Medical Use

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 04
minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing
data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the
collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid
OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH,
Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN:
PRA (0925-0584). Do not return the completed form to this address.

OMB#: 0925-0584
Exp. xx/xx/xxxx

HCHS/SOL- Visit 2- Medication Use Survey
Contact
Occasion

FORM CODE: MSS
VERSION: 1, 1/8/2014

ID NUMBER:

0

2

SEQ #

ADMINISTRATIVE INFORMATION
0a.

Completion Date:

/

/

0b.

Staff ID:

Instructions: Enter the answer given by the participant for each response. Use the CDART Notelog window to code
'Don’t know/refused, Missing, etc.' for those questions that do not list these as an option.

Reported medication use for specified conditions (Add to medical Hx. Questionnaire)

I. Medication Use Interview
Ahora me gustaría preguntarle sobre algunos medicamentos específicos.
1. De los medicamentos que usted ha tomado durante las últimas cuatro semanas, ¿fueron algunos para:
a. Asma

No 0

Sí 1

a1. ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
b. Bronquitis crónica o enfisema

No 0

No 0

No 0

e. Alto colesterol en la sangre

No 0

Dolor en el pecho o angina

No 0

g. Ritmo cardíaco anormal

No 0

No 0

MSS-Medication Use Survey-1-8-2014.docx

< 1 año,

> 5 años

1-5 años,

> 5 años

1-5 años,

> 5 años

Unknown 9
< 1 año,

1-5 años,

> 5 años

Unknown 9
< 1 año,

1-5 años,

> 5 años

Unknown 9
< 1 año,

Sí 1

h1. ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?

1-5 años,

Unknown 9

Sí 1

g1. ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
h. Falla cardíaca

< 1 año,

Sí 1

f1. ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?

> 5 años

Unknown 9

Sí 1

e1. ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
f.

< 1 año,

Sí 1

d1. ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?

1-5 años,
Unknown 9

Sí 1

c1. ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
d. Alta presión sanguínea o hipertensión

< 1 año,

Sí 1

b1. ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
c. Azúcar alta en la sangre o diabetes

Unknown 9

1-5 años,

> 5 años

Unknown 9
< 1 año,

1-5 años,

> 5 años

1 of 3

i.

Para hacer su sangre más líquida

No 0

Sí 1

i1. ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
j.

Embolia cerebral o derrame cerebral

< 1 año,

k. Mini-embolia o TIA (por sus siglas en inglés)

No 0

< 1 año,

m1. ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
n. Ansiedad
n1.

¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?

o1.

¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?

p. Enfermedad del Tiroides
p1.

1-5 años,

1-5 años,

< 1 año,

< 1 año,

< 1 año,
Sí 1

No 0

¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?

> 5 años

> 5 años

Unknown 9

Sí 1

No 0

> 5 años

Unknown 9

Sí 1

No 0

o. Glaucoma

1-5 años,

Sí 1

No 0

SEQ #

Unknown 9

Sí 1

l1. ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
m. Depresión

< 1 año,

2

1-5 años,

Sí 1

No 0

k1. ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?
Dolor en la pierna al caminar o claudicación

< 1 año,

0

Unknown 9

Sí 1

No 0

j1. ¿Por cuánto tiempo a estado tomando este medicamento?

l.

Contact
Occasion

FORM CODE: MSS
VERSION: 1, 1/8/2014

ID NUMBER:

< 1 año,

> 5 años

Unknown 9
1-5 años,

> 5 años

Unknown 9
1-5 años,

> 5 años

Unknown 9
1-5 años,

> 5 años

Unknown 9
1-5 años,

> 5 años

2. Durante las últimas cuatro semanas, ¿ha tomado usted algún tipo de aspirina o productos que contengan
aspirina, incluyendo Alka-Seltzer, medicamento para la gripe o alergia, o medicamento en polvo para el
dolor de cabeza? Esto no incluye el acetaminofeno (por ejemplo, Tylenol), ibuprofeno (por ejemplo, Advil,
Motrin o Nuprin) y naproxeno (por ejemplo, Aleve).
Show participant List #1: Commonly Used Aspirin or Aspirin-Containing Products
No
Sí
Desconocido

0
1
9

 GO TO QUESTION 37
 GO TO QUESTION 37

3. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuántos días tomó usted aspirina o un medicamento que
contenga aspirina?
Número de días

If number of days equals “00”  GO TO QUESTION 5

4. Con qué propósito está tomando usted aspirina? (Interviewer: Do NOT read choices to participant.)
Participant mentioned “para evitar ataque al corazón o embolia”
1
Participant did not mention “para evitar ataque al corazón o embolia” 2

MSS-Medication Use Survey-1-8-2014.docx

2 of 3

ID NUMBER:

FORM CODE: MSS
VERSION: 1, 1/8/2014

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

5. Durante las últimas cuatro semanas, ¿ha tomado usted algunos [otros] medicamentos que fueron para la
artritis, la fiebre, los dolores musculares o los calambres? (Read bracketed “other” unless no medications
were reported.)
No
0
Sí
1
Desconocido
9
6. Sin incluir la aspirina, el acetaminofeno (por ejemplo, Tylenol) y corticosteroides (por ejemplo, la
prednisona), ¿está usted tomando AHORA algún otro antiinflamatorio o medicamento para la artritis en
forma regular? Ejemplos comunes se muestran en esta lista.
Show participant List #2: Commonly Used Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDS
No
Sí
Desconocido

MSS-Medication Use Survey-1-8-2014.docx

0
1
9

3 of 3