Application for Widow's or Widower's Insurance Benefits - MCS/Signature Proxy

MCS
RSDHI CLAIMS APPLICATION
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MCS
T RAN SF ER TO: XX XX
RS DHI CLA IMS AP PL IC ATIO N
AP PL SC0

8
0
5

NH N AME : X XXX XX XX XXXX XXX XX XXX XX XX XXXX XX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XX XX
SS N: SSS SSS SS S
SEX : X
B IRT HDA TE : 9999 999 9
PR OOF (A /B/ C/ F/ Q): X
P ROO F T YP E (P/H /N/ O): X
SE LEC T C LAI M TY PE(S ): 9 9 9
1. R ETI REM ENT
4 . AU XIL IAR Y
7. A GE 72
2. DIS ABI LIT Y
5. U NIN S M ED ON LY 8. ESR D
ABBR EVI ATE D A PP LI CATI ON: X
3. S URV IVO R
6 . LU MP SUM
F ILI NG FO R SELF ON LY
CLAI MAN T ( IF DI FF EREN T)
NA ME: XX XXX XX XX XXXX XX XXX XXX XX XX XXXX X X XXX XXX XX XX XXXX XXX XX XXX X
SS N: 999 999 99 9
SEX : X
B IRT HDA TE : 9999 999 9
PR OOF (A /B/ C/ F/ Q): X
P ROO F T YP E (P/H /N/ O): X
RE L AT ION SHI P TO NH: 9
1. SP OU SE
(S UB SEQU ENT CL AIM : X)
1. RI B
2. SP OU SE W ITH CH ILD I N CARE
2. DI B
3. CH IL D
APPL ICA NT (IF D IF FERE NT)
4. DE PE NDEN T P ARE NT
NA ME: XX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX X
SS N: 999 999 99 9
EI N: 999 999 99 9
WI LL APP LIC AN T BE E NTE RED IN R PS (Y/ N): X
SELE CT TYP E O F CH ANGE : 9
1. NH N AME
4. CLA IM TYP E
2. CL N AME
5. REL ATI ONS HIP T YP E
3. AP PL ICAN T N AME
6. SUB SEQ UEN T C LA IM IND ICA TOR
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

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MSOM

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CLAIM CONTACT METHOD DATA
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MCS
CL AI M CONT ACT ME THO D DA TA
CC MD SC9
NH: SSS SSS SSS S SS SS S SSS SSS SSS
CL: SS SS SS SSS SSS SS SSS SS SS SS S
SELE CT CON TAC T ME THOD FO R E STA BL IS HING AP PLI CAT IO N
*C LAI M T YP E: SSS SSS CO NTA CT M ETHO D 1 : 9 9
C LAI M T YP E: SSS SSS CO NTA CT M ETHO D 2 : 9 9
C LAI M T YP E: SSS SSS CO NTA CT M ETHO D 3 : 9 9
1=T ELE PHO NE –C LA IM I NIT IAT ED OV ER THE PH ONE , U SU AL LY B Y A PPO INT ME NT
2=V ISI T - CLA IM I NITI ATE D I N P ER SO N WI TH THE CL AI MA NT
3=M AIL -R ECE IV ED PAP ER APP LIC AT IO N IN TH E M AIL A ND LOA DED IN MC S
4=I NTE RNE T - CL AI M ST ART ED AND C OM PLET ED ON THE I NT ERNE T
5=I CT -CL AIM O RI GINA TED TH ROU GH 8 00 N UMB ER CAL L AN D RE FER RED TO I CT UNI T
R
6=O THE R - NO OT HE R CM VA LUE IS C UR RENT LY APP ROP RI AT E.
E
S
E UNSA TIS FIE D F EL ON Y WA RRA NTS FO R YO UR A RRE ST? (Y /N ) A
R UNSA TIS FIE D F ED ER AL/S TAT E W ARR AN TS FOR VI OLA TIO N OF PRO BAT ION /PA RO LE ? (Y /N) : A
V DO Y OU WAN T T O CH ECK THE ST AT U S OF YOU R C LAI M U SI NG THE IN TER NET ? (Y /N): A
E IF A WAR DED , D O YO U WA NT A P ASS WO RD TO USE SS A I NT ER NET/ PHO NE SER VI CE ? (Y /N) : A
D
SELE CT MAI LIN G ME THOD (B LIN D N OT IC E IN FOR MAT ION ) TY PE: 9
1=CE RTI FIE D M AI L
2= TEL EPH ONE C ON TACT
3= REG UA LR MAI L.
PF1 FOR HE LP
T RAN SF ER TO: XX XX
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

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IDENTIFICATION
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MCS
I DENT IFI CAT ION
ID EN SC0
N H S SSS SSS SS
SSS SS SSS SSS SS SS
C L SS SSSS SSS
SSS SS S SSSS SSS SS
LANG UAG E S POK EN A ND W RIT TEN IS E NG LISH (Y /N) : X
BIRT H C ITY : X XX XX XXXX XXX XXX
BIR TH STA TE: X X
BIR TH CO UN TRY: XX
RECO RD OF BIR TH B EFOR E A GE 5
PU BLI C ( Y/ N) : X
RE LIG IO US (Y/ N): X
OTHE R N AME S U SE D: XXX XXX XXX XXX XX X XXXX XXX XXX XXX XX X XXXX XXX XXX XXX XX XX XX X XXX
XXX XXX XXX XXX XX X XXXX XXX XXX XXX XX X XXXX XXX XXX XXX XX XX XX X XXX
XXX XXX XXX XXX XX X XXXX XXX XXX XXX XX X XXXX XXX XXX XXX XX XX XX X XXX
XXX XXX XXX XXX XX X XXXX XXX XXX XXX XX X XXXX XXX XXX XXX XX XX XX X XXX
XXX XXX XXX XXX XX X XXXX XXX XXX XXX XX X XXXX XXX XXX XXX XX XX XX X XXX
EVER MA RRI ED (Y /N ): P
CUR REN TL Y MARR IED (Y /N) : X
R *CHI LD UND ER 18 , STUD ENT 18 TO 1 9, 18 OR OLD ER AN D DISA BLE D B EFO RE 2 2 (Y /N) : X
E
WOR K O R E ARN IN GS IN SSS S
SSS S
S SSS
SS SS
(Y /N ): X
S
E DISA B LE D I N L AS T 14 M ONT HS (Y/ N) : X
O NSE T D AT E: 999 999 99
R
IF YES , A PP LY ING FOR DI SAB IL IT Y ON TH IS ACC OU NT (Y/ N): X
V *SEL ECT FI LED O R INTE ND TO FIL E FO R SS I: 9
E
1= YES
D
2= NOT DI SAB LE D, BLI ND OR WIT HI N W MO NTH S O F A GE 6 5 OR OL DE R
3= DOE S N OT WI SH TO FIL E.

8
0
8

T RAN SFE R TO : XX XX
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

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IDENTIFICATION SCREEN 2

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2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 45 6789 012 345 678 90 12 34 56 789 012 345 67 89 0123 456 789
MCS
I DE NT IFIC ATI ON
ID N2 SC1
NH S SSS SSS SS
SS SSS SSS SSS SSS S
C L S SS SS SSSS
SSS SS SS SS SSSS SS

8
0
1

PRIO R A PPL ICA TI ON FOR RS DI (Y/ N) : X
FO R S SI (Y /N ): X FO R M EDI CA RE (Y/ N): X
CROS S R EFE REN CE S SN: 999 999 999 9
STA T: XX
S SN : 9999 999 99
S TA T: XX
[~NH NA ME IN PR IO R AP PLI CAT ION
[
FI RST NA ME
MI L AST NA ME
SSN
|
XX XXX XXX XX
X X XXX XXX XXX XX XX XXXX X
XXX XXX XX X
|
XX XXX XXX XX
X X XXX XXX XXX XX XX XXXX X
XXX XXX XX X
MULT IPL E S SN: 9 99 9999 99 999 999 99 9 9999 999 99 999 99 99 99 9 999 999 99

R
E
S
E
R
V
E
D

TR ANS FER TO : XX XX
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I N FO RMA TIO N) ** **** *** * *

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ADDITIONAL BENEFITS
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MCS
TR ANS FE R TO:
AD DITI ONA L B ENE FI TS
AD DB SC1
NH SSS SSS SS S
S SSS S
S SS SS SSS
C L S SS SS SSSS
SS SSS
S SSSS SSS
ACTI VE U.S . M IL IT ARY/ RES ERV E/N AT L GUAR D S ERV ICE A FT ER S EPT 7 193 9 (Y /N): N
WORK ED IN RR FO R 5 YE ARS OR MO RE ( Y/N) : N
S POUS E ( Y/N ): N
RECE IVI NG RR RE TI REME NT PEN SIO N/ AN NUIT Y ( Y/N ): N
S POUS E ( Y/N ): N
COVE RED UN DER F OR EIGN SS A ( Y/N ): N
C OUN TRY :
I F C OV ER ED,
FILI NG FOR FO RE IG N SS A ( Y/N ):
R EQ F ORE IGN QC ’S F OR U .S. FI LIN G (Y /N):
SP OUS E C OVE RE D UNDE R S SA OF OT HE R CO UNT RY (Y/ N) :
C OUN TRY :
CIVI LIA N E MPL OY EE OF FED ERA L G OV T IN J AN 198 3 ( Y/ N) : N
SP OUS E (Y /N): N
JAPA NES E I NTE RN EE (Y/ N): N
V OW O F PO VER TY (Y/ N) : N

R
E
S
E
R
V
E
D

QUAL ITY FO R U S FE D/ST ATE /LO CAL G OV T PE NSI ON BAS ED O N OW N W ORK (Y /N ): X
CURR ENT LY ENT IT LE D TO A PEN SIO N NO T CO VER ED UND ER S SA ( Y/N ): X
IF N O, DO YOU E XP ECT TO BE ENT IT LE D TO A PEN SIO N NO T CO VER ED UND ER S SA
IN T HE FUT URE ( Y/ N): X
IF YES , SH OW F UTU RE ENT IT LE MENT DA TE (MM YY ): 999 9
FILI NG FOR ME DI CA RE O NLY , R EST RI CT ING MON THL Y B EN EF ITS (Y/ N): N
WILL ME DIC ARE A PP LY: 2
1. YE S
2 . NO
3 . A LRE AD Y ENRO LLE D O N A NO TH ER S SN
IF C LAI MAN T I S FI LING AS A SUR VI VI NG S POU SE, IS C LA IMAN T
F ILI NG FOR B EN EFIT S O N O WN RE CO RD ( Y/N ):
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

SCREEN FR

MCS

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0
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NH IDENTIFICATION
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MCS
NH IDE NTI FIC AT IO N
NH ID SC0
N H S SSS SSS SS
SSS SS SSS SSS SS SS
C L SS SSSS SSS
SSS SS S SSSS SSS SS

8
0
6

EVER MA RRI ED (Y /N ): X
CHIL D U NDE R 1 8, S TUDE NT 18 TO 19 , 18 O R O LDE R A ND D ISAB LED BE FOR E 22 (Y/ N): X
NH D EP PAR ENT S (Y /N): X

WORK LA ST YEA R OR THI S Y EAR (Y /N ): X
PRIO R A PPL ICA TI ON FOR RS DI (Y/ N) : X F OR SSI (Y /N ): X F OR MED ICA RE ( Y/N) : X
CROS S R EFE REN CE
SS N: 999 999 99 9
S TAT : X X
SS N: 9 999 999 99
S TAT: XX
NH N AME IN PR IO R APPL ICA TIO N: XX XX XXXX XX X X XXX XX XX X XXX XXX XXX X S SN : 9999 999 99
R NH N AME IN PR IO R APPL ICA TIO N: XX XX XXXX XX X X XXX XX XX XXXX XXX XXX X S SN : 9999 999 99
E
S MULT IPL E S SN: 9 99 9999 99 999 999 99 9 9999 999 99 999 99 99 99 9 999 999 99
E OTHE R N AME S: XX XX XXXX XXX XXX X X XX XX XXXX XXX XXX XX XX XX XXXX XXX X XX XXX X XX XX
R
XX XX XXXX XXX XXX X X XX XX XXXX XXX XXX XX XX XX XXXX XXX XXX XXX X XX XX
V
XX XX XXXX XXX XXX X X XX XX XXXX XXX XXX XX XX XX XXXX XXX XXX XXX X XX XX
E
XX XX XXXX XXX XXX X X XX XX XXXX XXX XXX XX XX XX XXXX XXX XXX XXX X XX XX
D
XX XX XXXX XXX XXX X X XX XX XXXX XXX XXX XX XX XX XXXX XXX XXX XXX X XX XX

T RAN SFE R TO : XX XX
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RV E D FO R AP PLI CAT ION S IN FORM ATI ON) *** ** ** * *** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

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MCS
INFORMATION ABOUT THE DECEASED

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1 2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 45 6789 012 345 678 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789
C MCS
TR ANS FE R TO: XXX X
IN FO RM ATIO N A BOU T T HE D ECEA SED
DEC D S C0
0
N H S SSS SS SS S
SS SSS SS SS SS SSSS
CL SSS SS SS SS
S SSS S
S SS SSSS SSS
L
U
DAT E O F D EAT H: 9 9999 999 9
P RO OF (P/ N): X
TY PE O F P ROO F ( P/ O) : X
M
DOM ICI LE AT DE AT H: X XXX XXX XXX XX XX X
N
PLA CE OF DEA TH ( CITY /ST ATE ): XX XX XXXX XXX XXX X
*
O
DIS ABL ED AT TI ME OF DEA TH (Y/ N) : X
DI SA BI LITY BE GAN : 9 99 99 9
N
WAS CL AIM ANT E LI GIBL E A S W IDO W( ER ) PR IOR TO 19 85 O N AN Y S SN (Y/ N) : X
E
SUR VIV ING SP OU SE (Y/ N): X
NAM E: XXX XX XX XXX X X XXX XXX XX XX XXXX XXX X
R
ADD RES S: XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX X X X XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX
E
XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX X XX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX
S
SPO USE LI VIN G WI TH D ECE ASE D A T TI ME O F D EAT H ( Y/ N) : X
E
AWA Y F ROM H OM E: 9
1. D EC ESED
D AT E LAST HO ME: 99 99 99
R
2. S PO USE
V
REA SON FO R SE PARA TIO N A T D EA TH : XX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX
E
IF DUE T O ILLN ESS , N ATU RE O F IL LNE SS: XX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX
D
REA SON AB SE NC E BE GAN : X XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX
IS SPO USE : 9
1. L IVI NG IN SA ME HOU SEH OLD
2 . ELIG IBL E O R E NT IT LED TO BEN
3. N OT ENT ITL ED T O LS DP

8
0
7

S

**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

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NH ADDITIONAL BENEFITS
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No
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1 2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 4 5 6789 012 345 678 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789
C MCS
TR ANS FE R TO: XXX X
N H AD DIT ION AL BE NE FITS
NH AB SC3
0
NH SSS SSS SS S
S SSS S S SSS SS SS SS
C L S SS SS SSSS
SS SSS S SS SSSS SSS
L
U
AC TIV E U .S. M IL ITAR Y/R ES E RVE /N AT L GU ARD SE RVI CE A FTER SE PT 7 1 93 9 (Y/N ): X
M
WO RKE D I N R R FO R 5 YEA RS OR MO RE (Y/ N): X
N
RE CEI VIN G R R RE TIRE MEN T P ENS IO N/ ANNU ITY (Y /N) : X
*
CO VER ED UND ER F OREI GN SSA (Y /N ): X
C OUN TRY : XX XXXX XXX X
IF CO VE RED,
O
FI LIN G F OR FO RE IGN SSA (Y /N) : X
REQ UIR ES FOR EI GN QC’ S F OR US FI LI NG ( Y/N ):
N
CI VIL IAN EM PL OY EE O F F EDE RAL G OV T IN JA N 1 983 ( Y/ N): X
E
JA PAN ESE IN TE RN EE: (Y/ N): X
VO W OF PO VER TY (Y /N ): X

8
0
2

X

R
E
S
E
R
V
E
D

**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ERA TIN G S YS TE MS I NFO RMA TIO N) ** **** *** **

SCREEN FR

MSOM

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NH MARRIAGE
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No
1
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1
2
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2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 45 6789 012 345 678 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789
MCS
NH MA RRI AGE
NM AR SC4
NH: SSS SSS SSS
SS SSS SSS SSS SSS S
C L: S SSS SSS SS
S SS SS S SSS SSS SSS
*SPO USE ’S FIR ST N AME: XX XXX XXX XX XX XXX
MI : X
* LA ST NAM E: XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
SPOU SE’ S S SN: 9 99 9999 999
SPOU SE’ S B IRT HD AT E (M MDD CCY Y): 9 99 9999 9
IF B IR THDA TE UNK NOW N, A GE: 999
*MAR RIA GE DAT E (M MDDC CYY ): 999 99 99 9
*P ROO F ( Y/ N) : A
MAR RIA GE CIT Y: X XXXX XXX XXX XXX X
M ARR IAG E ST ATE/ FOR EIG N C OU NT RY: XX
SELE CT MAR RIA GE T YPE: 9
1= CLE RG Y/ PUBL IC OFF ICI AL
2= COM MO N LAW
3= OTH ER C EREM ONI AL
4= DEE ME D.
*MAR RIA GE END ED (Y /N): X MAR RIA GE E ND D ATE (M MDD CC YY ): 9 999 999 9
PR OO F (Y /N) : A
MARR IAG E E NDE D CI TY: XXX XXX XXX XX XX XX
MA R RIA GE EN DE D ST ATE /FO REI GN C OUNT RY: XX
SELE CT REA SON : 9
1=D EAT H
2=D IVO RCE
3=A NNU LME NT OF V OIDA BLE
4=P UTA TIV E
5=V OID /VO IDE D.

8
0
3

IF S POU SE DEC EA SE D, D ATE OF DE AT H (MMD DCC YY) : 9 99 99 999
*OTH ER MAR RIA GE S: (Y/ N): A
DE LET E S CRE EN : (Y/N ): A
PAGE : 9
T RAN SFE R T O: X XXX
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

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MSOM

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WORK HISTORY
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No
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5
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7
7
1 2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 45 6789 012 345 678 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789
C MCS
TR ANS FE R TO: XXX
WORK HI STO RY
WO RK SC1
0
NH SSS SSS SS S
SS SSS SS SSS SS SS S
CL SS SSS SS SS
SSS SS SSS SS SS SSS
L
U EMPL OYE D I N
SS SS SSS S S SSS SS SS ( Y/N) : X
M MYY
M MYY
M
EMP LOY ER NA ME & A DDR ESS
STAR T D ATE
E ND DAT E N /E
N
1. XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX
*
XXX XXX XX X XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX
99 99
9 999
X
O
2. XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX
N
XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX
99 99
9 999
X
E
3. XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX X XX XX
XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX
99 99
9 999
X
R
AU THO RIZ ATI ON T O CO NTA CT EMP LO YE RS ( Y/N ): X
E
CO RPO RAT E O FF IC ER ( Y/N ): X
R EL ATED TO CO RPO RA TE OFF ICE R ( Y/N ): X
S
CLO SE/ FA MI LY C ORP ORA TIO N (Y /N): X
E
SEL F -E MPL OYE D IN
SS SS SSS S S SS S SSSS (Y /N) : X
R
IF YES , S HOW : YE ARS
TYP E OF BUS INE SS
N ET OV ER $40 0(Y /N)
V
99
XX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX X
X
E
99
XX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX X
X
D
99
XX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX X
X
99
XX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX X
X

8
0
6

MORE (Y /N) : X
DEL ET E THIS PA GE (Y/ N) : X
PA GE : S
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I N FO RMA TIO N) ** **** *** * *

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EARNINGS
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1
C
0
L
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M
N
*
O
N
E
R
E
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E
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2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 45 6789 012 345 678 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789
MCS
TR ANS FE R TO:
E ARN ING S
E ARN
NH
SS SSS SS SS
SSS SS SSS SS SS SSS
CL
SS SS SSSS S
S SSS S SS SSSS SSS S

8
0

LIST AL L E ARN IN GS AND TY PES FO R 20 01 2 002 20 03
TYPE S A RE: 1= FI CA WAG ES
2= SEI
3= EMPL OYE E R EPO RT IE D TI PS
4= RR LA G
PROO F C ODE S A RE : P=PR OVE N R =RE AD IL Y AV AIL ABL E N =N OT AVA ILA BLE D= DE LE TED LAG
YE AR TY PE
A MOU NT
PR F
99
9
99 999 .99
A
99
9
99 999 .99
A
99
9
99 999 .99
A
99
9
99 999 .99
A
99
9
99 999 .99
A
99
9
99 999 .99
A
99
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99 999 .99
A
99
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99 999 .99
A
99
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99 999 .99
A
99
9
99 999 .99
A
99
9
99 999 .99
A
99
9
99 999 .99
A
DO Y OU WIS H U S TO COM PUT E Y OUR B EN EFIT S A ND COM PL ET E YO UR CLA IM WI TH OUT USI NG
UNPO STE D R ECE NT E ARNI NGS (Y /N) :
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

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NH MILITARY SERVICE

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0
1
C
0
L
U
M
N
*
O
N
E
R
E
S
E
R
V
E
D

1
2
3
4
5
6
7
7
2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 45 6789 012 345 678 90 12 3456 78 9 012 345 67 89 0123 456 789
MCS
N H MILI TAR Y S ERV IC E
NH MS SC4
NH: SSS SSS SSS S SS SS S SSS SSS SSS
CL: SS SS SS SSS SSS SS SSS SS SS SSS
FIRS T N AME US ED I N SE RVI CE: XX XX XX XXXX
M I: X L AS T NAME : S SSS SSS SS SS SSSS SSS S
SERV ICE NO : X XX XX XXXX
*REC EIV E O R E LI GI BLE FOR MI L O R CI V FE DER AL AGE NC Y BENE FIT (S ELE CT O NE): 9
1=C IVI LIA N
2 =MIL ITA RY
3= BO TH
4= NON E.
[ A/ R
BRA NCH O F SERV ICE
S TAR T
END
N/ E
RA NK
P RO OF
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XX XX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XX XX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
IS D EVE LOP MEN T OF VA SUR VIV OR PE NS ION REQ UIR ED (Y /N ): X
[JAP ANE SE INT ER NE E S TAR T
EN D
PRO OF
HOUR LY WAG E
|
9 999 99
99 99 99
X
9999 999 9
|
9 999 99
99 99 99
X
9999 999 9
PF1 F OR HE LP
M ORE (Y/ N): X
PA GE: 1
TRA NS FE R TO : X XXX
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** * ( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ERA TIN G S YS TE MS I NFO RMA TIO N) ** **** ** * **

SCREEN FR

8
0
5

MSOM

MCS
NH MILITARY RETIREMENT/FEDERAL BENEFIT
Ln 0
1
2
3
4
5
6
7
7
No 1 2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 45 6789 012 345 678 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789

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20
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23
24

C MCS
TR ANS FE R TO: XXX X
NH M ILIT ARY RE TIR EM EN T/FE DER AL BEN EF IT
NH MR SC4
0
NH SSS SSS SS S
SS SSS
SSS SS SS SSS
CL SSS SS SS SS
SS SSS
SS SS SSSS SS
L
U
IF RE TIR ED FR OM MIL ITA RY, BA SI S OF R ETI REM ENT : 9
M
1 . L ENG TH OF S ERVI CE
3. RE SER VE SE RV ICE PAY ABL E A T AG E 60
N
2 . D ISA BIL IT Y
4. OT HER
*
I F O PTI ON 4 CHO SEN , E XPL AI N: XXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XX
O IF R ETI RED AN D SE RVIC E A FTE R D EC 3 1, 1 956 , I NDI CA TE BRA NCH OF SE RV IC E PA YIN G
N BENE FIT : 9
1. A RMY
5. COA ST GU AR D
E
2. N AVY
6. PUB LIC H EA LTH SER VIC E
3. A IR F ORC E
7. COA STA L/ GE ODET IC SUR VEY
R
4. M ARIN E C ORP S
8. OTH ER
E
IF OP TIO N 8 CHOS EN, EX PLA IN : XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX X
S
W AIV ED ALL /P AR T OF RE TIR EME NT T O GE T V A O R O TH ER FED CR EDI T ( Y/ N) : X
E
R
IF ELI GIB LE FO R CIVI LIA N F EDE RA L AGEN CY BEN EFI TS , INDI CAT E B ENE FI T TYPE : 9
V
1. SE RVI CE
2. S URV IVO R
3. D ISAB ILI TY
4. O TH ER
E
IF OP TIO N 4 CHOS EN, EX PLA IN : XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX X
D
N AME OF FE D AG ENCY : X XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX X
Y EAR S E MPL OY ED : 99
DA TE CL AI M FI LED : 9 999 99
CLA IM NO. : X XX XX XXXX X XX
M OST RE CEN T AG ENCY : X XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX
CIT Y: XXX XX XX XXXX XX
STA TE : XX
L AST WO RK ED : 99 999 9
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

SCREEN FR

6

MSOM

MCS

WORK DEDUCTIONS/ELECTION OPTION
Ln
No
1
2

0
1
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1 2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 45 6789 012 345 67 8 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789
C MCS
TRA NS FE R TO : X XXX
W OR K DEDU CTI ONS /EL EC TI ON O PTI ON
DE ME SC3
0
NH SS SSS SS SS
SSS SS SSS SS SS SSS
CL
SSS SS SS SS
SS SSS SS SS SS SSSS

8
0
4

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24

L
U
M
N
*
O
N
E
R
E
S
E
R
V
E
D

LI ST TYP ES, A MO UNTS , P RFS , A ND N ON -S ERV I CE MO NT HS FOR SS SS SSS S SS SS
TY PES AR E: 1 =WAG ES
2= SEI
3= WAGE S A ND SEI
PRF: P - PER M
NO N -S ERV ICE M ON THS PLA CE AN X UN DER ALL , N ONE , OR EAC H M ONT H T HA T APPL IES
YEA R T YPE
A MO UN T
ALL NO NE
0 1 02 0 3 0 4 0 5 0 6 07 08 09 10 11 12
PRF FY END
SS
X
XX XX XX XXX
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
99
SS
X
XX XX XX XXX
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
99
SS
X
XX XX XX XXX
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
99
IF OVE R T HE MA X OR N ONC OVE RED E AR NING S I NVO LVE D, C ORRE CT THE AB OV E AMOU NTS .
SPE CIA L P AYM EN TS INV OLV ED (Y/ N) : X
IF YE S, CO RR ECT ABO VE
FOR EIG N WO RK S ERV ICE MO NT HS
(Y Y)
ALL
0 1 0 2 03 04 05 06 07 08 0 9 10 11 12
99
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X
X
99
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X
X
99
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X
X
ELE CTI ON/ EN T IT LE MENT OP TIO N: X
DAT E(M MYY ): 99 99
A. MO ST AD VA NTAG EOU S M ONT H
B . E ARL IE ST MON TH WIT HOU T RE DUCT ION
C. CL AIM AN T’ S CH OSE N M ONT H
D . U NRE DU CE D CL AIM ANT
E. NO T A PP LI CABL E ( DIB AU X SP OUSE WH O M EET S CR ITER IA)
F. OT HER : SP ECIA L R EAS ON SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SS
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ERA TIN G S YS TE MS I NFO RMA TIO N) * * **** *** **

SCREEN FR

S

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MCS
CLAIMANT MAILING ADDRESS
Ln
No
1
2
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0
1
C
0
L
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N
*
O
N
E
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E
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E
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V
E
D

1
2
3
4
5
6
7
7
2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 45 6789 012 345 678 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789
MCS
CL AI MA NT M AIL ING AD DR ES S
CA DR SC9
NH: SSS SSS SSS S SS SS S SSS SSS SSS
CL: SS SS SS SSS SSS SS SSS SS SS SSS

*ADD RES S 1 : P PP PP PPPP PPP PPP PPP PP PP
ADD RES S 3 : P PP PP PPPP PPP PPP PPP PP PP
*CIT Y: PPP PPP PP PP PPPP PPP PPP PP
STAT E & CO UNT Y CO DE: PPP PPP

CO NSU LAR CO DE : PPP

DIR EC T EXPR ESS (Y /N) : X

DIRE CT DEP OSI T RO UTIN G T RAN SI T N UM BER: 99 999 999 9
DEPO SIT OR ACC OU NT NUM BER : 9 999 99 99 9999 999 99

DOME STI C P HON E: P PPPP PPP PP

AC COU NT TY PE (C/ S): A

FOR EI GN PHO NE: PP PPP PP PP PPPP PP

T RAN SF ER TO: XX XX
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I N FO RMA TIO N) ** **** *** * *

SCREEN FR

MCS

ADD RE SS 2: PPP PPP PPP PP PP PPPP PPP PP
ADD RE SS 4: PPP PPP PPP PP PP PPPP PPP PP
S TA TE: PP
Z IP: PPP PP
C OU NTY: XX XXX XXX XX XX XXX

COUN TRY : P PPP PP PP PPPP PPP PPP PPP P
FORE IGN PO STA L ZO NE: PPP PPP PPP PP PP PP
BANK AC COU NT (Y /N ): X

8
0
0

MSOM

MAILING ADDRESS
Ln
No
1
2
3
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6
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8
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0
1
C
0
L
U
M
N
*
O
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E
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E
S
E
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V
E
D

1
2
3
4
5
6
7
7
2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 45 6789 012 345 678 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789
MCS
AP PL IC ANT MAI LIN G A DD RE SS
AD DR SC0
NH: SSS SSS SSS S SS SS S SSS SSS SSS
CL: SS SS SS SSS SSS SS SSS SS SS SSS
APPL ICA NT NAM E:
*ADD RES S 1 : P PP PP PPPP PPP PPP PPP PP PP
ADD RES S 3 : P PP PP PPPP PPP PPP PPP PP PP
*CIT Y: PPP PPP PP PP PPPP PPP PPP PP
STAT E & CO UNT Y CO DE: PPP PPP
COUN TRY : P PPP PP PP PPPP PPP PPP PPP P
FORE IGN PO STA L ZO NE: PPP PPP PPP PP PP PP

ADD RE SS 2: PPP PPP PPP PP PP PPPP PPP PP
ADD RE SS 4: PPP PPP PPP PP PP PPPP PPP PP
S TA TE: PP
Z IP: PPP PP
C OU NTY: XX XXX XXX XX XX XXX
CO NSU LAR CO DE : PPP

ADDR ESS EX PLA NA TI ON: X XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XX XX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX X

DOME STI C P HON E: P PPPP PPP PP

FOR EI GN PHO NE: PP PPP PP PP PPPP PP

T RA N SF ER TO: XX XX
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** * ** **

SCREEN FR

MCS

8
0
9

MSOM

MISCELLANEOUS MEDICARE
Ln
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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0
1
2
3
4
5
6
7
7
1 2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 45 6789 012 345 678 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789
C MCS
TR ANS FE R TO: XXX X
MI SCEL LAN EOU S M ED IC ARE
ME D I SC2
0
N H S SSS SSS SS S
SS SSS
S SSS SS SS SS
CL SSS SS SS SS
SS SSS
S SS SS SSSS S
L
U
SPO USE RE CEI VI NG PEN SIO N/A NNU IT Y FROM CI VIL SE RV IC E/OP M ( Y/N ): X
M
I F Y ES, E NT ER A NNU ITY NU MB ER : XX XXX XXX XX
N
I F Y ES, S PO USE ENR OLL ED I N S MI W ITH SS A ( Y/ N) : X
*
O
COM PLE TE THE F OL LOWI NG QUE STI ON S ONLY IF CL AIM AN T OR S POU SE EMP LO YE D BY
N
FE DER AL GOV ER NM ENT AFT ER JUN E 19 60:
E
C OVE RED U ND ER A ME DIC AL PL AN PRO VID ED BY FE HB A OF 19 59 (Y/ N) : X
I F N O, CO MP LE TE TH E F OLL OW IN G:
R
WE RE CLA IMA NT AND S PO USE BAR RED FR OM C OVER AGE BE CAU SE
E
EM PL OYME NT NOT LO NG E NOUG H ( Y/N ): X
S
I F B ARR ED F ROM COV ERA GE, E XP LAIN : X XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
E
X XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX
R
I F N OT BA RR ED F ROM CO VER AG E, CLA IMA NT OR SP OU SE E MPL OYE D B Y
V
F EDE RAL G OV ERNM ENT AF TER F EB RUAR Y 1 5, 196 5 (Y /N): X
E
D

8
0
2

**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

SCREEN FR

MSOM

MCS
CL MILITARY SERVICE
Ln
No
1
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1
C
0
L
U
M
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O
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1
2
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5
6
7
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2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 45 6789 012 345 678 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789
MCS
C L MI LITA RY SER VIC E
CL MS SC2
NH: SSS SSS SSS S SS SS S SS S SSS SSS
CL: SS SS SS SSS SSS SS SSS SS SS SSS
FIRS T N AME US ED I N SE RVI CE: XX XX XX XXXX
M I: X L AS T NAME : X XXX XXX XX XX XXXX XXX X
SERV ICE NO : X XX XX XXXX
*REC EIV E O R E LI GI BLE FOR MI L O R CI V FE DER AL AGE NC Y BENE FIT (S ELE CT O NE): 9
1 =CI VIL IAN
2= MILI TAR Y
3=B OT H
4=N ONE
[ A/ R
BRA NCH O F SERV ICE
S TAR T
END
N/ E
RA NK
P RO OF
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX X XXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX
| X
XXX XXX XX XX XXXX XXX
9 999 99
9999 99
X
XX XX XXXX XXX XXX
X XX

R
E
S
E
R
V
E
D [JAP ANE SE INT ER NE E S TAR T
|
9 999 99
|
9 999 99
PF1 FOR HE LP
M ORE (Y/ N):

EN D
99 99 99
99 99 99
X

PRO OF
X
X
PA GE: 1

HOUR LY WAG E
9999 999 9
9999 999 9
T RAN SF ER TO: XX XX

8
0
3

23
24

**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

SCREEN FR

MSOM

MCS
CL MILITARY RETIREMENT/FEDERAL BENEFIT
Ln
No
1
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0
1
C
0
L
U
M
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*
O
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E

1
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5
6
7
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2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 9 01 23 45 6789 012 345 678 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789
MCS
TRA NSF ER T O: X XXX
CL M IL ITAR Y R ETI REM EN T/ FEDE RAL BE NEF IT
CL MR SC2
NH SSS SSS SS S
SS SSS
SSS SS SS SSS
CL SS SS SS SSS
S SSS S
S SS SSSS SSS

IF RET IRE D F RO M MILI TAR Y, BAS IS O F RE TIR EME NT: 9
1. LE NGT H O F SE RVIC E
3. RES ERV E S ER VI CE P AYA BLE AT A GE 60
2. DI SAB ILI TY
4. OTH ER
IF OP TIO N 4 CHOS EN, ES PLA IN : XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX X
IF R ETI RED AN D SE RVIC E A FTE R D EC 3 1, 1 956 , I NDI CA TE BRA NCH OF SE RV IC E PA YIN G
BENE FIT : 9
1. A RMY
5. COA ST GU AR D
2. N AVY
6. PUB LIC H EA LTH SER VIC E
3. A IR F ORC E
7. COA STA L/ GE ODET IC SUR VEY
R
4. M ARIN E C ORP S
8. OTH ER
E
IF OP TIO N 8 CHOS EN, ES PLA IN : XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX X
S
W AIV ED ALL /P AR T OF RE TIR EME NT T O GE T V A O R O TH ER FED CR EDI T ( Y/ N) : X
E
R
IF ELI GIB LE FO R CIVI LIA N F EDE RA L AGEN CY BEN EFI TS , INDI CAT E B ENE FI T TYPE : 9
V
1. SE RVI CE
2. S URV IVO R
3. D ISAB ILI TY
4. O TH ER
E
IF OP TIO N 4 CHOS EN, ES PLA IN : XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX X
D
N AME OF FE D AG ENCY : X XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX X
Y EAR S E MPL OY ED : 99
DA TE CL AI M FI LED : 9 999 99
CLA IM NO. : X XX XX XXXX XXX X
M OST RE CEN T AG ENCY : X XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX X
CIT Y: XXX XX XX XXXX XX
STA TE : XX
L AST WO RK ED : 99 999 9
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT I ON S IN FORM ATI ON) *** * * ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

8
0
6

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MSOM

MCS
RECORD OF CHANGE
Ln
No
1
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0
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2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 90 1 23 45 6789 012 345 678 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789
MCS
TR ANS FE R TO:
RE CORD OF CH ANG E
CH NG SC3
N H 9 999 999 99
SSS SS SSS SSS SS SS
CL 999 99 99 99
SS SSS SS SS SS SSSS

R
E
S
E
R
V
E
D

ELE MEN T CH ANGE D

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S

SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS S
SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS
S SSS SS
SSSS SSS S S
WHY: XX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX

S
X

SSSS SSS SS S SSS SS SS SSSS SSS S
SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS
S SSS SS
SSSS SSS S S
WHY: XX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX

S
X

SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS S
SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS
S SSS SS
SSSS SSS S S
WHY: XX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX

S
X

SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS S
SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS
S SSS SS
SSSS SSS S S
WHY: XX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXX X XXX XXX

S
X

SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS S
SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS
S SSS SS
SSSS SSS S S
WHY: XX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX

S
X

MORE (Y //N ): Y

OL D DA TA

DAT E

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8
0
8

PA GE 0 1

**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TI O N) ** **** *** **

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MSOM

MCS
REMARKS SCREEN
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No
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E
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4
5
6
7
7
2345 678 901 234 56 78 9012 345 678 901 23 45 6789 012 345 678 90 12 3456 789 012 345 67 89 0123 456 789
MCS
TRA NS FE R TO : X XXX
REMA RKS SC REE N
RM KS SC4
N H S SSS SSS SS
SS SSS SS SSS SS SS S
CL SSS SSS SS S
S SSS S S SSS SS SS SS

8
0
2

XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXX X XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XX XX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX X X XXXX XXX XXX
XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX XXX XX XX XXXX XXX XXX
MOR E ( Y/N ): S
G O T O RP S (Y /N) : N
P AGE SS
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

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CASE RECORD OF CHANGE
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No
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MCS
TR ANS FE R TO: XXX X
CA SE REC ORD OF CH AN GE
CR OC SC3
NH SSS SSS SS S
S SSS S S SSS SS SS SS
CL SSS SS SS SS
S SSS S S SS SS SSSS S

R
E
S
E
R
V
E
D

EL EME NT C HANG ED

O LD D ATA

D ATE

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8
0
9

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S

SSSS SS SSS SSS SS SS SSSS SSS SS
SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS SS SSS S
APPL ICA NT WHO A LL EGED DA TA: SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS

S SSSS S S

S

S

SSSS SS SSS SSS SS SS SSSS SSS SS
SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS SS SSS S
APPL ICA NT WHO A LL EGED DA TA: SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS

S SSSS S S

S

S

SSSS SS SSS SSS SS SS SSSS SSS SS
SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS SS SSS S
APPL ICA NT WHO A LL EGED DA TA: SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS

S SSSS S S

S

S

SSSS SS SSS SSS SS SS SSSS SSS SS
SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS SS SSS S
APPL ICA NT WHO A LL EGED DA TA: SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS

S SSSS S S

S

S

SSSS SS SSS SSS SS SS SSS S SSS SS
SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS SS SSS S
APPL ICA NT WHO A LL EGED DA TA: SS SS SS SSSS SSS SSS SSS SS SS SSSS SSS

S SSSS S S

S

S

MORE (Y /N) : S
PAG E S
**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R E SE RVE D FO R AP PLI CAT I ON S IN FORM ATI ON) *** * * ** **** *** ***
**** *** *** *** *( LI NE 2 4 R ESE RVE D FO R OP ER A TIN G S YS TE MS I NFO RM A TIO N) ** **** *** **

SCREEN FR

MSOM

MCS
NUMIDENT/DEATH ALERT
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No
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MCS
NU MI DENT /DE ATH AL ER T
ER FA SC6
NH SSS SSS SSS S S SSSS SSS SSS SSS SS SS SS
CL SS SSS SS SS S S SSS SSS SSS SS SS SSSS SS
DATA EN TER ED FO R NH
SSN: SS SSS SSS S
NAME : S SSS SSS SS S S SS SSS SSS SSS SS SS SSSS
DATE OF BI RTH : SS SSSS
SEX: S

N UMI DEN T DA TA

R
E
S
E
R
V
E
D

DATA EN TER ED FO R CL
SSN: SS SSS SSS S
NAME : S SSS SSS SS S S SS SSS SSS SSS SS SS SSSS
DATE OF BI RTH : SS SSSS
SEX: S

N UMI DEN T DA TA

N AME : S SS SS SSSS S S SS SSS SS SS SSSS SSS SSS
D ATE OF B IR TH: SSS SSS
S EX: S
D ATE OF D EA TH: SSS SSS

N AME : S SS SS SSSS S S SS SSS SS SS SSSS SSS SSS
D ATE OF B IR TH: SSS SSS
S EX: S
D ATE OF D EA TH: SSS SSS

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0
1

S

S

**** *** *** *** *( LI NE 2 3 R ESE RVE D FO R AP PL I CAT ION S IN FORM ATI ON ) *** ** ** **** *** ***
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