HCS-HealthCare-Span

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Exp. xx/xx/xxxx

HCHS/SOL- Visit 2- Health Care Questionnaire
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SEQ #

ADMINISTRATIVE INFORMATION
0a. Completion Date:

0c. Participant Gender:

/

/

0b. Staff ID:

(F=female, M=male)

0e. Does the participant have diabetes?

0d.

Age:

(0=No, 1=Yes)

Instructions: Enter the answer given by the participant for each response. Use the CDART Notelog window to code
'Don’t know/refused' for those questions that do not list these as an option.

A. El primer bloque de preguntas [Q1-7a] es sobre cuidado médico que el participante
buscó y recibió durante los 12 meses previos.
1. ¿En los pasados 12 meses, recibió atención médica o servicios médicos?
a. No [GO TO QUESTION 10]
b. Sí [Continue with the following question]
c. Se negó a responder [GO TO QUESTION 10]
d. No sabe o no está seguro(a) [GO TO QUESTION 10]
2. ¿Por qué recibió servicios médicos? Seleccione todas las razones que apliquen.
a. Examen o chequeo anual o cuidado preventivo
b. Cuidado médico relacionado al embarazo
c. Cuidado agudo (enfermedad repentina que no requirió visitar la sala de
emergencias)
d. Accidente o lesión
e. Cuidado o servicios de emergencias
f. Cuidado rutinario de una enfermedad crónica (por ejemplo, diabetes, hipertensión,
cáncer, asma)
g. Otra razón (especifique _________)

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SEQ #

3. En los pasados 12 meses, ¿dónde recibió servicios de salud o atención médica?
Todo el
tiempo
a

b
c
d
e
f

La mayoría
del tiempo

Algunas veces
o parte del
tiempo

Nunca

En los 50
estados de los
EEUU
En Puerto Rico
En México
En Canadá
En otro país
(especifique___)
Se negó a
responder

4. En los pasados 12 meses, ¿hubo alguna ocasión en que necesitó atención médica y no
pudo obtenerla?
a. No
[GO TO QUESTION 6]
b. Sí
[Proceed with next question]
c. Se negó a responder [GO TO QUESTION 6]
d. No sabe o no está seguro(a) [GO TO QUESTION 6]
5. Durante los pasados 12 meses, ¿tuvo dificultad para obtener alguno de los siguientes servicios
debido a razones económicas? Seleccione todos los que apliquen.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Medicamentos con receta
Consulta con un médico generalista
Consulta con un médico especialista
Procedimiento quirúrgico
Procedimiento clínico
Consejería sobre estrés, terapia del comportamiento, servicios de salud
mental
Servicios dentales
Lentes con receta
Problemas con el costo de otros servicios (especifique ____)
Se negó a responder
No sabe o no está seguro(a)

6. En los pasados 12 meses, ¿cuántas veces visitó un centro de atención aguda o urgente, o una
sala de emergencias debido a problemas de salud que Ud. tuvo?
 Número de veces
If the participant reports “0” (zero), GO TO QUESTION 7.

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SEQ #

If the participant reports 1 or more, ask:
6a. ¿Cuántas de estas visitas ocurrieron en los 50 estados de los EEUU?
a. Todas
b. La mayoría
c. Algunas
d. Ninguna
7. En los pasados 12 meses, sin contar las veces que visitó una sala de emergencias o centro de
atención urgente, ¿cuántas veces visitó un médico, enfermero(a) o profesional de la salud para
obtener servicios para Ud. mismo(a) por cualquier motivo?
 Número de veces
If the participant reports “0” (zero), GO TO QUESTION 10.
If the participant reports 1 or more, ask:
7a. ¿Cuántas de estas visitas ocurrieron en los 50 estados de los EEUU?
a. Todas
b. La mayoría
c. Algunas
d. Ninguna

B. El siguiente bloque de preguntas [Q8-10] es sobre cuidado médico de rutina.
8. ¿Hay alguna persona a la que considere su médico o proveedor de atención médica personal?
a. No
b. Sí, solo una
c. Más de una
d. No sabe o no está seguro(a)
e. Se negó a responder
9. ¿A qué tipo de lugar va NORMALMENTE cuando necesita tratamiento o cuidado preventivo de
rutina, tal como examen físico o revisión (examen) general?
a. No recibe tratamiento o cuidado preventivo en ningún lugar
b. No va al mismo lugar con frecuencia
c. Clínica o centro de salud GO TO QUESTION 11
d. Consultorio médico o HMO GO TO QUESTION 11
e. Sala de emergencias de un hospital
f. Clínica ambulatoria (externa) de un hospital GO TO QUESTION 11
g. Otro lugar (Especifique : _____________) GO TO QUESTION 11
h. Se negó a responder GO TO QUESTION 11
i. No sabe o no está seguro(a) GO TO QUESTION 11

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SEQ #

10. ¿Por qué no tiene una fuente de atención médica habitual (regular)? (Seleccione todas las
razones que apliquen.)
a. No necesita un médico o no ha tenido problemas
b. No le gusta, no confía, o no cree en médicos
c. No sabe dónde ir
d. El médico que tenía anteriormente no está disponible/se mudó
e. Muy cara; no tiene seguro; costo alto
f. Habla un idioma diferente
g. No hay atención disponible; la atención está muy lejos o no está conveniente ubicada
h. Lo dejó para después; no llegó a hacerlo
i. Otra razón (Especifique _______)
j. Se negó a responder
k. No sabe o no está seguro(a)

C. El siguiente bloque [Q11-27] es sobre utilización de servicios de cernimiento
(detección temprana), preventivos y cuidado crónico. Algunas de las preguntas se
le harán a todos los participantes, y otras a participantes de cierta edad, sexo o con
diabetes.
11. [A todos los participantes] ¿Hace cuánto tiempo tuvo un chequeo o revisión de rutina hecho por
un médico o profesional de la salud?
a. En el último año (en los últimos 12 meses)
b. En los últimos 2 años (hace más de un 1 año, pero menos de 2)
c. En los últimos 3 años (hace más de 2 años, pero menos de 3)
d. En los últimos 5 años (hace más de 3 años, pero menos de 5)
e. Hace 5 años o más
f. Nunca
g. No sabe o no está seguro(a)
h. Se negó a responder
12. [A todos los participantes] ¿Hace cuánto tiempo que recibió la vacuna contra la gripe
(influenza), ya sea en inyección o aerosol (spray) nasal?
a. En el último año (en los últimos 12 meses)
b. En los últimos 2 años (hace más de un 1 año, pero menos de 2)
c. En los últimos 3 años (hace más de 2 años, pero menos de 3)
d. En los últimos 5 años (hace más de 3 años, pero menos de 5)
e. Hace 5 años o más
f. Nunca
g. No sabe o no está seguro(a)
h. Se negó a responder

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SEQ #

13. [A todos los participantes] ¿Hace cuánto tiempo recibió la vacuna contra el tétano que se le
administra a adultos (refuerzo)?
a. En el último año (en los últimos 12 meses)
b. En los últimos 2 años (hace más de un 1 año, pero menos de 2)
c. En los últimos 3 años (hace más de 2 años, pero menos de 3)
d. En los últimos 5 años (hace más de 3 años, pero menos de 5)
e. Hace 5 años o más
f. Nunca
g. No sabe o no está seguro(a)
h. Se negó a responder
13 a. Si recibió la vacuna, ¿sabe si dicha vacuna estaba combinada con la vacuna
contra la tos ferina (pertussis, “whooping cough”)?
a. Sí, recibió la combinación con la vacuna contra la tosferina
b. Recibió la vacuna contra el tétano, pero no estaba combinada con la vacuna
contra la tosferina
c. Recibió la vacuna, pero no sabe qué tipo
14. [A todos los participantes] ¿Cuándo fue la última vez que un médico o un oculista le hizo un
examen de la vista?
a. En el último año (en los últimos 12 meses)
b. En los últimos 2 años (hace más de un 1 año, pero menos de 2)
c. En los últimos 3 años (hace más de 2 años, pero menos de 3)
d. En los últimos 5 años (hace más de 3 años, pero menos de 5)
e. Hace 5 años o más
f. Nunca
g. No sabe o no está seguro(a)
h. Se negó a responder
15. [Hombres de 45-79 años y mujeres de 55-79 años] ¿Alguna vez un médico u otro profesional
de la salud le ha recomendado que tome una dosis baja de aspirina todos los días o cada otro día
para prevenir o controlar alguna enfermedad del corazón?
a. No [GO TO QUESTION 22]
b. Sí [GO TO NEXT QUESTION]
c. Se negó a responder [GO TO QUESTION 22]
d. No sabe o no está seguro(a) [GO TO QUESTION 22]
15a. ¿Está siguiendo dicha recomendación?
a. No
b. Sí
c. No, porque no tolera la aspirina o ha tenido alguna reacción adversa
d. Se negó a responder
e. No sabe o no está seguro

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16. [Participantes de 50-75 años] ¿ALGUNA VEZ se ha hecho alguno de los exámenes para
detectar cáncer de colon (intestino)?
a. No
b. Sí [GO TO QUESTION 23]
c. No sabe o no está seguro(a)
d. Se negó a responder
16 a. ¿Qué prueba se hizo? Especifique ____, y cuándo _______(fecha aproximada o
año)
17. [Hombres y mujeres de 24-32 años] ¿ALGUNA VEZ ha recibido la vacuna contra el virus de
papiloma humano (VPH)?
a. No
b. Sí [GO TO QUESTION 17a]
c. No fue recomendada por el médico o profesional de la salud
d. No sabe o no está seguro(a)
e. Se negó a responder
17 a. ¿Cuántas inyecciones de la vacuna contra VPH recibió?
_ _ Número de inyecciones
18. [Mujeres de 40 años o más] ¿Cuándo fue la última vez que se hizo una mamografía?
a. En el último año (en los últimos 12 meses)
b. En los últimos 2 años (hace más de un 1 año, pero menos de 2)
c. En los últimos 3 años (hace más de 2 años, pero menos de 3)
d. En los últimos 5 años (hace más de 3 años, pero menos de 5)
e. Hace 5 años o más
f. Nunca
g. No sabe o no está segura
h. Se negó a responder
19. [Mujeres de 24-65 años] ¿Cuándo fue la última vez que se hizo la prueba del Papanicolaou
(prueba para detector cáncer del cuello uterino)?
a. En el último año (en los últimos 12 meses)
b. En los últimos 2 años (hace más de un 1 año, pero menos de 2)
c. En los últimos 3 años (hace más de 2 años, pero menos de 3)
d. En los últimos 5 años (hace más de 3 años, pero menos de 5)
e. Hace 5 años o más
f. Nunca
g. No sabe o no está segura
h. Se negó a responder

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20. [Mujeres de 65 años o más] ¿ALGUNA VEZ le han hecho una prueba para detectar
osteoporosis (pérdida de la densidad de los huesos, huesos más frágiles)?
a. No
b. Sí
c. No sabe o no está segura
d. Se negó a responder
21. [Participantes con diabetes] ¿Cuándo fue la última vez que le hicieron un examen de los ojos,
en el que le dilataron las pupilas, para determinar si la diabetes le ha afectado los ojos?
a. En el último año (en los últimos 12 meses)
b. En los últimos 2 años (hace más de un 1 año, pero menos de 2)
c. En los últimos 3 años (hace más de 2 años, pero menos de 3)
d. En los últimos 5 años (hace más de 3 años, pero menos de 5)
e. Hace 5 años o más
f. Nunca
g. No sabe o no está seguro(a)
h. Se negó a responder
22. [Participantes con diabetes] ¿Cuándo fue la última vez que le hicieron una prueba de orina para
determinar si la diabetes ha afectado sus riñones?
a. En el último año (en los últimos 12 meses)
b. En los últimos 2 años (hace más de un 1 año, pero menos de 2)
c. En los últimos 3 años (hace más de 2 años, pero menos de 3)
d. En los últimos 5 años (hace más de 3 años, pero menos de 5)
e. Hace 5 años o más
f. Nunca
g. No sabe o no está seguro(a)
h. Se negó a responder
23. [Participantes con diabetes] ¿En los últimos 12 meses, se ha examinado los pies para detectar
heridas o irritaciones?
Nunca
GO TO QUESTION 24
Sí
No tiene pies
GO TO QUESTION 25
Se negó a responder
GO TO QUESTION 24
No sabe o no está seguro(a)
GO TO QUESTION 24
23 a. Si respondió “Sí”, ¿cuántas veces? Incluya las veces en que lo examinó un familiar o un
amigo, pero NO cuando lo examinó un profesional de la salud.
_ _ veces al día
_ _ veces a la semana
_ _ veces al mes

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24. [Participantes con diabetes] ¿En los últimos 12 meses, un médico, un(a) enfermero(a) u otro
profesional de la salud le ha examinado los pies para detectarle heridas o irritaciones?
No GO TO QUESTION 25
Sí
Se negó a responder GO TO QUESTION 25
No sabe o no está seguro(a) GO TO QUESTION 25
24 a. Si respondió “Sí”, ¿cuántas veces?
_ _ Número de veces
25. [Participantes con diabetes] ¿Se examina su nivel de glucosa (azúcar) en sangre?
Nunca GO TO QUESTION 26
Sí
Se negó a responder GO TO QUESTION 26
No sabe o no está seguro(a) GO TO QUESTION 26
25 a. Si respondió “Sí”, ¿con qué frecuencia examina su nivel de glucosa (azúcar) en la
sangre? Incluya las veces en que lo examinó un familiar o un amigo, pero NO
cuando lo examinó un profesional de la salud.
_ _ veces al día
_ _ veces a la semana
_ _ veces al mes
26. [Participantes con diabetes] La prueba hemoglobina A1C mide el nivel promedio de glucosa en
la sangre durante los últimos tres meses. ¿En los últimos 12 meses un médico, un(a)
enfermero(a) u otro profesional de la salud le ha hecho una prueba de hemoglobina A1C?
a. No [GO TO QUESTION 28]
b. Sí
c. Nunca ha oído hablar de la prueba hemoglobina A1C [GO TO QUESTION 28]
d. No sabe o no está seguro(a) [GO TO QUESTION 28]
e. Se negó a responder [GO TO QUESTION 28]
26 a. Si respondió “Sí”, indique el número de veces.
_ _ Número de veces [GO TO NEXT QUESTION]
27. [Participantes con diabetes] ¿Sabe su nivel de hemoglobina A1c?
a. Sí
b. No
c. Se negó a responder

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SEQ #

D. El siguiente bloque de preguntas [Q28-35] es sobre seguro médico (plan médico,
aseguranza, cobertura médica).
28. ¿Tiene seguro médico o cobertura médica?
a.
No [GO TO QUESTION 33]
b.
Sí [GO TO NEXT QUESTION]
c.
No sabe o no está seguro(a)
d.
Se negó a responder
29. ¿Está ACTUALMENTE cubierto(a) mediante cualquiera de los siguientes tipos de seguros
médicos o cubiertas? Puede seleccionar más de una alternativa. (Mark "Yes" or "No" for EACH
type of coverage in items a – h).
Yes
No
a. Seguro médico a través de su patrono (empleador) actual o patrono
anterior o unión laboral (o patrono del cónyuge, pareja u otro familiar)
b. Seguro médico comprado directamente de una compañía de seguros
(por Ud. o un pariente)
c. Medicare, para personas que tienen 65 años o más, o con ciertas
discapacidades
d. Medicaid, Medi-Cal, o cualquier otro plan de asistencia del gobierno
para personas con ingresos bajos o discapacidades
e. VA (incluyendo aquellos que alguna vez hayan utilizado o se hayan
inscrito en servicios de salud de la Administración de Veteranos)
f. TRICARE, CHAMPUS u otro plan de servicios de salud militar
g. Indian Health Service (Servicio de Salud para los Indígenas)
h. Cualquier otro tipo de seguro médico o cobertura (Especifique____)
i. Se negó a responder
j. No sabe o no está seguro(a)
30. La ley de la reforma de salud (popularmente conocida como “Obamacare”) ha establecido nuevos
mercados de seguros médicos federales y estatales (también llamados intercambios) donde
personas no aseguradas y empleados de empresas pequeñas pueden comprar seguro médico.
¿Ha adquirido cubierta a través de alguno de estos mercados: Covered California;
nystateofhealth; HealthCare.gov; CuidadodeSalud.gov?
a. No
b. Sí
c. No sabe o no está seguro(a)
d. Se negó a responder
31. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido cubierta para gastos médicos a través de Medicaid de
Emergencia?
a. No
b. Sí
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c. No sabe o no está seguro(a)
d. Se negó a responder
32. Un plan de cobertura catastrófica cubre 3 visitas médicas al año, y solo cubre servicios médicos
después que un individuo pague miles de dólares (por ejemplo, los primeros $6,000 o más en
gastos médicos). ¿Ha comprado un plan de cobertura catastrófica?
a. No
b. Sí
c. Se negó a responder
d. No sabe o no está seguro(a) [PROCEED TO SET OF QUESTIONS ABOUT
CITIZENSHIP]
33. ¿Cuánto tiempo ha estado sin seguro o cobertura médica?
a. 6 meses o menos
b. Más de 6 meses, pero menos de 1 año
c. Más de 1 año, pero menos de 3
d. Más de 3 años
e. Nunca ha tenido seguro o cobertura
f. Se negó a responder
g. No sabe o no está seguro(a)
34. ¿Cuáles son las razones principales por las que actualmente no tiene seguro médico? Seleccione
todas las que apliquen.
a. Muy caro; el costo es muy alto
b. No es elegible para cobertura a través del patrono (empleador)
c. Su patrono o empleador (o el patrono del cónyuge, pareja u otro familiar) no ofrece
seguro médico
d. Se le negó seguro médico debido a una condición pre-existente
e. No es elegible para Medicaid/Medi-Cal o recientemente perdió la cobertura a través de
Medicaid/Medi-Cal
f. Ha perdido la capacidad de obtener seguro médico mediante el cónyuge, pareja u otro
familiar
g. No es elegible para crédito fiscal anticipado para la prima (“premium tax credits”) u
otros créditos de impuestos
h. No es elegible debido al estatus de su ciudadanía
i. Cree que no necesita seguro
j. No sabe cómo solicitar seguro médico
k. Otro (Especifique: …………..)
l. No sabe o no está seguro(a)
m. Se negó a responder

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35. En los últimos 12 meses, ¿ha recibido cubierta para gastos médicos a través de Medicaid de
Emergencia?
a. No
b. Sí
c. No sabe o no está seguro(a)
d. Se negó a responder [PROCEED TO THE NEXT SET OF QUESTIONS]

E. El siguente bloque de preguntas [Q36-38] es sobre lugar de nacimiento,
estatus de ciudadanía y documentación para vivir en los EE.UU.
Estas preguntas son de carácter sensible, y algunos participantes no querrán
responderlas. Se les debe asegurar a los participantes que tienen la libertad de no
responder a ninguna de ellas, y que dicha decisión no afectará su participación en el
estudio o los referidos a servicios médicos que han recibido. A aquellos participantes que
respondan a las preguntas se les debe asegurar que sus respuestas serán bloqueadas y
no se divulgarán al público.
Estas preguntas se le harán a todos los participantes.
36. ¿Dónde nació?
a. En los EE.UU., especifique el estado ______
b. Fuera de los EE.UU.; especifique el país, ciudad, provincial, estado, pueblo
_____________
37. ¿Es ciudadano(a) de los Estados Unidos?
a. Sí, nació en los EE.UU.
b. Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes o las Islas Marianas del Norte
c. Sí, nació en el extranjero de padre o madre que son ciudadanos de los EE.UU.
d. Sí, es cuidadano(a) por naturalización (Especifique año: ___)
e. No, no es ciudadano de los EE.UU.
f. Se negó a responder
g. No sabe o no está seguro(a)
38. Si respondió “No” a la pregunta anterior, ¿Cuál de las siguientes describe mejor su situación?
a. Tiene la tarjeta de residente permanente (“Green Card”)
b. Ha solicitado la Tarjeta Verde (“Green Card”)
c. Tiene otro tipo de visa (Especifique: __________________)
d. Ninguna de las anteriores
e. Se negó a responder
f. No sabe o no está seguro(a)

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