3i-Spanish

Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) Study (NIDA)

Attachment 3i - Spanish
PATH Study Data Collection Instruments:
Followup Tracking Participant Information Form Youth
June 18, 2013

Número de control de la OMB: 0925-0664
Fecha de vencimiento: 11/30/2015

FRT2a – Parent Participant Information Form
Formulario de información de los padres
Este formulario es para actualizar la información de contacto del padre o la madre de
[YOUTH’S_NAME]. Si se ha mudado o su información de contacto ha cambiado desde la última
vez que [YOUTH’S_NAME] participó en la Evaluación demográfica del tabaco y la salud o Estudio
PATH*, por favor denos su nueva información de contacto de alguna de las siguientes maneras:

(1)
(2)

llene este formulario para darnos la nueva información y devuélvanoslo en el sobre con
franqueo pagado adjunto; O
conteste el formulario en línea en www.pathstudyinfo.nih.gov usando su contraseña:
[PASSWORD]. (Si tiene un teléfono inteligente (smartphone), puede escanear el código QR
para ir a la página Web del estudio.)

Como agradecimiento por llenar este formulario, le depositaremos 5 dólares en la tarjeta de débito
del Estudio PATH de [YOUTH’S_NAME] (hasta 10 dólares al año). (Llámenos a la línea directa y
gratuita, 1-888-311-1819, si ha perdido la tarjeta).
Si su información de contacto no ha cambiado, únicamente marque este recuadro: 
NUEVA INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL PADRE O LA MADRE. ESCRIBA EN
LETRA LEGIBLE.
NOMBRE:___________________________________________________________________________
PRIMER INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE APELLIDO
DIRECCIÓN:________________________________________________________________________
CALLE
APT. #
____________________________________________________________________________________
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL

DIRECCIÓN POSTAL DEL PADRE O LA MADRE (SI ES DIFERENTE A LA DIRECCIÓN
ANTERIOR):
DIRECCIÓN:_________________________________________________________________________
CALLE
APT. #
__________________________________________________________________________________________
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
* Patrocinan este estudio los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés) en colaboración con la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés).

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NÚMERO(S) DE TELÉFONO DEL PADRE O LA MADRE:
CASA:|__|__|__|-|__|__|__|-|__|__|__|__|
CELULAR:|__|__|__|-|__|__|__|-|__|__|__|__|

CORREO ELECTRÓNICO PREFERIDO DEL PADRE O LA MADRE:
_________________________ _ @ ______________

¿Cómo prefiere que nos comuniquemos con usted? (Elija todas las opciones que correspondan)


TELÉFONO FIJO EN CASA



CELULAR (VOZ)



CORREO ELECTRÓNICO DE PREFERENCIA:



CELULAR (TEXTO)

¿Tiene pensado mudarse de manera permanente o temporal en los próximos 6 a 12 meses?


NO



SÍ - ¿A DÓNDE?__________________________________________________

¿Tiene [YOUTH’S_NAME] pensado mudarse de manera permanente o temporal en los próximos
6 a 12 meses?


NO



SÍ - ¿A DÓNDE?__________________________________________________

¿Vive [YOUTH’S_NAME] en la universidad actualmente?


NO



SÍ

[SI CONTESTÓ SÍ] ¿Cómo se llama la universidad y dónde está?
______________________________________________________________________________

5

¿Tiene [YOUTH’S_NAME] planeado vivir en una universidad que está lejos de esta dirección en
los próximos 6 a 12 meses?


NO



SÍ

[SI CONTESTÓ SÍ] ¿Cómo se llama la universidad y dónde está?
_____________________________________________________________________________________

Gracias por su colaboración.
Se estima que el cálculo de tiempo para esta recolección de información es de 6 minutos por cuestionario, incluyendo el tiempo necesario para revisar
las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información.
Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar una recolección de información, y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección de
información, a menos que esta muestre un número de control vigente de la OMB. Envíe sus comentarios respecto a este cálculo de tiempo o a otro
aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias de cómo reducir este cálculo de tiempo a: NIH, Project Clearance Branch, 6705
Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-0664). No devuelva el cuestionario contestado a esta dirección.

www.pathstudyinfo.nih.gov

DCN {DCN_BARCODE_3of9}

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