Form 1 Coalition PPR

ACF-ACFY-FYSB-FVPS-PPR COVER PAGE
Family Violence Prevention and Services Program
Family and Youth Services Bureau/Administration for Children and Families
U.S. Department of Health and Human Services
Domestic Violence Coalition Grant Report
1. Federal Agency and Organization Element
to Which Report is Submitted

2. Federal Grant or Other Identifying
Number Assigned by Federal Agency

FVPSP/FYSB/ACYF/ACF/HHS

Click here to enter text.

3a. DUNS Number:

Click here to enter text.
3b. EIN

Click here to enter text.
5. Recipient Identifying Number or
Account Number

4. Recipient Organization (Name and Complete Address Including Zip Code)

Click here to enter text.

Click here to enter text.

6. Project Reporting Period

7. Reporting Period End
Date

8. Final Report?
Yes

No
Start Date: (Month, Day, Year)

(Month, Day, Year)

(Month, Day, Year

Click here to enter text.

Click here to enter
text.

Click here to enter
text.

9. Report Frequency
Annually

10. Performance Narrative (performance narrative is covered in the attached PPR forms)

11. Other Attachments

Click here to enter text.
12. Certification: I certify to the best of my knowledge and belief that this report is correct and complete for
performance of activities for the purposes set forth in the award documents.
12a. Typed or Printed Name and Title of Authorized Certifying Official

12c. Telephone (area code, number and
extension)

Click here to enter text.

Click here to enter text.
12d. Email Address

Click here to enter text.
12b. Signature of Authorized Certifying Official

12e. Date Report Submitted (Month, Day, Year)

Click here to enter text.
10. Agency Use Only

Coalition Performance Progress Report
Instructions for Completion

6/16/14 version

FVPSA Funds
Purpose 
This report is a compilation of all of the domestic violence programming/services provided by state and 
territorial domestic violence coalitions – whether or not the programming/service is provided with FVPSA 
funds. Because of the manner in which coalitions utilize the FVPSA funds in their respective agency, it is not 
feasible to consistently and accurately identify the specific grant activities (including the level of effort) that 
are funded by FVPSA dollars. Therefore, in consultation with FVPSA state administrators, tribal program 
coordinators and coalition representatives, it was determined that this report would include a count of all 
domestic violence programming/services provided, including those supported through other funding sources. 
The FVPSA program will use the percentage of FVPSA funding received by the coalition to the total coalition 
budget in order to determine the level of services supported by FVPSA funding.  Grantees are required to 
report the total coalition budget and the FVPSA grant amount.  

Dual Coalition 
Check here if your coalition is both an HHS‐designated sexual assault (Centers for Disease Control) and 
domestic violence coalition (Administration on Children and Families/Family and Youth Services Bureau/FVPSA 
Program). 

Total Coalition Budget 
This is the total annual organizational budget for your coalition including sexual assault funding if a dual 
program.  This number will include funding from other sources in addition to your FVPSA grant amount.  For 
example, the total coalition budget would include all funding sources of the coalitions, i.e., FVPSA dollars 
(including any pass through amounts), state dollars, private foundations.  

Total FVPSA Amount 
Fill in the total State Domestic Violence Coalition FVPSA award amount for the year of this report.   

Amount of Pass‐Through Dollars 
If your coalition receives funds from the state to fund local domestic violence shelter and supportive services, 
enter that here.  This includes FVPSA, State General Funds, VOCA, VAWA, and other funds for domestic 
violence that are passed through the coalition directly to local programs. 

Percentage of the Budget Funded by FVPSA 
(Total FVPSA Coalition Grant Amount) / (Total Coalition Budget – Pass‐Through Dollars) = Percentage of the 
Budget Funded by FVPSA 

State FVPSA Dollars to the Coalition 
In addition to the FVPSA Coalition Grant, the FVPSA office provides formula funding to each state.  Some state 
offices contract part of this money to the state domestic violence coalition.  If your coalition receives FVPSA 
dollars from the state, check yes here and give a brief explanation of what those dollars are for, e.g., training 
and TA, support of a statewide data collection system.     

Coalition Members
Number of Organizational Members Table 
2

Coalition Performance Progress Report
6/16/14 version
This chart asks you to place each of the organizational members of your coalition into categories.  The left 
column contains categories for types of service provider members.  The top row contains categories for types 
of organizations.  Each member should have only one category of type of service provider (left column) and 
one type of organization (top row) reported as a number in the corresponding cell.  For example, a coalition 
may have 6 members who are domestic violence service providers so the total for the first row would be 6.  If 
one of the programs is within a government agency, a 1 would be reported in the first row/second column.  If 
2 of the programs are tribal specific programs, then 2 would be reported in the first row/fourth column.  The 
next rows would be filled out similarly.   
Definitions: 
Domestic Violence Service Providers– these are the domestic violence service providers whose primary 
purpose is to serve victims of domestic violence.   
Sexual Assault/ Domestic Violence Dual Service Providers – these are providers that provide both domestic 
violence and sexual assault services to victims. 
Sexual Assault Service Providers or Rape Crisis Centers – these providers provide services to victims of sexual 
assault. 
Other victim service providers – these are providers that serve victims in some way, but do not fit in the above 
categories. 
Other Organizational Members – these are providers that don’t fit into the above four categories, but not 
individual members. 
Government Agency – these organizations are located within the state or local government structure. 
Culturally‐specific Program – these organizations provide services that offer full linguistic access and culturally 
specific services and resources, including outreach, collaboration and support mechanisms primarily directed 
toward culturally specific communities.  These programs are not exclusive to the targeted population. 
Tribal‐specific – these organizations fit the above definition for culturally‐specific with a focus on serving 
Native Americans.   
All others – these organizations do not fit into the previous three categories.   

Example – Coalition X has a total of 67 organizational members, not including any individual members.  17 of 
these members are DV service providers (not dual programs).  Of those 17, four are located within a local 
government human service program, one is the Latino Women’s DV Program, and another is the Pamunkey 
Indian Tribal DV Program.  Eleven of them are stand‐alone DV non‐profit organizations.  Note that this is not a 
count of individual members.   

Number of Organizational Members  
Type of Service Provider 
Government 
Agency 
Domestic Violence Service 
Providers 
SA/DV Dual Service Providers 
Sexual Assault Service 
Providers or Rape Crisis 
Centers 
Other Victim Service 
Providers 
Other Organizational 
Members 
TOTAL 

3

Culturally‐
specific 
Program 

Tribal‐
specific 

All Others 

TOTAL 

4 

1 

1 

11 

17 

2 

16 

18 

2 

20 

22 

8 

2 

10 

14 

3 

3 

47 

67 

Coalition Performance Progress Report

6/16/14 version

Number of Domestic Violence Service Providers in the State/Territory 
This is the total number of domestic violence service providers whose primary purpose is to provide domestic 
violence services to victims.  This is a count of all of the providers in the state, not only the ones that are 
members of your coalition.  A primary‐purpose domestic violence service provider is one that operates a 
project of demonstrated effectiveness, carried out by a nonprofit, nongovernmental, private entity or a tribe 
or tribal organization, that has as its project’s primary purpose the operation of shelters for victims of 
domestic violence and their dependents; or provides counseling, advocacy, or self‐help services to victims of 
domestic violence. 

How many of the primary purpose domestic violence service providers are members of your coalition?  
This is the number of primary‐purpose domestic violence service providers that are members of your coalition.   

Narrative Questions
1. Describe your progress during the reporting period in completing the activities described in your most 

recent application.  This may be a work plan table or a narrative response.  Note: If you report serving on 
a board, commission or other planning group (e.g. Governor’s Commission on Domestic Violence, Criminal 
Justice coordinating Council, etc.) please briefly describe what was accomplished during the reporting period. 

2.

3.
4.
5.
6.
7.
4

Please write a success story about your coalition’s work that is ready for publication on the ACF 
website.   
o Topic(s): An example of a survivor who has a positive life outcome or story to tell, with help 
from program services; a news item reporting a workshop, conference, new program or other 
event held/to be held; a story focusing on the work of a fatality review team which led to a 
systems change impacting survivor outreach and awareness of services.  Stories reflecting 
themes or issues related to underrepresented, or underserved communities (such as LGBTQ 
survivors, Native survivors, or communities of color) are especially welcome. 
o Length: Submissions should be between 500 and 750 words, roughly 
o Writing should be in third person narrative, and double‐checked for proper grammar, spelling 
and punctuation. 
o As always, use good standards of confidentiality and privacy when reporting on individual 
survivors. Please change names, ages, and all other personally‐identifying information. 
o A photo/image to accompany the submission is most welcome.  If one is not provided, ACF will 
choose one from stock images.   
How does the coalition identify training and technical assistance priorities?  What is the process and 
who is involved?    
Describe your coalition’s efforts in organizational capacity‐building and development of your members. 
What are the top areas in which other coalitions, state or national audiences look to your coalition as a 
leader, unique expert or innovator? (optional) 
What other state coalitions do you look to as experts, leaders, or innovators on a specific topic?  Name 
the coalition and the topic.  (optional) 
What other things regarding your work would you like the FVPSA office to know? (optional) 

Coalition Performance Progress Report

6/16/14 version

Summary of Activities Table
This table is included as a way to help the FVPSA office know ‘at a glance’ which coalitions are working on 
different program areas and priorities.  Throughout the year, the FVPSA office gets requests which need to be 
responded to quickly from senior leadership, members of congress and others asking what the FVPSA office is 
doing around ‘fill in the blank’ issues.  Rather than the piece meal approach used now which involves FVPSA 
staffs’ prior knowledge of your coalition and multiple email queries to all the coalitions, this table will serve as 
an overall view of the work of the coalitions by topics and allow the FVPSA office to easily identify coalitions 
working on an issue and, hopefully, easily gather the information to respond.   

Statutorily‐defined Program Areas and FYSB Priority Areas 
The alphabetical list in the left hand column is comprised of both program areas identified in FVPSA legislation 
as required work of the coalition and topics that have been identified as priority issues for FYSB or have 
received multiple requests for information in the past.  Additional notes about each topic are noted as a foot 
note.   

Level of Involvement 
This second column asks you to identify your level of involvement with each topic in the first column.  For each 
topic, you must choose one level of involvement.  The FVPSA office does not expect that each coalition will be 
involved in every topic.  Figuring out your level of involvement is somewhat subjective.  Highly Involved in a 
topic would indicate to the FVPSA office that your coalition is doing something that may be: widespread, 
innovative, unique or replicable to other states.  When senior leadership request information on a certain 
topic, we will first look at those states that checked Highly Involved on that topic.   

The statutorily‐defined program areas will not allow you to check Not Involved, as you are mandated to 
address these issues, though you do not have to check Highly Involved.   

Types of Activities 
For any of the topics that you indicate you have some level of involvement, check all of the types pertaining to 
that topic.  At least one type of activity should be checked if the topic has any level of involvement checked.   
Training – this is training provided to general audiences or allied professionals.  It could be face to face, as a 
webinar or a conference call.   
Capacity Building / Technical Assistance – this is checked if you provided programming/services to increase 
the capacity of individuals or organizations to address this specific topic.   
Products – if you developed any products on this topic such as a brochure, manual, newsletter, training 
curriculum, training material, report, fact sheet, website, video, e‐learning module or recorded webinar, check 
this box.   
Public Awareness – if you conducted any awareness events around this topic, check this box.  An awareness 
event might be rallies, speak outs, Take Back the Night, vigils, Clothesline Project, silent witness, information 
tables or media campaigns on radio, TV or newspaper.   
Policy / Systems Advocacy –Policy/systems advocacy is any effort to influence public policy or systems by 
providing information, speaking to decision makers, demonstrating benefits for policy or systems change and 
other such activities that encourage the adoption of the desired policy or systems change.   

Number of People Trained 
5

Coalition Performance Progress Report
6/16/14 version
This information is helpful for the FVPSA office to respond to queries.  This column is to be completed only if 
Training is checked in the Types of Activities section.  Estimate the number of people trained about the topic 
listed in the first column.  The FVPSA office understands that you may not have this information to report.  
However, if it is available, report it here.   

Short Response 
Write a short narrative response (less than 50 words) on your efforts in this topic area.  This can be a list, 
bullets or 2 sentences to give the FVPSA office a little bit more information.  You may also cut and paste 
information from your longer narrative responses above in order to provide the snapshot intended for this 
section. 

References 
In this column you will supply information about where the FVPSA office can get more information or 
specificity on your work in this area.  You will probably reference areas of your PPR Report, your application, 
an annual report, a website or something else.  Please include specific directions as to how to find the 
information in the referenced document.  For example, you may say, “see response to question 6 in the 
narrative section of this report.  Additional information is on page 5 of our application.”  If you are linking to a 
website, please provide the exact url to the page or the document.  For example, to find out more about the 
coalition grant program, the url would be http://www.acf.hhs.gov/programs/fysb/programs/family‐violence‐
prevention‐services/programs/state‐dv, not just www.acf.hhs.gov/fvpsa.    

Other Topics 
Check any of the boxes if your coalition provided training, TA or capacity building on the topic.   

Example 

Number of
People
Reached
(Training
only)

Types of
Activities

Training
Capacity
Building / TA
Products
Public
Awareness
Policy/ Systems
Advocacy

Not Involved
Low Involvement
Involved
Highly Involved

Statutorilydefined
Program
Areas and
FYSB
Priority Area

Level of
Involve
ment

AntiOppression /
Anti-Racism

    X    X  X   

6

130 

Short Response (Involved and
Highly Involved only)

References

Write a short narrative
response (less than 50 words)
on your efforts in this area. Or
cut and paste from other parts
of your report.

For
additional
information
go to:

Link to 
materials 
from 
conference 
We held an anti‐racism 2 day 
conference in June.  We have an  at 
anti‐oppression workgroup which  www.url.co
meets quarterly.  We provided TA  m; See page 
to 2 member programs when 
6 of our 
internal problems arose.   
workplan for 
more info on 
workgroup 
and TA 

Coalition Performance Progress Report
Number of
People
Reached
(Training
only)

Types of
Activities

Training
Capacity
Building / TA
Products
Public
Awareness
Policy/ Systems
Advocacy

Not Involved
Low Involvement
Involved
Highly Involved

Statutorilydefined
Program
Areas and
FYSB
Priority Area

Level of
Involve
ment

Short Response (Involved and
Highly Involved only)

References

Write a short narrative
response (less than 50 words)
on your efforts in this area. Or
cut and paste from other parts
of your report.

For
additional
information
go to:

Child custody
and visitation

  x         

x 

6/16/14 version

We sit on an advisory board for 
DSS that focused on 
incorporating domestic violence 
screening in the child welfare 
intake process. 

provided.   
Website for 
advisory 
board is at 
www.url.co
m; See Goal 
3 Obj 2 of 
our 
workplan 
that reports 
on the 
outcomes. 

Training
Report the number of training events for each type of listed trainings, regardless of topic.   
Computer‐based or e‐learning module – This is different than a webinar.  It is a stand‐alone program housed 
on a website where users may access it on their own time.  The count for this would be the number of times 
users completed the training.   
Conferences sponsored by the coalition – These events are coordinated by the coalition.   
Workshops/seminars/presentations – These events are ones hosted by other organizations where your 
coalition is asked to present.  Count each time you present, even if it is to the same or a similar audience.   
Teleconferences – This type of training uses the telephone only as a conference call.   
Videoconferences – These events involve technology that brings participants together in separate locations 
where a camera is used to see each participant.   
Webinars – This type of training uses a shared technology platform so content can be shared by the presenter 
to multiple users at different locations using their own computers.    

Report the total number of participants trained.   
This report is a compilation of all of the domestic violence programming/services provided by state and territorial 
domestic violence coalitions – whether or not the programming/service is provided with FVPSA funds.  The FVPSA office 
understands that FVPSA dollars fund only a portion of the activities reported below which is appropriately indicated in 
any report out by the FVPSA office. 

7

Coalition Performance Progress Report

6/16/14 version

Coalition PPR

FVPSA Funds
Dual Coalition ☐yes ☐no 
Total Coalition budget ___________ 
Total FVPSA coalition grant amount ____________ 
Amount of pass through dollars ____________ 
Auto calculate % of budget funded by FVPSA _________ [Total FVPSA coalition grant amount / (Total Coalition Budget‐– 
Pass Through Dollars)] 
Does your coalition receive additional FVPSA dollars through the state to support the work of your coalition? ☐yes ☐no 

If so, what do those dollars support, e.g., training and TA, support of a statewide data collection system?   

Click here to enter text. 

Coalition Members

Number of Organizational Members 
Type of Service Provider 
Government 
Agency 

Domestic Violence Service 
Providers 
SA/DV Dual Service Providers 
Sexual Assault Service 
Providers or Rape Crisis 
Centers 
Other Victim Service 
Providers 
Other Organizational 
Members 
TOTAL 

Culturally‐
specific 
Program 

Tribal‐
specific 

All Others 

TOTAL 

Total number of primary purpose domestic violence service providers in the state/territory ___________ 
How many of the primary purpose domestic violence service providers are members of your coalition? _______ 

8

Coalition Performance Progress Report

6/16/14 version

Narrative Questions
1. Describe your progress during the reporting period in completing the activities described in your most recent 
application.  This may be a work plan table or a narrative response.  Note: If you report serving on a board, 
commission or other planning group (e.g. Governor’s Commission on Domestic Violence, Criminal Justice 
coordinating Council, etc.) please briefly describe the coalition’s participation in the group and identify the 
purpose of the group, body or commission and what it accomplished during the reporting period. 
2. Please write a success story about your coalition’s work during the reporting period that is ready for publication 
on the ACF website.   
3. What are the top areas in which other coalitions or national audiences look to your coalition as a leader, unique 
expert or innovator? (optional) 
4. What other state coalitions do you look to as experts or leaders on a specific topic?  Identify the coalition and 
the topic.  (optional) 
5. What other things regarding your work would you like the FVPSA office to know? (optional) 

9

Coalition Performance Progress Report

6/16/14 version

Summary of Activities
Level of
Involvement

1

References

Write a short narrative response
(less than 50 words) on your efforts
in this area. Or cut and paste from
other parts of your report.

For additional
information go
to:

Capacity 
Building / TA 
Products1 
Public 
Awareness2 
Policy/ 
Systems 
Advocacy 

Training 

Short Response (Involved and Highly
Involved only)

Highly Involved 

Types of Activities

Involved  

Anti‐Oppression / 
Anti‐Racism  
Child Custody and 
Visitation 
Children’s 
Programming/ 
Exposure to DV 
Child Support 
Child Welfare 
Confidentiality3 
Criminal or Civil 
Justice Systems4 
Disaster Preparedness 
& Response 
Economic 
Empowerment5 
Engaging Men 
Evidence‐Informed 
Practices Promotion 
Responsible 

Not Involved 
Low 
Involvement  

Statutorily-defined
Program Areas
and FYSB Priority
Area

Number of
People
Trained

 Brochure, Manual, Newsletter, Training curriculum, Training  material, Report, Fact sheet, Web site, Video, e‐learning module, recorded webinar, Other 
 Rallies, speak outs, Take Back the Night, vigils, Clothesline Project, silent witness, information tables, media campaigns 
3
 HIPPAA, privileged communication, technology issues, FVPSA personally identifying information and confidentiality requirements 
4
 Law enforcement, courts, judicial, probation and parole, etc. 

5
 Financial literacy, Earned Income Tax Credit 
2

10

Coalition Performance Progress Report
Level of
Involvement

6

Write a short narrative response
(less than 50 words) on your efforts
in this area. Or cut and paste from
other parts of your report.

For additional
information go
to:

Capacity 
Building / TA 
Products1 
Public 
Awareness2 
Policy/ 
Systems 
Advocacy 

Training 

References

Highly Involved 

Short Response (Involved and Highly
Involved only)

Involved  

Fatherhood 
Healthcare6 
Healthy Relationships 
HIV/AIDS 
Home Visiting 
Housing7 
Immigration 
Incarcerated / 
Former Incarcerated  
Mental Health & 
Substance Abuse 
Primary Prevention 
Public benefits8 
Reproductive Health 
and Coercion 
Runaway and 
Homeless Youth 
Trafficking 
Trauma‐informed 
Programming   
Workplace Violence 
Other: 
Other: 

Not Involved 
Low 
Involvement  

Statutorily-defined
Program Areas
and FYSB Priority
Area

Number of
People
Trained

Types of Activities

 ACA screening provisions, healthcare outreach, nurse training, emergency room personnel training, ACA insurance exchange collaborations, etc. 
 Emergency/immediate, transitional and permanent housing 
8
 TANF, food stamps and others 
7

11

6/16/14 version

Coalition Performance Progress Report

Underserved and culturally‐specific 
populations 
African‐American 

Asian/ Pacific Islander   

Immigrant/ Refugee 

Latina/o 

LGBTQ 

Men 

Native American / 
Alaskan Native/ 

Native Hawaiian 
Older Victims 

Teen (ages 13 to 24) 

Other culturally 

specific populations 

12

Number of
People
Trained

Short Response (Involved and Highly
Involved only)

References

Write a short narrative response
(less than 50 words) on your efforts
in this area. Or cut and paste from
other parts of your report.

For additional
information go
to:

Capacity 
Building / TA 
Products1 
Public 
Awareness2 
Policy/ 
Systems 
Advocacy 

Training 

Types of Activities

Highly Involved 

Involved  

Statutorily-defined
Program Areas
and FYSB Priority
Area

Not Involved 
Low 
Involvement  

Level of
Involvement

6/16/14 version

Coalition Performance Progress Report

6/16/14 version

Other Topics
Does your coalition provide training, technical assistance or capacity‐building on the below topics?  
☐Access to Services (ADA, language, programming) 
☐Batterers Intervention programming and 
standards 
☐Board Governance and Training 
☐Coordinated Community Responses 
☐Disabilities 
☐Employment and job training 
☐Evaluation 
☐Faith/Religion 
☐Fatality Reviews 
☐Fundraising 
Other:

13

☐Grants and Funding 
☐Military (programming, advocacy, system 
response)  
☐Mandatory Reporting  
☐Non‐profit Administration and Management 
☐Research  
☐Stalking 
☐Sustainability 
☐  
☐Wellness 

Coalition Performance Progress Report

Training
Type of Training 

Number 
of Events 

Computer‐based or e‐learning module 

Conferences sponsored by the coalition 

Workshops/seminars/presentations 

Teleconferences 

Videoconferences 

Webinars 

Other: 

Total number of participants trained ______________________ 

14

6/16/14 version