2 Mentors Survey

Attachment A.2: Screenshots of Survey for BIRCWH Mentors

Survey for BIRCWH Mentors

OMB# ​
0925­0643    EXP. DATE: 10/31/2017

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 20 minutes per response, including the time for
reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing
the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of
information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Branch, 6705
Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892­7974, ATTN: PRA (0925­0643). Do not return the completed form to this address.

1. Which statement best describes your current situation in the NIH “Building Interdisciplinary Research Careers in Women’s Health”
(BIRCWH) program.
a. I am actively mentoring one or more scholars in the BIRCWH program
b. I am on the list of mentors for the BIRCWH program, but I have not yet mentored any scholars [Go to
Branch #3]
c. I was previously a mentor in the BIRCWH program and I am on the list of active mentors; however, I am
not currently mentoring any scholars [Go to Branch #2]
d. I was previously a mentor in the BIRCWH program; however, I am not currently on the list of mentors
and I am not currently mentoring any scholars [Go to Branch #2]
e. I am not on the list of mentors for the BIRCWH program and I have never been a mentor in the
program [End survey]

BRANCH #1: CURRENT BIRCWH MENTORS (Q1=a)

INFORMATION ABOUT SCHOLARS 

2. How many BIRCWH scholars are you currently mentoring at your institution? 

3. In total, how many BIRCWH scholars have you mentored at your current institution?

4a. In what month did you mentor your first BIRCWH scholar in the BIRCWH Program?

4b. In what year did you mentor your first BIRCWH scholar in the BIRCWH Program?

5. What is the name of the institution or organization where you are currently a BIRCWH mentor?

6. [If Q5=nn]  If you selected nn. Other, please specify:

7. What is your discipline or field of study? 

8. Which of the following statements best describes your experience with the BIRCWH program? 
a. This is my only experience mentoring in the BIRCWH program
b. In the past, I have mentored scholars at another BIRCWH awardee institution other than where I am
currently employed

9. [If Q8=b] Please list the institutions or organizations where you have mentored BIRCWH scholars outside of the institution or
organization where you are currently a mentor. (Example: Institution or Organization: Princeton; Number of BIRCWH Scholars
Mentored: 12)

1.

2.

3.

4

5

Institution or organization

Number of BIRCWH scholars mentored

10. Which of the following statements best describes your situation? (Check all that apply)
a. I am employed by the institution/organization that received the BIRCWH award and I mentor BIRCWH
scholars at that institution
b. I am employed at a different institution/organization than the BIRCWH awardee institution, but I mentor
BIRCWH scholars at that awardee institution
c. I am employed at a different institution/organization than the BIRCWH awardee institution, and I mentor
BIRCWH scholars at my current institution/organization
d. Other (please specify):

11. Are you currently mentoring scholars who are NOT participating in the BIRCWH program? 
a. Yes
b. No

12. [If Q11=a] How many scholars are you currently mentoring who are NOT participating in the BIRCWH program? 

13. Which of the following best describes your relationship to your current BIRCWH scholars? (Check all that apply)
a. I am a primary mentor to all of my scholars
b. I am a primary mentor to some of my scholars
c. I am a secondary mentor to all of my scholars
d. I am a secondary mentor to some of my scholars
e. I am a supplemental mentor to all of my scholars
f. I am a supplemental mentor to some of my scholars
g. Other (please specify): [If “g” is the only answer selected, do not answer Q18, Q19, or Q20]

14. Please explain how you define your role as a primary, secondary, or supplemental mentor to your current BIRCWH scholars: 

MENTOR SELECTION PROCESS

15. How did you first become a mentor to a BIRCWH scholar?
a. I volunteered to be a mentor for any scholar

b. I volunteered to be a mentor for a specific scholar
c. I was asked to be a mentor by a faculty member or other administrator at the institution
d. A scholar asked me to be a mentor
e. Other (please specify):

16. Is there a selection process to become a mentor for the BIRCWH program at your institution?
a. Yes
b. No [skip to Q18]

17. [If Q16=a] Please describe the selection process to become a mentor (including any requirements):

FREQUENCY AND QUALITY OF INTERACTION WITH BIRCWH SCHOLARS

18. [If Q13=a or b] Consider your interactions with all of the BIRCWH scholars for whom you are the primary mentor. How often do
you interact with them in the following different settings?

    Daily

a. Informal small group discussions led by
scholar(s) (5 or fewer scholars) (e.g., peer
mentoring)

b. Research progress meetings

c. One­on­one sessions (excluding research
progress meetings)

d. Other (please specify):

Weekly

Monthly

Quarterly Semiannually Annually

Never

19. [If Q13=c or d] Consider your interactions with all of the BIRCWH scholars for whom you are the secondary mentor. How often
do you interact with them in the following different settings?

    Daily

a. Informal small group discussions led by
scholar(s) (5 or fewer scholars) (e.g., peer
mentoring)

b. Research progress meetings

c. One­on­one sessions (excluding research
progress meetings)

d. Other (please specify):

Weekly

Monthly

Quarterly Semiannually Annually

Never

20. [If Q13=e or f] Consider your interactions with all of the BIRCWH scholars for whom you are the supplemental mentor. How
often do you interact with them in the following different settings?

    Daily

a. Informal small group discussions led by
scholar(s) (5 or fewer scholars) (e.g., peer
mentoring)

b. Research progress meetings

c. One­on­one sessions (excluding research
progress meetings)

d. Other (please specify):

Weekly

Monthly

Quarterly Semiannually Annually

Never

21. Approximately how many hours per month, in total, do you spend mentoring your BIRCWH scholars, regardless of your mentoring
role? 

22. Considering all of the BIRCWH scholars that you have mentored, in which of the following activities have you been involved
with BIRCWH scholars? 

a. Introducing scholars to various networks of scientists

b. Working together (collaborating) on research activities

c. Working together (collaborating) on publications

d. Working together (collaborating) on the preparation of grant applications

e. Coordinating with the scholar’s other mentors on the research activities of the scholar

f. Reviewing scholar’s research activities

g. Providing guidance and expertise for scholar’s research activities

h. Providing guidance and expertise for the preparation of independent grant applications

Yes

No

i. Advising on decisions related to pursuing different career paths

j. Providing social support to the scholar

k. Providing a reference for a job

l. Other (please specify): 

23. Considering all of the scholars that you have mentored for the BIRCWH program, please estimate how many achieved the
following:

a. Completed their full commitment to the
program

b. Left the program early because they
received another source of funding

Less than
10%

10­25%

26­50%

51­75%

76­99%

100%

I do not
know

c. Left the program early for personal or family

reasons
d. Left the program early to pursue
professional practice

e. Submitted independent, competitive grants

f. Submitted patent applications

g. Were granted patents

h. Earned funding as Principal Investigators

i. Earned faculty appointments higher than
assistant professor

j. Obtained tenure­track faculty positions

k. Received research­related honors and/or
awards

l. Published in peer­reviewed journals

m. Published as first authors in peer­reviewed
journals

n. Published as last authors in peer­reviewed
journals

o. Became researchers in non­academic
environments

p. Became mentors

q. Other (please specify): 

24. In general, considering your interactions with all of the BIRCWH scholars you have mentored, how effective have those
interactions been in helping scholars achieve their research goals?

a. Very effective

b. Effective

c. Neither effective nor
ineffective

d. Ineffective

e. Very ineffective

25. How likely is it that you will continue to be a BIRCWH mentor in the future?

a. Very likely

b. Likely

c. Neither likely nor
unlikely

d. Unlikely

e. Very unlikely

26. In addition to the mentoring that BIRCWH scholars receive, what other types of training or career development activities are
offered to the scholars? (Check all that apply)
a. Workshops
b. Courses for credit
c. Non­credit courses
d. Scientific seminars
e. Peer mentoring
f. Peer­to­peer activities, including peer review activities (excluding peer mentoring)
g. Informal journal clubs
h. Interest groups on selected topics
i. Conferences
j. Networking activities (e.g., dinner meetings)
k. Other (please specify):
l. None

27. [If Q26=a to k] Please list the topics covered in the training or career development activities provided to BIRCWH scholars (e.g.,
grant writing, article writing, etc.): 

28. Other than the mentoring component, what is your overall perception of the effectiveness of the BIRCWH program in training
scholars for interdisciplinary research careers?

a. Very effective

b. Effective

c. Neither effective nor
ineffective

d. Ineffective

e. Very ineffective

29. Other than the mentoring component, what is your overall perception of the effectiveness of the BIRCWH program in training
scholars for women's health research careers?

a. Very effective

b. Effective

c. Neither effective nor
ineffective

d. Ineffective

e. Very ineffective

30. In general, which of the following challenges do you think the BIRCWH Scholars have encountered? (Check all that apply)
a. None
b. Relevant training not offered
c. Little or no opportunity to participate in training, scientific retreats, or conferences
d. Little or no opportunity to assume leadership of a research project
e. Scientific independence is limited by constraints to work under senior faculty
f. Difficulty establishing collaborations with colleagues
g. No access to leadership within the institution
h. Unable to establish collaborations with senior scientists within my institution
i. Unable to access senior scientists outside of the institution
j. Limited access to mentor(s)
k. Teaching load is too heavy
l. Need to find additional resources to subsidize salaries
m. Need to find additional resources to subsidize career development activities
n. Other (please specify):

31. [If Q30=b to n] Please describe the challenges encountered and the steps the BIRCWH Program PI and/or the institution have
taken to address them. Please note if the challenges are still ongoing: 

32. [If Q30=b to n] How, if at all, have these challenges impacted your scholars’ research productivity?

33. In general, how likely are the BIRCWH scholars you have mentored to continue to conduct independent, interdisciplinary
research?  (When answering this question, think about your general, overall perception of your BIRCWH scholars rather than any
specific scholar.)

a. Very likely

b. Likely

c. Neither likely nor
unlikely

d. Unlikely

e. Very unlikely

34. In general, how likely are the BIRCWH scholars you have mentored to continue to conduct research on women's health after
they leave the BIRCWH program?  (When answering this question, think about your general, overall perception of your
BIRCWH scholars rather than any specific scholar.)

a. Very likely

b. Likely

c. Neither likely nor
unlikely

d. Unlikely

e. Very unlikely

35. Considering all of your experience with the BIRCWH program and mentoring scholars, how would you rate your level of overall
satisfaction with the program?

a. Very satisfied

b. Satisfied

c. Neither satisfied nor
dissatisfied

d. Dissatisfied

e. Very dissatisfied

36. Please indicate your level of satisfaction with each of the following components of the BIRCWH program: 

a. Overall performance of the
program

b. Day­to­day management of
the program

c. Administrative resources
from my institution allocated to    
the program

Very satisfied

Satisfied

Neither satisfied
nor dissatisfied

Dissatisfied

Very dissatisfied

d. Interaction with other
program mentors

e. Accomplishments of the
scholars

Funding and Background/Demographics ­ Current Mentors

FUNDING

37. For each of the following funding sources, please indicate how many funded grants you have received where you were the PI or the
Co­PI. Do not include grants that were funded at less than $100,000 per year.

a. The NIH

b. Government agencies excluding the NIH

c. Competitive institutional resources from a university or
department

d. For profit organization (e.g., industry)

e. Not for profit organization

f. Another source (please specify):

Number of grant applications that were funded

BACKGROUND AND DEMOGRAPHICS

38. Please list all of the graduate degrees (up to five) you have earned along with the year that you earned each degree and the
discipline or field of study for each degree listed:

Graduate degree #1

Graduate degree #2

Graduate degree #3

Graduate degree #4

Degree

Year earned

Discipline or field of study

Graduate degree #5

39. Please list your highest faculty appointment below:

Highest faculty appointment

Position title

Discipline or field of
study

Start year

40. Have you ever been granted a patent?
a. Yes
b. No

41. [If Q40=a] How many patents have you been granted?

42. Approximately how many of your articles have been published in peer­reviewed journals? 

43. Approximately how many first author publications do you have in peer­reviewed journals? 

44. Approximately how many last author publications do you have in peer­reviewed journals? 

End year

45. Which of the following best describes your ethnicity? (Optional)
a. Hispanic or Latino
b. Not Hispanic or Latino

46. Which of the following describes your race? (Check all that apply) (Optional)
a. American Indian or Alaska Native
b. Asian
c. Black or African American
d. Native Hawaiian or other Pacific Islander
e.White

47. What is your citizenship status? (Optional)
a. US citizen since birth
b. Naturalized US citizen
c. Non­US citizen with permanent resident visa (green card)
d. Non­US citizen with temporary US visa

48. What is your gender? (Optional)
a. Male
b. Female

49. In what year were you born? (Optional) 

50. In the space below, please provide any additional comments that you would like to share:

BRANCH #2: FORMER BIRCWH MENTORS (Q1=c or d)

INFORMATION ABOUT SCHOLARS 

2. Approximately how many BIRCWH scholars did you mentor, in total? 

3a. In what month did you mentor your first BIRCWH scholar in the BIRCWH Program?

3b. In what year did you mentor your first BIRCWH scholar in the BIRCWH Program?

4a. In what month did you mentor your last BIRCWH scholar in the BIRCWH Program?

4b. In what year did you mentor your last BIRCWH scholar in the BIRCWH Program?

5. What is the reason that you are not mentoring any BIRCWH scholars at the present time? (Check all that apply)
a. Too big of a time commitment
b. I am at a different institution/organization and not near any BIRCWH scholars
c. I am between BIRCWH scholars right now but plan to mentor additional BIRCWH scholars in the future
d. Unpleasant experience with the program while I was a mentor
e. I do not believe my involvement was making a difference
f. My term as a mentor was over
g. The program no longer exists
h. Other (please specify):

6. What type of organization is your current employer? 
a. Research intensive university or medical school
b. College or university which is not research intensive but which conducts some research
c. University affiliated research institute
d. Community or two­year college
e. Pre­college educational system (preschool through high school)
f. Hospital, not affiliated with a university
g. Professional, private practice
h. Other clinical setting
i. U.S. Federal government
j. U.S. State or local government
k. Foreign government
l. Not for profit organization
m. Industry/Corporate (for profit)
n. Self­employed
o. Other (please specify):

7. What is your discipline or field of study? 

8. Please fill in the table below to list the institutions or organizations where you mentored BIRCWH scholars. (Example: Institution
or Organization: Princetion; Number of BIRCWH Scholars Mentored: 12)

1.

2.

3.

4

5

Institution or organization

Number of BIRCWH scholars mentored

9. Are you currently mentoring scholars who are NOT participating in the BIRCWH program? 
a. Yes
b. No

10. [If Q9=a] How many scholars are you currently mentoring who are NOT participating in the BIRCWH program? 

11. Which of the following best describes the relationship you had to your BIRCWH scholars? (Check all that apply)
a. I was a primary mentor to all of my scholars
b. I was a primary mentor to some of my scholars
c. I was a secondary mentor to all of my scholars

d. I was a secondary mentor to some of my scholars
e. I was a supplemental mentor to all of my scholars
f. I was a supplemental mentor to some of my scholars
g. Other (please specify): [If "g" is the only answer selected, do not answer Q16, Q17, Q18]

12. Please explain how you defined your role as a primary, secondary, or supplemental mentor to the BIRCWH scholars you mentored:

MENTOR SELECTION PROCESS

13. How did you first become a mentor to a BIRCWH scholar?
a. I volunteered to be a mentor for any scholar
b. I volunteered to be a mentor for a specific scholar
c. I was asked to be a mentor by a faculty member or other administrator at the institution
d. A scholar asked me to be a mentor
e. Other (please specify):

14. Was there a selection process to become a mentor for the BIRCWH program at your institution?
a. Yes
b. No [skip to Q16]

15. [If Q14=a] Please describe the selection process to become a mentor (including any requirements):

FREQUENCY AND QUALITY OF INTERACTION WITH BIRCWH SCHOLARS

16. [If Q11=a or b] In general, how often would you say that you interacted with the BIRCWH scholar(s) for whom you were their
primary mentor?
a. Daily

b. Weekly

c. Monthly

d. Quarterly

e. Semiannually

f. Annually

g. Never

17. [If Q11=c or d] In general, how often would you say that you interacted with the BIRCWH scholar(s) for whom you were their
secondary mentor?
a. Daily

b. Weekly

c. Monthly

d. Quarterly

e. Semiannually

f. Annually

g. Never

18. [If Q11=e or f] In general, how often would you say that you interacted with the BIRCWH scholar(s) for whom you were their
supplemental mentor?
a. Daily

b. Weekly

c. Monthly

d. Quarterly

e. Semiannually

f. Annually

g. Never

19. Approximately how many hours per month, in total, did you spend mentoring your BIRCWH scholars, regardless of your
mentoring role? 

20. In which of the following activities were you involved with BIRCWH scholars? 

a. Introducing scholars to various networks of scientists

Yes

No

b. Working together (collaborating) on research activities

c. Working together (collaborating) on publications

d. Working together (collaborating) on the preparation of grant applications

e. Coordinating with the scholar’s other mentors on the research activities of the scholar

f. Reviewing scholar’s research activities

g. Providing guidance and expertise for scholar’s research activities

h. Providing guidance and expertise for the preparation of independent grant applications

i. Advising on decisions related to pursuing different career paths

j. Providing social support to the scholar

k. Providing a reference for a job

l. Other (please specify): 

21. Considering the scholars that you have mentored for the BIRCWH program, please estimate how many achieved the following:

a. Completed their full commitment to the
program

b. Left the program early because they
received another source of funding

c. Left the program early for personal or family

reasons
d. Left the program early to pursue
professional practice

e. Submitted independent, competitive grants

f. Submitted patent applications

g. Were granted patents

h. Earned funding as Principal Investigators

i. Earned faculty appointments higher than
assistant professor

j. Obtained tenure­track faculty positions

k. Received research­related honors and/or
awards

l. Published in peer­reviewed journals

m. Published as first authors in peer­reviewed
journals

n. Published as last authors in peer­reviewed
journals

o. Became researchers in non­academic
environments

p. Became mentors

q. Other (please specify): 

Less than
10%

10­25%

26­50%

51­75%

76­99%

100%

I do not
know

22. In general, considering your interactions with all of the BIRCWH scholars you have mentored, how effective were those
interactions in helping scholars achieve their research goals?

a. Very effective

b. Effective

c. Neither effective nor
ineffective

d. Ineffective

e. Very ineffective

23. If the BIRCWH program continues to exist, how likely is it that you will be a BIRCWH mentor in the future?

a. Very likely

b. Likely

c. Neither likely nor
unlikely

d. Unlikely

e. Very unlikely

24. In addition to the mentoring that BIRCWH scholars receive, what other types of training or career development activities were
offered to the scholars? (Check all that apply)
a. Workshops
b. Courses for credit
c. Non­credit courses
d. Scientific seminars
e. Peer mentoring
f. Peer­to­peer activities, including peer review activities (excluding peer mentoring)
g. Informal journal clubs
h. Interest groups on selected topics
i. Conferences
j. Networking activities (e.g., dinner meetings)
k. Other (please specify):
l. None

25. [If Q24=a to k] Please list the topics covered in the training or career development activities provided to BIRCWH scholars (e.g.,
grant writing, article writing, etc.): 

26. Other than the mentoring component, what is your overall perception of the effectiveness of the BIRCWH program in training
scholars for interdisciplinary research careers?

a. Very effective

b. Effective

c. Neither effective nor
ineffective

d. Ineffective

e. Very ineffective

27. Other than the mentoring component, what is your overall perception of the effectiveness of the BIRCWH program in training
scholars for women’s health research careers?

a. Very effective

b. Effective

c. Neither effective nor
ineffective

d. Ineffective

e. Very ineffective

28. In general, which of the following challenges did you think the BIRCWH scholars you mentored encountered? (Check all that
apply)
a. None
b. Relevant training not offered
c. Little or no opportunity to participate in training, scientific retreats, or conferences
d. Little or no opportunity to assume leadership of a research project
e. Scientific independence is limited by constraints to work under senior faculty
f. Difficulty establishing collaborations with colleagues
g. No access to leadership within the institution
h. Unable to establish collaborations with senior scientists within my institution
i. Unable to access senior scientists outside of the institution
j. Limited access to mentor(s)
k. Teaching load is too heavy
l. Need to find additional resources to subsidize salaries
m. Need to find additional resources to subsidize career development activities
n. Other (please specify):

29. [If Q28=b to n] How, if at all, did these challenges impact your scholars’ research productivity?

30. Please indicate your level of satisfaction with each of the following components of the BIRCWH program: 

a. Overall performance of the
program

b. Day­to­day management of
the program

Very satisfied

Neither satisfied
nor dissatisfied

Satisfied

Dissatisfied

Very dissatisfied

c. Administrative resources
from my institution allocated to    
the program
d. Interaction with other
program mentors

e. Accomplishments of the
scholars

Funding and Background/Demographics ­ Former Mentors

FUNDING

31. For each of the following funding sources, please indicate how many funded grants you have received where you were the PI or the
Co­PI. Do not include grants that were funded at less than $100,000 per year.

a. The NIH

b. Government agencies excluding the NIH

c. Competitive institutional resources from a university or
department

d. For profit organization (e.g., industry)

e. Not for profit organization

f. Another source (please specify):

Number of grant applications that were funded

BACKGROUND AND DEMOGRAPHICS

32. Please list all of the graduate degrees (up to five) you have earned along with the year that you earned each degree and the
discipline or field of study for each degree listed:

Graduate degree #1

Graduate degree #2

Graduate degree #3

Graduate degree #4

Graduate degree #5

Degree

Year earned

Discipline or field of study

33. Please list your highest faculty appointment below:

Highest faculty appointment

Position title

Discipline or field of
study

Start year

34. Have you ever been granted a patent?
a. Yes
b. No

35. [If Q34=a] How many patents have you been granted?

36. Approximately how many of your articles have been published in peer­reviewed journals? 

End year

37. Approximately how many first author publications do you have in peer­reviewed journals? 

38. Approximately how many last author publications do you have in peer­reviewed journals? 

39. Which of the following best describes your ethnicity? (Optional)
a. Hispanic or Latino
b. Not Hispanic or Latino

40. Which of the following describes your race? (Check all that apply) (Optional)
a. American Indian or Alaska Native
b. Asian
c. Black or African American
d. Native Hawaiian or other Pacific Islander
e.White

41. What is your citizenship status? (Optional)
a. US citizen since birth
b. Naturalized US citizen
c. Non­US citizen with permanent resident visa (green card)
d. Non­US citizen with temporary US visa

42. What is your gender? (Optional)
a. Male
b. Female

43. In what year were you born? (Optional) 

44. In the space below, please provide any additional comments that you would like to share:

BRANCH #3: POTENTIAL BIRCWH MENTORS (Q1=b)

2. What is the name of the institution or organization where you are currently on the list to be a BIRCWH mentor? 

3. [If Q2=nn] If you selected nn. Other, please specify:

4a. In what month did you begin your employment with this institution or organization?

4b. In what year did you begin your employment with this institution or organization?

5. What is your discipline or field of study? 

6. Are you currently mentoring scholars who are NOT participating in the BIRCWH program?
a. Yes
b. No

7. [If Q6=a] How many scholars are you currently mentoring who are NOT participating in the BIRCWH program? 

MENTOR SELECTION PROCESS

8. How did you get your name on the mentor list for the BIRCWH program?
a. I volunteered to be a mentor for any scholar
b. I volunteered to be a mentor for a specific scholar
c. I was asked to be a mentor by a faculty member or other administrator at the institution
d. Other (please specify):

9. Is there a selection process to become a mentor for the BIRCWH program at your institution?
a. Yes
b. No

10. [If Q9=Yes] Please describe the selection process to become a mentor (including any requirements):

11. What is the reason you have not yet mentored any BIRCWH scholars? (Check all that apply)
a. Have not been given the opportunity
b. Field of research has not matched up with current scholars
c. Recently got on the list of mentors, too soon to be paired with a scholar
d. Too much time commitment
e. Other (please specify):

Funding and Background/Demographics ­ Potential Mentors

FUNDING

12. For each of the following funding sources, please indicate how many funded grants you have received where you were the PI or the
Co­PI. Do not include grants that were funded at less than $100,000 per year.

a. The NIH

b. Government agencies excluding the NIH

c. Competitive institutional resources from a university or
department

d. For profit organization (e.g., industry)

Number of grant applications that were funded

e. Not for profit organization

f. Another source (please specify):

BACKGROUND AND DEMOGRAPHICS

13. Please list all of the graduate degrees (up to five) you have earned along with the year that you earned each degree and the
discipline or field of study for each degree listed:

Graduate degree #1

Graduate degree #2

Graduate degree #3

Graduate degree #4

Graduate degree #5

Degree

Year earned

Discipline or field of study

14. Please list your highest faculty appointment below:

Highest faculty appointment

Position title

15. Have you ever been granted a patent?
a. Yes
b. No

16. [If Q15=a] How many patents have you been granted?

Discipline or field of
study

Start year

End year

17. Approximately how many of your articles have been published in peer­reviewed journals? 

18. Approximately how many first author publications do you have in peer­reviewed journals? 

19. Approximately how many last author publications do you have in peer­reviewed journals? 

20. Which of the following best describes your ethnicity? (Optional)
a. Hispanic or Latino
b. Not Hispanic or Latino

21. Which of the following describes your race? (Check all that apply) (Optional)
a. American Indian or Alaska Native
b. Asian
c. Black or African American
d. Native Hawaiian or other Pacific Islander
e.White

22. What is your citizenship status? (Optional)
a. US citizen since birth

b. Naturalized US citizen
c. Non­US citizen with permanent resident visa (green card)
d. Non­US citizen with temporary US visa

23. What is your gender? (Optional)
a. Male
b. Female

24. In what year were you born? (Optional) 

25. In the space below, please provide any additional comments that you would like to share: