3d-Spanish

Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) Study (NIDA)

Attachment 3d - Spanish
PATH Study Data Collection Instruments:
Biospecimen Collection Forms
June 18, 2013

Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) Study (NIDA)

RS8b – Blood Data Collection Form

Respondent ID (Text Readable Barcode)
DCN
OMB Control Number: 0925-0664
Expiration Date: 11/30/2015
Date Printed

PATH Study Blood Data Collection Form

Health Professional-Administered

Part A: Administrative

1.

Part C: Blood Collection Status

Staff ID: Preprinted

2. Today’s Date:
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
M

M

D

D

Y

Y

Y

Y

3. Blood Collection:
Agreed
Not Agreed (Go to Part C)
4. Blood Kit ID:
(Place Label Here)

1. Collection Status (Mark one):
Collected (End)
Not Collected
Attempted, Not Collected
2. Reason not collected (Mark one main reason):
Respondent refused, specify:
______________________
Respondent refused, unwilling to give reason
Safety exclusion
No time/busy
No show
Respondent ill/emergency
Defective/missing collection supplies
Physical limitations, specify:
______________________
Other, specify:
_________________________________

Part B: Blood Suitability Questions

1. ¿Tiene hemofilia o algún problema de
hemorragias o sangrados?
Sí (Go to Part C)
Refused (Go to Part C)
No
Don’t Know (Go to Part C)

2. ¿Ha tenido quimioterapia para el cáncer en las
últimas 2 semanas?
Sí
No
Refused
Don’t Know

3. ¿Ha tenido algún problema con una extracción de
sangre en el pasado?
Sí
Refused (Go to Part D)
No (Go to Part D)
Don’t Know (Go To Part D)

4. ¿Qué problemas ha tenido en el pasado con
extracciones de sangre? (Marque todo lo que
corresponda.)
Desmayos
Sensación de mareos
Hematomas
Moretones
Otro, especifique
_________________________

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Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) Study (NIDA)
Part D: Blood Tube Status

Full draw
Full draw
Full draw
Full draw
Full draw
Full draw

Blue Top Tube (BL01)
Red Top Tube #1 (RD01)
Red Top Tube #2 (RD02)
Lavender Tube #1 (LV01)
Lavender Tube #2 (LV02)
PAXgene Tube (PX01)
Part E: Blood Collection Results

1. Collection Time:
|__|__| : |__|__|
H

H

M M

a.m.

p.m.

3. Time specimen and TrekView
temperature monitor placed in shipping
container:
|__|__| : |__|__|
H

H

M

a.m.

Short draw
Short draw
Short draw
Short draw
Short draw
Short draw

No draw
No draw
No draw
No draw
No draw
No draw

2. TrekView temperature monitor activated and included with
specimen in amber transport bag?
Yes
4. Problems with the blood draw? (Mark all that apply.)
No problems
Fainting
Light-headedness
Hematoma
Bruising
Other, specify ________________

p.m.

M

Part F: Comments



GO TO TOP OF FORM AND COMPLETE PART C BLOOD COLLECTION STATUS

Se estima que el cálculo de tiempo para esta recolección de información es de 3 minutos por cuestionario, incluyendo el tiempo necesario para revisar las
instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información. Ninguna agencia
puede realizar ni patrocinar una recolección de información, y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección de información, a menos que esta
muestre un número de control vigente de la OMB. Envíe sus comentarios respecto a este cálculo de tiempo o a otro aspecto de esta recolección de
información, incluyendo sugerencias de cómo reducir este cálculo de tiempo a: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda,
MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-0664). No devuelva el cuestionario contestado a esta dirección.

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Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) Study (NIDA)

RS8c – Cheek Cell Data Collection Form

Respondent ID (Text Readable Barcode)
DCN
OMB Control Number: 0925-0664
Expiration Date: 11/30/2015
Date Printed

PATH Study Cheek Cell Data Collection Form

Interviewer-Administered

Part A: Administrative

1.

Part C: Cheek Cell Collection Status

Staff ID: Preprinted

2. Today’s Date:
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
M

M

D

D

Y

Y

Y

Y

1. Collection Status (Mark one):
Collected (End)
Not Collected
Attempted, Not Collected
2. Reason not collected (Mark one main reason):
Respondent refused, specify: _______________________________
Respondent refused, unwilling to give reason
Respondent ill/emergency
No time/busy
Uncomfortable with self-collection procedures
Defective/missing collection supplies
Mouth Condition, specify: __________________________________

3. Buccal Cheek Cell Collection:
Agreed
Not Agreed (Go to Part C)
4. Cheek Cell Kit ID:
(Place Label Here)

Physical limitation, specify: __________________________________
Other, specify: ____________________________________________
Part B: Cheek Cell Collection Questions

1. ¿Cuándo fue la última vez que comió o bebió algo,
aparte de agua?
Date: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

2. ¿Cuándo fue la última vez que se cepilló los
dientes?
Date: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Time: |__|__| : |__|__|

Time: |__|__| : |__|__|

M
H

Refused

M
H

D

D

M

Y

M

Y

Y

Y

a.m.

M

p.m.

H

Don’t Know

Refused

3. ¿Ha tenido quimioterapia para el cáncer en las últimas 2 semanas?
Sí
No
Refused
Don’t Know

26

M
H

D

D

M

Y

M

Y

Y

Y

a.m.
Don’t Know

p.m.

Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) Study (NIDA)
Part D: Cheek Cell Collection Results

1. Collection Time:
|__|__| : |__|__|
H

H

M M

2. Number of Collectors Used: ______
a.m.

p.m.

3. TrekView temperature monitor activated
and included with specimen in biohazard
Yes
transport bag?

4. Time specimen and TrekView temperature monitor
placed in shipping container:
|__|__| : |__|__|
H H
M M

a.m.

p.m.

Part E: Comments



GO TO TOP OF FORM AND COMPLETE PART C CHEEK CELL COLLECTION STATUS

Se estima que el cálculo de tiempo para esta recolección de información es de 3 minutos por cuestionario, incluyendo el tiempo necesario para revisar las
instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información. Ninguna agencia
puede realizar ni patrocinar una recolección de información, y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección de información, a menos que esta
muestre un número de control vigente de la OMB. Envíe sus comentarios respecto a este cálculo de tiempo o a otro aspecto de esta recolección de
información, incluyendo sugerencias de cómo reducir este cálculo de tiempo a: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda,
MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-0664). No devuelva el cuestionario contestado a esta dirección.

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Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) Study (NIDA)

RS8d –Urine Data Collection Form

Respondent ID (Text Readable Barcode)
DCN
OMB Control Number: 0925-0664
Expiration Date: 11/30/2015
Date Printed

PATH Study Urine Data Collection Form

Interviewer-Administered

Part A: Administrative

1.

Part C: Urine Collection Status

Staff ID: Preprinted

1. Collection Status (Mark one):
Collected (End)
Not Collected
Attempted, Not Collected

2. Today’s Date:
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
M

M

D

D

Y

Y

Y

Y

2. Reason not collected (Mark one main reason):
Respondent refused, specify:
______________________
Respondent refused, unwilling to give reason
Respondent ill/emergency
Unable to urinate
No time/busy
Uncomfortable with self-collection procedures
Defective/missing collection supplies
Physical limitation, specify: ______________________
Other, specify: _________________________________

3. Urine Collection:
Agreed
Not Agreed (Go to Part C)
4. Urine Kit ID:
(Place Label Here)

Part B: Urine Collection Questions

1. ¿Cuándo fue la última vez que orinó?
Date: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
M

M

D

D

Y

Y

Time: |__|__| : |__|__|
H

Refused

H

M

M

Y

2. ¿Cuándo fue la última vez que comió o bebió algo,
aparte de agua?
Date: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Y

a.m.

p.m.

Don’t Know

M

M

D

D

Y

Time: |__|__| : |__|__|
H

Refused

H

M

M

Y

Y

Y

a.m.

p.m.

Don’t Know

3. ¿Ha tenido quimioterapia para el cáncer en las últimas 2 semanas?
Sí
No
Refused
Don’t Know
Part D: Urine Collection Results

2. TrekView temperature monitor activated and
included with specimen in amber transport bag?
Yes

1. Collection time:
|__|__| : |__|__|
H

H

a.m.

p.m.

M M

3. Time specimen and TrekView temperature monitor placed in shipping container:
|__|__| : |__|__|
H

H

M M

a.m.

p.m.

28

Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) Study (NIDA)
Part E: Comments



GO TO TOP OF FORM AND COMPLETE PART C URINE COLLECTION STATUS

Se estima que el cálculo de tiempo para esta recolección de información es de 3 minutos por cuestionario, incluyendo el tiempo necesario para revisar las
instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información. Ninguna agencia
puede realizar ni patrocinar una recolección de información, y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección de información, a menos que esta
muestre un número de control vigente de la OMB. Envíe sus comentarios respecto a este cálculo de tiempo o a otro aspecto de esta recolección de
información, incluyendo sugerencias de cómo reducir este cálculo de tiempo a: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda,
MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-0664). No devuelva el cuestionario contestado a esta dirección.

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