PDS-Participant Disabilit Screen_ Span

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PRA (0925-0584). Do not return the completed form to this address.

OMB#: 0925-0584
Exp. xx/xx/xxxx

HCHS/SOL Visit 2 Participant Disability Screening Form
ID
NUMBER:

FORM CODE: PDS
VERSION: 1, 06/03/2014

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

0

1

ADMINISTRATIVE INFORMATION

/

0a. Completion Date (mm/dd/yyyy):

/

0b. Staff ID:

Instructions: This disability screening form must be completed after informed consent administration and before the
participant has their Seconde Examination. Positive responses to Questions 1 – 6 should be noted on the Exam
Itinerary Checklist for routing purposes during the visit.

Introductory Script for staff: Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas sobre problemas que pudiera
tener al realizar actividades normales del diario vivir (vida diaria).
A. Estatus de discapacidad
1. ¿Tiene Ud. sordera o mucha dificultad para escuchar (oír)?
No

0

Yes 1
2. ¿Tiene Ud. ceguera o mucha dificultad para ver, aun cuando usa lentes (espejuelos, gafas)?
No

0

Yes 1
3. ¿Tiene Ud. problemas serios para concentrarse, recordar o tomar decisiones debido a (que hayan sido
consecuencia de, que hayan sido provocados por) alguna condición física, mental o emocional?
No

0

Yes 1
4. ¿Tiene Ud. dificultad severa para caminar o subir escaleras?
No

0

Yes

1

5. ¿Tiene Ud. dificultad para caminar media milla (aproximadamente 1 kilómetro)?
No

0

Yes

1

6. ¿Tiene Ud. dificultad para subir 10 escalones?
No

0

Yes

1

PDS-Participant Disability Screen_06-03-14-Spanish mod

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FORM CODE: PDS
VERSION: 1, 6/03/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

7. ¿Tiene dificultad para vestirse o bañarse (por su propia cuenta)?
No

0

Yes 1
8. ¿Tiene Ud. problemas serios para hacer diligencias, como ir a la oficina del médico o de compras por su
cuenta, debido a (que hayan sido consecuencia de, que hayan sido provocados por) alguna condición
física, mental o emocional?
No

0

Yes 1

PDS-Participant Disability Screen_06-03-14-Spanish mod

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