Form 1 Scholars Survey

Attachment A.1: Screenshots of Survey for BIRCWH Scholars

Survey for BIRCWH Scholars

OMB# ​
0925­0643    EXP. DATE: 10/31/2017

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 20 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing
data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person
is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any
other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974,
Bethesda, MD 20892­7974, ATTN: PRA (0925­0643). Do not return the completed form to this address.

1. Which best describes your current situation in the NIH “Building Interdisciplinary Research Careers in Women’s Health”
(BIRCWH) program?  
a. I am currently an NIH BIRCWH scholar [Go to Branch #1]
b. I am not currently an NIH BIRCWH scholar, but I was a NIH BIRCWH scholar in the past. [Go to
Branch #2]
c. I was never an NIH BIRCWH scholar [End survey]

BRANCH #1: CURRENT BIRCWH SCHOLARS (Q1=a)

BACKGROUND

2. What is your discipline or field of study? 

3. What is the name of the institution where you are conducting your research for the BIRCWH program? 

4. [If Q3=nn] If you selected nn. Other, please specify: 

5a. In what month did you start your BIRCWH appointment? 

5b. In what year did you start your BIRCWH appointment? 

6. In addition to being a BIRCWH scholar, have you ever participated in any other NIH career development (K), research training (T),
or fellowship (F) grants prior to participating the BIRCWH program?  
a. Yes
b. No

7. [If Q6=a] Please list your participation in other NIH career development (K), research training (T), or fellowship (F) grants:

Other NIH grant #1

Other NIH grant #2

Program name

Brief program description

Other NIH grant #3

Other NIH grant #4

Other NIH grant #5

8. Have you ever participated in a career development program that was not funded by the NIH?

a. Yes
b. No

9. [If Q8=a] Please list your participation in a career development program that was not funded by the NIH:

Non­NIH career development program #1

Non­NIH career development program #2

Non­NIH career development program #3

Non­NIH career development program #4

Non­NIH career development program #5

Program name

Organization name

10. How did you learn about the BIRCWH program? (Check all that apply)
a. Current or former BIRCWH scholars
b. Principal Investigator at the institution where I am currently a BIRCWH scholar
c. Administrator at the institution where I am currently a BIRCWH scholar
d. Institution’s website where I am currently a BIRCWH scholar
e. NIH website
f. The BIRCWH program was cited in a peer­reviewed journal
g. Hard­copy informational materials or posters
h. Solicitation for BIRCWH applications
i. Other (please specify):

Brief program description

MENTORSHIP

11. How many mentors do you currently have in the BIRCWH program? 

12. How many total mentors have you had since you started the BIRCWH program at your institution? 

13. Have you officially changed your primary mentor since you started the BIRCWH program?
a. Yes
b. No

14. [If Q13=a] What was the reason(s) that you changed your primary mentor since you started the BIRCWH program? 

15. How did you find your mentor(s)? (Check all that apply)
a. My mentor(s) was assigned to me by the institution
b. I selected my mentor(s)
c. My mentor(s) requested me
d. Other (please specify):

16. Which type of mentor(s) do you currently have for the BIRCWH program?  (Check all that apply)

a. Primary mentor(s)
b. Secondary mentor(s)
c. Supplemental mentor(s)
d. Other type of mentor(s) (please specify):

FREQUENCY AND QUALITY OF INTERACTION WITH MENTOR

17. Please indicate how often you interact with each of your BIRCWH mentor(s):

a. Primary mentor(s)

b. Secondary mentor(s)

c. Supplemental mentor(s)

d. Other mentor(s) (please
specify): 

Daily

Weekly

Monthly

Quarterly

Semi­
annually

Annually

Never

N/A

18. [If Q16=a] Considering your interactions with your primary mentor(s), how often do you interact in the following different
settings? (If you have more than one primary mentor, think generally about all of them when you answer this question.)

a. Informal small group discussions led by
scholar(s) (5 or fewer scholars) (e.g., peer
mentoring)

b. Research progress meetings

c. One­on­one sessions (excluding research
progress meetings)

d. Other (please specify): 

Daily

Weekly

Monthly

Quarterly

Semiannually

Annually

Never

19. [If Q16=b] Considering your interactions with your secondary mentor(s), how often do you interact in the following different
settings? (If you have more than one secondary mentor, think generally about all of them when you answer this question.)

Daily

Weekly

Monthly

Quarterly

Semiannually

Annually

Never

a. Informal small group discussions led by
scholar(s) (5 or fewer scholars) (e.g., peer
mentoring)

b. Research progress meetings

c. One­on­one sessions (excluding research
progress meetings)

d. Other (please specify): 

20. [If Q16=c] Considering your interactions with your supplemental mentor(s), how often do you interact in the following different
settings? (If you have more than one supplemental mentor, think generally about all of them when you answer this question.)

a. Informal small group discussions led by
scholar(s) (5 or fewer scholars) (e.g., peer
mentoring)

b. Research progress meetings

c. One­on­one sessions (excluding research
progress meetings)

d. Other (please specify): 

Daily

Weekly

Monthly

Quarterly

Semiannually

Annually

Never

21. Please explain the general role of your primary, secondary, and supplemental mentors in the BIRCWH program:  

22. Considering your interactions with your current BIRCWH mentor(s), indicate which of your mentors have been involved in the
following activities? (Check all that apply)

    Primary mentor

a. Introducing me to various networks of scientists

b. Working together (collaborating) on research activities

c. Working together (collaborating) on publications

d. Working together (collaborating) on the preparation of grant
applications

e. Coordinating with other mentors on my research activities

f. Reviewing my research activities

g. Providing guidance and expertise for my research activities

Secondary mentor Supplemental mentor

h. Providing guidance and expertise for the preparation of independent    
grant applications
i. Advising on decisions related to pursuing different career paths

j. Providing social support

k. Providing a reference for a job

l. Other (please specify): 

23. Please specify the discipline or field of study for each of your current mentors (please include up to five):

    Type of mentor (primary, secondary, supplement)

Mentor #1

Mentor #2

Mentor #3

Mentor #4

Mentor #5

Discipline or field of study

PUBLICATIONS, HONORS, MEMBERSHIPS, AND FACULTY APPOINTMENTS

24. During your time as a BIRCWH scholar, have you been an author on an article that was published in a peer­reviewed journal?
a. Yes
b. No

25. [If Q24=a] Since you started the BIRCWH program, approximately how many of your articles have been published in peer­
reviewed journals? 

26. [If Q24=a] Since you started the BIRCWH program, approximately how many first author publications do you have in peer­
reviewed journals? 

27. [If Q24=a] Since you started the BIRCWH program, approximately how many last author publications do you have in peer­
reviewed journals? 

28. Since you started the BIRCWH program, have you received any research­related honors or awards?
a. Yes
b. No

29. [If Q28=a] Please describe the honors/awards: 

30. What is the highest faculty appointment that you have received? 

31. Is your current appointment a tenure­track appointment?
a. Yes
b. No

MENTORS AND INSTITUTIONAL SUPPORT 

32. To what extent do you agree with the following statements? I am…

Strongly
agree

Agree

Neither agree
nor disagree

Disagree

Strongly
disagree

a. Encouraged by my mentor(s) to pursue career

development activities toward my interdisciplinary research
b. Receiving the training I need in research methods

c. Receiving the training I need in how to write research
grants

d. Receiving the training I need in how to write manuscripts

for publication in peer­reviewed journals
e. Receiving the interdisciplinary training I need for my
desired career goals

f. Receiving training as a scholar in the BIRCWH program
that meets or exceeds my expectations

g. Able to see myself continuing in interdisciplinary
research in the future

h. Able to see myself continuing with women’s health
research in the future

33. So far, how influential has the BIRCWH program been on your career plans?
a. It has been a career­changing program
b. Very influential
c. Moderately influential
d. Not at all influential
e. Don’t know/Not sure

34. Considering the support you are getting as a BIRCWH scholar, how helpful has the institution been in providing: 

    Very helpful

a. Access to the necessary internal institutional
facilities and resources

b. Access to the necessary external facilities and
resources

c. The skills necessary for you to pursue an
interdisciplinary research career

d. The appropriate level of administrative support

e. A supportive network of one or more mentors

Helpful

Slightly
helpful

Not at all
helpful

Not
applicable/Unable
to judge

35. In addition to the mentoring that you receive as a BIRCWH scholar, what other types of training or career development activities
are offered to you? (Check all that apply)
a. Workshops
b. Courses for credit
c. Non­credit courses
d. Scientific seminars
e. Peer mentoring
f. Peer­to­peer activities, including peer review activities (excluding peer mentoring)
g. Informal journal clubs
h. Interest groups on selected topics
i. Conferences
j. Networking events (e.g., dinner meetings)
k. Other (please specify):
l. None

36. [If Q35=a­k] For those activities selected above, please list what topics were covered in those activities (e.g., grant writing, article
writing, etc.): 

SATISFACTION WITH THE PROGRAM

37. Please indicate your level of satisfaction with the following:

a. Overall training you are receiving

b. Progress of your research project

Very
satisfied

Satisfied

Neither
satisfied nor
dissatisfied

Dissatisfied

Very
dissatisfied

Not
applicable

c. Required coursework

d. Career development resources, not
including required coursework

e. Mentor support

f. Amount of time with your primary mentor

g. Support from senior faculty (excluding
mentors) at your institution

h. The overall support received throughout the

BIRCWH program

OTHER RESPONSIBILITIES OUTSIDE OF BIRCWH

38. What percentage of your time is dedicated to clinical work that is outside of your research for the BIRCWH program? 
a. Less than 10% my time
b. 10% to 25% of my time
c. More than 25% of my time
d. None of my time

39. What percentage of your time is dedicated to other institutional responsibilities (e.g., teaching classes)? 
a. Less than 10% my time
b. 10% to 25% of my time
c. More than 25% of my time
d. None of my time

40. Please describe your other responsibilities not related to the BIRCWH Program: 

CHALLENGES AND ACCOMPLISHMENTS

41. During your time as a BIRCWH scholar, which of the following challenges have you encountered? (Check all that apply)
a. None
b. Relevant training not offered
c. Little or no opportunity to participate in training, scientific retreats, or conferences
d. Little or no opportunity to assume leadership of a research project
e. Scientific independence is limited by constraints to work under senior faculty
f. Difficulty establishing collaborations with colleagues
g. No access to leadership within the institution
h. Unable to establish collaborations with senior scientists within my institution
i. Unable to access senior scientists outside of the institution
j. Limited access to mentor(s)
k. Teaching load is too heavy
l. Need to find additional resources to subsidize salaries
m. Need to find additional resources to subsidize career development activities
n. Other (please specify):

42. [If Q41=b through n] Please describe the challenges and the steps taken by you and your institution to address them. Please note if
the challenges are still ongoing:

43. [If Q41=b through n] Overall, how satisfied were you with your institution’s responses to the challenges discussed?
a. Very Satisfied
b. Satisfied
c. Neither satisfied nor dissatisfied
d. Dissatisfied

e. Very Dissatisfied

44. Since you began your BIRCWH training, which of the following have occurred? (Check all that apply)
a. I increased the number of members in my research group
b. I expanded my research focus
c. I changed my research focus
d. I formed new collaborations
e. I received an award(s)
f. I was promoted
g. I published a peer­reviewed article
h. I published a book, book chapter, or other non­periodical, one time publication (e.g., monograph, any
significant publication in the proceedings of a one­time conference or in the report of a one­time study,
commission, or the like).
i. I produced conference papers and presentations
j. My work was featured in the popular press and/or media
k. I served as a grant, journal paper, or scientific symposium reviewer
l. I applied for funding as an independent principal investigator
m. I obtained a tenure­track job
n. I have been looking for a job
o. I filed a patent application or have been granted a patent
p. Other (please specify):
q. None

45. Since you began as a BIRCWH scholar, what resources have resulted from your BIRCWH program research? (Check all that apply)
a. None
b. Website(s) or other Internet site(s)
c. Technologies or techniques
d. Databases
e. Physical collections
f. Audio or video products
g. Software
h. Models

i. Educational aids or curricula
j. Instruments or equipment
k. Data & Research Material (e.g., cell lines, DNA probes, animal models, etc.)
l. Other (please specify):

Background and Demographics ­ Current Scholars

BACKGROUND AND DEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS

46. Please list all of the graduate degrees (up to five) you have earned along with the year that you earned each degree and the
discipline or field of study for each degree listed:

Graduate Degree #1

Graduate Degree #2

Graduate Degree #3

Graduate Degree #4

Graduate Degree #5

Degree

Year earned

47. Which of the following best describes your ethnicity? (Optional)
a. Hispanic or Latino
b. Not Hispanic or Latino

48. Which of the following describes your race? (Check all that apply) (Optional)
a. American Indian or Alaska Native
b. Asian
c. Black or African American
d. Native Hawaiian or other Pacific Islander

Discipline or field of study

e. White

49. What is your citizenship status? (Optional)
a. US citizen since birth
b. Naturalized US citizen
c. Non­US citizen with permanent resident visa (green card)
d. Non­US citizen with temporary US visa

50. What is your gender? (Optional)
a. Male
b. Female

51. In what year were you born? (Optional) 

BRANCH #2: FORMER BIRCWH SCHOLARS (Q1=b)

2. As a former BIRCWH scholar, which of the following best describes why your BIRCWH training ended?
a. I completed my full training appointment
b. I left the BIRCWH program because I received another grant award (please specify type of grant award):
c. I left the BIRCWH program because I got a new job
d. I left the BIRCWH program because I felt it was not working out
e. I left the BIRCWH program for personal reasons
f. Other (please specify):

3. When you were a BIRCWH scholar, what was your discipline or field of study? 

4. When you were a BIRCWH scholar, at what institution were you conducting your research? 

5. [If Q4=nn] If you selected nn. Other, please specify: 

6a. In what month did you start your BIRCWH appointment?

6b. In what year did you start your BIRCWH appointment? 

7a. In what month did you complete or leave your BIRCWH appointment?

7b. In what year did you complete or leave your BIRCWH appointment? 

8. Have you ever participated in any other NIH career development (K), research training (T), or fellowship (F) grants either before or
since your participation in the BIRCWH program?  
a. Yes
b. No

9. [If Q8=a] Please list your participation in other NIH career development (K), research training (T), or fellowship (F) grants:

Other NIH grant #1

Other NIH grant #2

Other NIH grant #3

Other NIH grant #4

Other NIH grant #5

Program name

Brief program description

10. Have you ever participated in a career development program that was not funded by the NIH? 
a. Yes
b. No

11. [If Q10=a] Please list your participation in a career development program that was not funded by the NIH:

Non­NIH career development program #1

Non­NIH career development program #2

Non­NIH career development program #3

Non­NIH career development program #4

Non­NIH career development program #5

Program name

Organization name

Brief program description

MENTORSHIP

12. How many mentors did you have while you were a BIRCWH scholar? 

13. Did you officially change your primary mentor while you were in the BIRCWH program?
a. Yes
b. No

14. [If Q13=a] What was the reason(s) that you changed your primary mentor while you were in the BIRCWH program? 

15. When you were a BIRCWH scholar, how did you find your mentor(s)? (Check all that apply)
a. My mentor(s) was assigned to me by the institution
b. I selected my mentor(s)
c. My mentor(s) requested me
d. Other (please specify):

PUBLICATIONS, HONORS, MEMBERSHIPS, AND FACULTY APPOINTMENTS

16. Since the time you started the BIRCWH program, approximately how many of your articles have been published in peer­reviewed
journals? 

17. Since the time you started the BIRCWH program, approximately how many first author publications do you have in peer­reviewed
journals? 

18. Since the time you started the BIRCWH program, approximately how many last author publications do you have in peer­reviewed
journals? 

19. While you were a BIRCWH scholar, did you receive any research­related honors or awards?
a. Yes
b. No

20. [If Q19=a] Please describe the honors/awards: 

21. Since you completed the BIRCWH program, have you received any research­related honors or awards?
a. Yes
b. No

22. [If Q21=a] Please describe the honors/awards: 

CURRENT AND PREVIOUS EMPLOYMENT

23. Please complete the following items with your employment history (up to five positions) since completing or leaving the
BIRCWH program. For each position, select the best letter from the list below to classify the type of institution/organization where
you are/were employed. 

Type of Institution/Organization:
a. Research intensive university or medical school
b. College or university which is not research intensive but which conducts some research
c. University affiliated research institute
d. Community or two­year college
e. Pre­college educational system (preschool through high school)
f. Hospital, not affiliated with a university
g. Professional, private practice
h. Other clinical setting
i. U.S. Federal government
j. U.S. State or local government
k. Foreign government
l. Not for profit organization
m. Industry/Corporate (for profit)
n. Self­employed
o. Other

Position #1

Title of your position
Type of Institution/Organization
(Select the appropriate letter from the
list above)*
Start Date (MM/YYYY)
End Date (MM/YYYY)
Were you conducting
Interdisciplinary Research while in
this position? (Yes/No)
*If you selected o. Other, please

specify:

Position #2

Title of your position
Type of Institution/Organization
(Select the appropriate letter from the
list above)*
Start Date (MM/YYYY)
End Date (MM/YYYY)
Were you conducting
Interdisciplinary Research while in
this position? (Yes/No)
*If you selected o. Other, please
specify:

Position #3

Title of your position
Type of Institution/Organization
(Select the appropriate letter from the
list above)*
Start Date (MM/YYYY)
End Date (MM/YYYY)
Were you conducting
Interdisciplinary Research while in
this position? (Yes/No)
*If you selected o. Other, please
specify:

Position #4

Title of your position
Type of Institution/Organization
(Select the appropriate letter from the
list above)*
Start Date (MM/YYYY)

End Date (MM/YYYY)
Were you conducting
Interdisciplinary Research while in
this position? (Yes/No)
*If you selected o. Other, please
specify:

Position #5

Title of your position
Type of Institution/Organization
(Select the appropriate letter from the
list above)*
Start Date (MM/YYYY)
End Date (MM/YYYY)
Were you conducting
Interdisciplinary Research while in
this position? (Yes/No)
*If you selected o. Other, please
specify:

24. What is the highest faculty appointment you have attained?

25. In your highest faculty appointment, were you on a tenure­track?
a. Yes
b. No

26. [If Q25 = a] Did you earn tenure?
a. Yes
b. No

27. Since you left the BIRCWH program, have you become a mentor yourself?
a. Yes, I have become a mentor for the BIRCWH program
b. Yes, I have become a mentor outside of the BIRCWH program
c. Yes, I have become a mentor both for the BIRCWH program and outside of the BIRCWH program
d. No, I am not a mentor
e. Other (please specify):

28. How important are the following in your current professional position:

a. Using an interdisciplinary approach in my
research

b. Conducting research that is related to women’s
health

c. Publishing peer­reviewed manuscripts

d. Presenting formal research findings outside of
my own institution or organization

e. Serving as a mentor

f. Obtaining an external research grant

Very
important

Important

Neither
important nor
unimportant

29. How would you rate your overall level of job satisfaction with your current position?
a. Very satisfied
b. Satisfied
c. Neither satisfied nor dissatisfied
d. Dissatisfied
e. Very dissatisfied

BIRCHW TRAINING, MENTORS AND INSTITUTIONAL SUPPORT 

Unimportant

Not at all
important

30. To what extent do you agree with the following statements? I received…

a. Encouragement by my mentor(s) to pursue career
development activities toward my interdisciplinary research

b. The interdisciplinary training that I needed to achieve my
desired career goals

c. The support I needed from my institution to achieve my
desired career goals

d. Training that prepared me to write and submit competitive
grant applications

e. Training in the BIRCWH program that met or exceeded my
expectations

Strongly
agree

Agree

Neither
agree nor
disagree

Disagree

Strongly
disagree

31. In addition to the mentoring that you received when you were a BIRCWH scholar, what other types of training or career
development activities were offered to you? (Check all that apply)
a. Workshops
b. Courses for credit
c. Non­credit courses
d. Scientific seminars
e. Peer mentoring
f. Peer­to­peer activities, including peer review activities (excluding peer mentoring)
g. Informal journal clubs
h. Interest groups on selected topics
i. Conferences
j. Networking events (e.g., dinner meetings)
k. Other (please specify):
l. None

32. [If Q31=a­k] For those activities selected above, please list what topics were covered in those activities (e.g., grant writing, article
writing, etc.): 

33. Overall, how satisfied were you with your experience as a BIRCWH Scholar? 
a. Very satisfied
b. Satisfied
c. Neither satisfied nor dissatisfied
d. Dissatisfied
e. Very dissatisfied

34. How influential was the BIRCWH program on your career plans?
a. It was a career­changing program
b. Very influential
c. Moderately influential
d. Not at all influential
e. Don’t know/Not sure

35. To what extent have you maintained the professional contacts that you had while you were a BIRCWH scholar?
a. I have maintained all of my professional contacts
b. I have maintained most of my professional contacts
c. I have maintained some of my professional contacts
d. I have maintained a few of my professional contacts
e. I have not maintained any of my professional contacts

PURSUING RESEARCH FUNDING 

36. Please complete the table below by indicating how many grant applications you submitted and how many were funded while you
were a BIRCWH scholar. (Complete all that apply)

Career development awards from the NIH

Research project awards from the NIH

Other Government Agencies

Competitive Academic Institutional
Resources

For profit organizations (e.g., industry)

Not for profit organizations

Other (please specify):

# of grant applications submitted as a
BIRCWH scholar

# of grant applications funded as a
BIRCWH scholar

37. Please complete the table below by indicating how many grant applications you submitted and how many were funded since you
completed the BIRCWH program. Indicate how long after you completed the BIRCWH program you applied for funding. (Complete
all that apply)
At what point in your post­
BIRCWH career did you apply
for funding from each source?
(Enter a, b, or c below)    

[a. Less than 1 year after
completing the BIRCWH
# of grant applications
# of grant applications funded
program; b. More than 1 year
submitted since completing the since completing the BIRCWH after completing the BIRCWH

BIRCWH program
program
program; c. I do not remember]

Career development awards
from the NIH

Research project awards from
the NIH

Other Government Agencies

Competitive Academic
Institutional Resources

For profit organizations (e.g.,
industry)

Not for profit organizations

Other (please specify):

Background and Demographics ­ Former Scholars

BACKGROUND AND DEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS

38. Please list all of the graduate degrees (up to five) you have earned along with the year that you earned each degree and the
discipline or field of study for each degree listed:

Graduate Degree #1

Graduate Degree #2

Graduate Degree #3

Graduate Degree #4

Graduate Degree #5

Degree

Year earned

39. Which of the following best describes your ethnicity? (Optional)
a. Hispanic or Latino
b. Not Hispanic or Latino

40. Which of the following describes your race? (Check all that apply) (Optional)
a. American Indian or Alaska Native
b. Asian
c. Black or African American
d. Native Hawaiian or other Pacific Islander
e. White

41. What is your citizenship status? (Optional)
a. US citizen since birth
b. Naturalized US citizen
c. Non­US citizen with permanent resident visa (green card)
d. Non­US citizen with temporary US visa

Discipline or field of study

42. What is your gender? (Optional)
a. Male
b. Female

43. In what year were you born? (Optional)