Participant Feedback

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OMB#: 0925-0584
Exp. xx/xx/xxxx

HCHS/SOL- Visit 2- Participant Feedback
FORM CODE: PFS
VERSION: 1 , 11/25/2013

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

ADMINISTRATIVE INFORMATION
0a.

/

Completion Date:

/

0b.

Staff ID:

Instructions: Enter the answer given by the participant for each response.

Participant Feedback
Gracias por participar en el estudio HCHS/SOL. Estamos interesados en conocer su opinión, por favor
tome unos minutos para hablarnos sobre su experiencia en el estudio y de lo que podemos hacer para
que funcione con éxito en la comunidad hispana/latina.
1. Principalmente, ¿por qué motivo(s) sigue participando en el estudio HCHS/SOL?
a. Para ayudar a mi comunidad
b. Para saber más sobre mi salud y sobre qué preguntarle al doctor
c. Para recibir el dinero que se ofrece por participar
d. Para tener pruebas médicas gratuitas y referencias
e. Para tener la oportunidad de participar en otros estudios
f. Other
Specify:

No
0
0
0
0
0
0

Si
1
1
1
1
1
1

2. En general, ¿qué tan motivado(a) se siente para seguir participando en el estudio?
Muy motivado(a)

3

Motivado(a)

2

3. En los últimos años, nos hemos puesto en contacto con usted
anualmente para hacer seguimiento y ver cómo está. Por favor,
díganos qué tan satisfecho(a) se sintió con:

No estoy motivado(a) 1
Insatisfe
cho(a)

Muy
satisfecho(a
)

Satisfecho
(a)

a. La oportunidad de que le hicieran la entrevista en inglés o en
español

1

2

3

b. El nivel de profesionalidad y respeto del personal

1

2

3

c. La información sobre la salud y los recursos de la comunidad
que recibió

1

2

3

d. La cantidad de tiempo requerida para completar cada
entrevista de seguimiento

1

2

3

4. ¿Ha tenido alguno de los siguientes problemas durante su visita?:

No

Si

a. Problemas de comunicación con los empleados

0

1

b. Dificultad para encontrar transporte para ir a la clínica

0

1

c. Problemas o incomodidad con las pruebas y la visita a la clínica

0

1

d. Personal poco amigable o irrespetuoso

0

1

PFS-Participant Feedback-11-25-2013-Spanish.docx

1 of 2

FORM CODE: PFS
VERSION: 1, 11/25/2013

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

5. En ocasiones, ha sido difícil mantenerme en contacto con el estudio porque....
a.
b.
c.
d.
e.
f.

No
0
0
0
0
0
0

He cambiado mi dirección o número de teléfono muchas veces
Tengo muchas obligaciones familiares
No estoy muy interesado(a) en el estudio
El estudio toma mucho tiempo
Tengo un horario de trabajo muy ocupado
Other
Specify:__________________________

6. Nos gusta mantenernos en contacto con usted durante el año, enviándole
noticias sobre el estudio por correo. ¿Qué tanto le gusta recibir la
siguiente correspondencia?

Si
1
1
1
1
1
1

Mucho
Muy
poco

Algo

a. Boletines de ¡Salud SOL!
b. Tarjetas de: Agradecimiento /Cumpleaños/Días festivos/Disculpe si
no se pudo comunicar con nosotros

1

2

1

2

c. Carta de recordatorio del seguimiento anual

1

2

3

d. Materiales de educación sobre la salud

1

2

3

e. Other

1

2

3

3
3

Please specify:___________________
7. ¿Tiene algún comentario adicional?
No
0

Si
1

(If yes, please write comment):

¡Gracias por participar en el estudio HCHS/SOL!

PFS-Participant Feedback-11-25-2013-Spanish.docx

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