
2
3
4
5

Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo
19

[ASK IF MODE=WEB; ELSE GO TO SCK1]
SCJ1_2. Es mucho más seguro [IF PRODUCT GROUP = 1 (CIGARETTES), “fumar
cigarrillos”; IF PRODUCT GROUP = 2 (SMOKELESS TOBACCO), “usar tabaco sin
humo”] con menos sustancias químicas.
Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
De acuerdo
Muy de acuerdo

1
2
3
4
5

SECCIÓN K: DATOS DEMOGRÁFICOS [INFORMACIÓN DEL MIEMBRO DEL PANEL]
SCK1. ¿Cuál de las siguientes opciones lo(a) describe mejor a usted? (Seleccione una
respuesta).
1

Mujer

2

Hombre

3

Otro

SCK2. ¿Es usted [IF WEB MODE AND SCK1 = 1, “hispana, latina”; IF WEB MODE AND
SCK1 = 2, “hispano, latino”; IF WEB MODE AND SCK1 = 3, “hispano(a),
latino(a)”; IF MAIL MODE, “hispano(a), latino(a)”] o de origen español?

Sí
No

1
2

SCK3. ¿Cuál es su raza? Seleccione una o más opciones.
1

Blanca

2

Negra o afroamericana

3

India americana o nativa de Alaska

4

Asiática

5

Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico

6

Otra

-2

Me niego a contestar

SCK4. ¿Cuál es el grado o año escolar más avanzado que usted ha completado?
1

Menos de preparatoria o high school

2

Graduado(a) de preparatoria o high school, o GED

3

Algo de universidad/escuela técnica o vocacional (sin título)

4

2 años de college o universidad/grado de asociado

5

4 años de college o universidad o más (BA, BS, MS, NS, Ph.D)
No sé
Me niego a contestar

-1
-2

20

SCK5. ¿Cuál fue el ingreso total combinado de todos los miembros de su familia en
los últimos 12 meses? Esto incluye dinero de empleos, ingreso neto de
negocios, granja o alquiler, pensiones, dividendos, intereses, pagos de seguro
social y otro dinero de ingreso recibido por los miembros de su familia de 18
años de edad o más. ¿Diría que fue…?
1
2
3
4
5
6
7
-1
-2

Menos de $30,000 dólares
De $30,000 a $49,999 dólares
De $50,000 a $74,999 dólares
De $75,000 a $99,999 dólares
De $100,000 a $124,999 dólares
De $125,000 a $149,999 dólares
$150,000 dólares o más
No sé
Me niego a contestar

SCK6. Incluyéndose usted mismo(a), ¿cuántas personas viven en su hogar?
_____ Personas [RANGO 1 a 99]
LAUNCH CONTACT INFORMATION UPDATE MODULE TO CONFIRM/UPDATE BASELINE
DATA AND ENSURE INCENTIVE PAYMENT REACHES CORRECT ADDRESS.
WEB MODE END: Gracias por responder a esta encuesta del Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco (TCS). Su pago de $15 dólares en efectivo se le
enviará por correo en las siguientes 1 o 2 semanas.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) patrocinó esta encuesta.
Nosotros le mostramos una declaración que la Administración de Alimentos y
Medicamentos ha requerido que los fabricantes de productos de tabaco reduzcan el
nivel de una sustancia química en todos los [PRODUCT TYPE].
Es importante que usted sepa que en realidad la Administración de Alimentos y
Medicamentos no ha requerido que los fabricantes de productos de tabaco reduzcan
el nivel de una sustancia química en todos los [PRODUCT TYPE]. Esta declaración fue
inventada para el propósito de este estudio.
Por favor, permita que pasen 24 horas después de completar esta encuesta para que sea
registrada en nuestro sistema.
MAIL MODE END:

¡Gracias por completar la encuesta!
Su pago de $15 dólares en efectivo se le enviará por correo en las siguientes 1 o 2
semanas.
Por favor, coloque el cuestionario en el sobre provisto y regréselo a RTI International. Si ya
no encuentra el sobre, envíe el cuestionario a:
RTI International – [0214634.024.XXX.XXX]
3040 Cornwallis Rd.
Research Triangle Park, NC 27709
21

[DISPLAY FOR WEB/MAIL]: Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el
tiempo que le tomará a cada participante dar esta información al completar las preguntas de la
encuesta será un promedio de 20 minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo
de tiempo o sobre otros aspectos de la recopilación de datos, inclusive sugerencias para
reducir el tiempo estimado, por favor escriba a PRAStaff@fda.hhs.gov.

22

APPENDIX A: PROGRAMMING INSTRUCTIONS FOR MAIL AND WEB MODES
PROCEDURES FOR WEB MODE: RANDOMLY ASSIGN WEB MODE RESPONDENTS TO ONE OF 8
CONDITIONS WITH VARIATION IN STUDY CONDITION, PRODUCT TYPE, AND HEALTH
OUTCOME FACTORS. TABLE 1 ILLUSTRATES THE STUDY DESIGN.
TABLE 1. EXPERIMENTAL CONDITIONS IN WEB MODE SURVEY

STUDY CONDITION

TREATMENT (T)
COMPARISON (C)

PRODUCT TYPE
CIGARETTES (1)
SMOKELESS TOBACCO (2)
CIGARETTES (1)
SMOKELESS TOBACCO (2)

HEALTH OUTCOME
HEART
CANCER (A)
ATTACK AND
STROKE (B)
T_A1
T_B1
T_A2
T_B2
C_A1
C_B1
C_A2
C_B2

SURVEY FLOW WILL VARY ACCORDING TO STUDY CONDITION FOR THE WEB MODE SURVEY.
TABLE 2 ILLUSTRATES THE SURVEY FLOW FOR EACH CONDITION IN THE WEB MODE SURVEY.
TABLE 2. WEB MODE SURVEY FLOW, BY STUDY CONDITION
TREATMENT (T)

COMPARISON (C)

SECTION A: TOBACCO USE UPDATE

SECTION A: TOBACCO USE UPDATE

SECTION B: AWARENESS OF FDA AUTHORITY

SECTION B: AWARENESS OF FDA
AUTHORITY

SECTION C: FDA CREDIBILITY

SECTION C: FDA CREDIBILITY

SECTION D: CURRENT TOBACCO USE AND
CESSATION

SECTION D: CURRENT TOBACCO USE
AND CESSATION

SECTION E: HPHC KNOWLEDGE

SECTION E: HPHC KNOWLEDGE
SECTION G: FUTURE TOBACCO
BEHAVIOR INTENTIONS
SECTION H: PRODUCT HARM
PERCEPTIONS

SECTION X: STIMULI EXPOSURE
SECTION F: ATTITUDES ABOUT PRODUCT
STANDARD
SECTION G: FUTURE TOBACCO BEHAVIOR
INTENTIONS

SECTION J: HPHC HARM PERCEPTIONS

SECTION H: PRODUCT HARM PERCEPTIONS

SECTION X: STIMULI EXPOSURE

SECTION J: HPHC HARM PERCEPTIONS

SECTION F: ATTITUDES ABOUT
PRODUCT STANDARD

SECTION K: DEMOGRAPHICS

SECTION K: DEMOGRAPHICS

IN SECTION X, WEB MODE RESPONDENTS WILL BE SHOWN A STATEMENT WITH PIPED TEXT
THAT VARIES ACCORDING TO PRODUCT TYPE AND HEALTH OUTCOME. BELOW IS THE
INTRODUCTORY TEXT AND THE STIMULI STATEMENT.
STIMULI:
SCX1_INTRO. A continuación, deseamos que lea una declaración y luego responda algunas
preguntas acerca de la declaración.
La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) ha requerido que los fabricantes de
productos de tabaco reduzcan el nivel de una de las sustancias químicas en todos(as)
[PRODUCT TYPE]. Este cambio reducirá [HEALTH OUTCOME].
23

TABLE 3 BELOW ILLUSTRATES THE TEXT TO BE PIPED ACCORDING TO EACH OF THESE
FACTORS.
TABLE 3. PIPED TEXT FOR EACH PRODUCT TYPE AND HEALTH OUTCOME FACTOR
CONSTRUCT
PRODUCT TYPE
CIGARETTES (1)
TABACO SIN HUMO (2)

TEXT
“los cigarrillos”
“los productos de tabaco sin humo”

HEALTH OUTCOME
CANCER (A)
HEART ATTACK AND STROKE (B)

“el número de casos nuevos de cáncer”
“el número de casos nuevos de ataque
cardíaco y embolia cerebral”

PROCEDURES FOR MAIL MODE: TABLE 4 ILLUSTRATES THE SURVEY FLOW FOR THE MAIL
MODE SURVEY. THE MAIL MODE INCLUDES ALL OF SECTIONS A, C, E, H, AND K AND
SELECTED ITEMS FROM SECTIONS B, D, AND J AS INDICATED IN THE TABLE. SECTIONS X, F,
AND G ARE NOT INCLUDED IN THE MAIL MODE.
TABLE 4. SURVEY FLOW FOR MAIL MODE
SECTION

ADMINISTRATION INSTRUCTIONS

SECTION A: TOBACCO USE UPDATE

ADMINISTER FULL SECTION

SECTION B: AWARENESS OF FDA AUTHORITY

ADMINISTER SCB2 ONLY

SECTION C: FDA CREDIBILITY

ADMINISTER FULL SECTION

SECTION D: CURRENT TOBACCO USE AND
CESSATION

ADMINISTER SCD4_INTRO – SCD9

SECTION E: HPHC KNOWLEDGE

ADMINISTER FULL SECTION

SECTION H: PRODUCT HARM PERCEPTIONS

ADMINISTER FULL SECTION

SECTION J: HPHC HARM PERCEPTIONS

ADMINISTER SCJ1_1 ONLY

SECTION K: DEMOGRAPHICS

ADMINISTER FULL SECTION

24