3e

Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) Study (NIDA)

Attachment 3e - Spanish
PATH Study Data Collection Instruments:
Tobacco Use Form
June 18, 2013

PATH
Tobacco Use Form - Spanish
Version 7.5
Número de control de la OMB: 0925-0664

Fecha de vencimiento: 11/30/2015

Se estima que el cálculo de tiempo para esta recolección de información es de 4 minutos por
cuestionario, incluyendo el tiempo necesario para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos
existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información.
Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar una recolección de información, y ninguna persona está
obligada a responder a dicha recolección de información, a menos que esta muestre un número de
control vigente de la OMB. Envíe sus comentarios respecto a este cálculo de tiempo o a otro aspecto de
esta recolección de información, incluyendo sugerencias de cómo reducir este cálculo de tiempo a: NIH,
Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA
(XXXX-XXXX). No devuelva el cuestionario contestado a esta dirección.

PATH – Wave 1
Tobacco Use Form - Spanish

2

PATH
Tobacco Use Form - Spanish
Version 7.5

Tobacco Use Form
PROGRAM:
The Tobacco Use Form captures recent exposure to nicotine prior to biospecimen collection. This form will
be used by Hooper Holmes phlebotomists for blood collection and Westat field interviewers when collection
occurs on a different day than when the Adult Extended questionnaire was administered. When collected by
Hooper Holmes, assign PATH IDs starting with the letter “H”. When collected by Westat field interviewers,
assign PATH IDs starting with the letter “W”.
BOX 1
Display question H/WY0001 on one screen. Show the question stem first, then show each item with the
yes/no responses.
PATH ID:

H/WY0001

Screen ID:

¿Ha consumido alguno de los siguientes productos hoy, ayer o hace dos días?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-8
-7

Cigarrillos
Cigarrillos electrónicos
Puros tradicionales
Puritos
Puros con filtro
Pipa con tabaco
Hookah
Bolsitas o saquitos de snus
Tabaco que no se fuma (como snus suelto, snus húmedo, dip o tabaco de
mascar)
Tabaco que se disuelve
Productos con nicotina como parches, chicles, inhaladores, esprays nasales,
pastillas de chupar o píldoras
Chantix, vareniclina, Wellbutrin, Zyban o bupropion
DON’T KNOW
REFUSED

ASK: Respondents who have agreed to biospecimen collection

PATH ID:

H/WC0100

Screen ID:

¿Cuándo fue la última vez que fumó un cigarrillo?

PATH – Wave 1
Tobacco Use Form - Spanish

3

GO TO WC0100
GO TO WE0100
GO TO BOX 2
GO TO BOX 2
GO TO BOX 2
GO TO WP0100
GO TO WH0100
GO TO BOX 3
GO TO BOX 3
GO TO WD0100
GO TO WN0307
GO TO WN0327
GO TO BOX 4
GO TO BOX 4

PATH
Tobacco Use Form - Spanish
Version 7.5
1
2
3
4
5
-8
-7

Hace menos de 1 hora
Hoy
Ayer
Hace dos días
Hace tres o más días
DON’T KNOW
REFUSED

GO TO WC0103
GO TO WC0102
GO TO WC0102
GO TO WC0102
GO TO WE0100
GO TO WE0100
GO TO WE0100

ASK: Respondents who have smoked a cigarette today, yesterday or the day before yesterday
(WY0001[1]=1)
PATH ID:

H/WC0102

Screen ID:

La última vez que fumó un cigarrillo [FILL BASED ON WC0100], ¿fue…?
1
2
3
-8
-7

en la mañana
en la tarde
en la noche
DON’T KNOW
REFUSED

ASK: Respondents who have smoked a cigarette today, yesterday or the day before yesterday (WC0100=2
or 3 or 4)
PROGRAM: [FILL BASED ON WC0100]
If WC0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WC0100, making first letter lowercase.
PATH ID:

H/WC0103

Screen ID:

¿Cuántos cigarrillos [ha fumado/fumó] [FILL BASED ON WC0100]? Una cajetilla normalmente contiene 20
cigarrillos.
1
-8
-7

I__I__I
Número
DON’T KNOW
REFUSED

ASK Respondents who have smoked a cigarette in past hour, today, yesterday or the day before yesterday
(WC0100=1 or 2 or 3 or 4)
PROGRAM: If respondent smoked in past hour or sometime today (WC0100=1 or 2), display ““ha fumado”.
If respondent smoked yesterday or the day before yesterday (WC0100=3 or 4), display “fumó”.
PROGRAM: [FILL BASED ON WC0100]
If WC0100=1 OR 2, display “hoy”
If WC0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WC0100
PATH ID:

H/WE0100

Screen ID:

¿Cuándo fue la última vez que fumó un cigarrillo electrónico?

PATH – Wave 1
Tobacco Use Form - Spanish

4

PATH
Tobacco Use Form - Spanish
Version 7.5
1
2
3
4
5
-8
-7

Hace menos de 1 hora
Hoy
Ayer
Hace dos días
Hace tres o más días
DON’T KNOW
REFUSED

GO TO WE0103
GO TO WE0102
GO TO WE0102
GO TO WE0102
GO TO BOX 2
GO TO BOX 2
GO TO BOX 2

ASK: Respondents who have used an e-cigarette today, yesterday or the day before yesterday
(WY0001[2]=1)
PATH ID:

H/WE0102

Screen ID:

La última vez que fumó un cigarrillo electrónico [FILL BASED ON WE0100], ¿fue…?
1
2
3
-8
-7

en la mañana
en la tarde
en la noche
DON’T KNOW
REFUSED

ASK: Respondents who have used an e-cigarette today, yesterday or the day before yesterday (WE0100=2
or 3 or 4)
PROGRAM: [FILL BASED ON WE0100]
If WE0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WE0100, making first letter lowercase.
PATH ID:

H/WE0103

Screen ID:

¿Cuántas probaditas de un cigarrillo electrónico [ha tomado/tomó] [FILL BASED ON WE0100]?
1
-8
-7

I__I__I
Número
DON’T KNOW
REFUSED

ASK Respondents who have used an e-cigarette in past hour, today, yesterday or the day before yesterday
(WE0100=1 or 2 or 3 or 4)
PROGRAM: If respondent used in past hour or sometime today (WE0100=1 or 2), display “ha tomado”. If
respondent used yesterday or the day before yesterday (WE0100=3 or 4), display “tomó”.
PROGRAM: [FILL BASED ON WE0100]
If WE0100=1 OR 2, display “hoy”
If WE0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WE0100, making first letter lowercase.

BOX 2
If WY0001[3]=1, fill CIGARFILL with “puro tradicional”.
If WY0001[4]=1, fill CIGARFILL with “purito”

PATH – Wave 1
Tobacco Use Form - Spanish

5

PATH
Tobacco Use Form - Spanish
Version 7.5
If WY0001[5]=1, fill CIGARFILL with “puro con filtro”
Repeat WG0100-WG0103 for each type of cigar the respondent reports smoking in WY0001[3,4,5].
PATH ID:

H/WG0100

Screen ID:

¿Cuándo fue la última vez que fumó un [CIGARFILL]?
1
2
3
4
5
-8
-7

Hace menos de 1 hora
Hoy
Ayer
Hace dos días
Hace tres o más días
DON’T KNOW
REFUSED

GO TO WG0103
GO TO WG0102
GO TO WG0102
GO TO WG0102
GO TO WP0100
GO TO WP0100
GO TO WP0100

ASK: Respondents who have smoked a [CIGARFILL] today, yesterday or the day before yesterday
(WY0001[3,4,5]=1)
PATH ID:

H/WG0102

Screen ID:

La última vez que fumó un [CIGARFILL] [FILL BASED ON WG0100], ¿fue…?
1
2
3
-8
-7

en la mañana
en la tarde
en la noche
DON’T KNOW
REFUSED

ASK: Respondents who have smoked a [CIGARFILL] today, yesterday or the day before yesterday
(WG0100=2 or 3 or 4)
PROGRAM: [FILL BASED ON WG0100]
If WG0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WG0100, making first letter lowercase.

PATH ID:

H/WG0103

Screen ID:

¿Cuántos [CIGARFILL]s [ha fumado/fumó] [FILL BASED ON WG0100]?
1

I__I__I
Número

PATH – Wave 1
Tobacco Use Form - Spanish

6

PATH
Tobacco Use Form - Spanish
Version 7.5
-8
-7

DON’T KNOW
REFUSED

ASK Respondents who have smoked a [CIGARFILL] in past hour, today, yesterday or the day before
yesterday (WG0100=1 or 2 or 3 or 4)
PROGRAM: If respondent smoked in past hour or sometime today (WG0100=1 or 2), display “ha fumado”.
If respondent smoked yesterday or the day before yesterday (WG0100=3 or 4), display ““fumó”.
PROGRAM: [FILL BASED ON WG0100]
If WG0100=1 OR 2, display “hoy”
If WG0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WG0100, making first letter lowercase.
PATH ID:

H/ WP0100

Screen ID:

¿Cuándo fue la última vez que fumó una pipa con tabaco?
1
2
3
4
5
-8
-7

Hace menos de 1 hora
Hoy
Ayer
Hace dos días
Hace tres o más días
DON’T KNOW
REFUSED

GO TO WP0103
GO TO WP0102
GO TO WP0102
GO TO WP0102
GO TO WH0100
GO TO WH0100
GO TO WH0100

ASK: Respondents who have smoked a pipe today, yesterday or the day before yesterday (WY0001[6]=1)
PATH ID:

H/WP0102

Screen ID:

La última vez que fumó una pipa con tabaco [FILL BASED ON WP0100], ¿fue…?
1
2
3
-8
-7

en la mañana
en la tarde
en la noche
DON’T KNOW
REFUSED

ASK: Respondents who have smoked a pipe today, yesterday or the day before yesterday (WP0100=2 or 3
or 4)
PROGRAM: [FILL BASED ON WP0100]
If WP0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WP0100, making first letter lowercase.
PATH ID:

H/WP0103

Screen ID:

¿Cuántas cazoletas con tabaco para pipas [ha fumado/fumó] [FILL BASED ON WP0100]?
1
-8
-7

I__I__I
Número
DON’T KNOW
REFUSED

PATH – Wave 1
Tobacco Use Form - Spanish

7

PATH
Tobacco Use Form - Spanish
Version 7.5
ASK Respondents who have smoked a pipe in past hour, today, yesterday or the day before yesterday
(WP0100=1 or 2 or 3 or 4)
PROGRAM: If respondent smoked in past hour or sometime today (WP0100=1 or 2), display “ha fumado”.
If respondent smoked yesterday or the day before yesterday (WP0100=3 or 4), display “fumó”.
PROGRAM: [FILL BASED ON WP0100]
If WP0100=1 OR 2, display “hoy”
If WP0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WP0100, making first letter lowercase.
PATH ID:

H/WH0100

Screen ID:

¿Cuándo fue la última vez que fumó en hookah?
1
2
3
4
5
-8
-7

Hace menos de 1 hora
Hoy
Ayer
Hace dos días
Hace tres o más días
DON’T KNOW
REFUSED

GO TO WH0103
GO TO WH0102
GO TO WH0102
GO TO WH0102
GO TO BOX 3
GO TO BOX 3
GO TO BOX 3

ASK: Respondents who have smoked hookah today, yesterday or the day before yesterday (WY0001[7]=1)
PATH ID:

H/WH0102

Screen ID:

La última vez que fumó en hookah [FILL BASED ON WH0100], ¿fue…?
1
2
3
-8
-7

en la mañana
en la tarde
en la noche
DON’T KNOW
REFUSED

ASK: Respondents who have smoked hookah today, yesterday or the day before yesterday (WH0100=2 or
3 or 4)
PROGRAM: [FILL BASED ON WH0100]
If WH0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WH0100, making first letter lowercase.
PATH ID:

H/WH0103

Screen ID:

¿Cuántas probaditas [ha tomado/tomó] de una hookah [FILL BASED ON WH0100]?
1
-8
-7

I__I__I
Número
DON’T KNOW
REFUSED

ASK Respondents who have smoked hookah in past hour, today, yesterday or the day before yesterday

PATH – Wave 1
Tobacco Use Form - Spanish

8

PATH
Tobacco Use Form - Spanish
Version 7.5
(WH0100=1 or 2 or 3 or 4)
PROGRAM: If respondent smoked in past hour or sometime today (WH0100=1 or 2), display “ha tomado”.
If respondent smoked yesterday or the day before yesterday (WH0100=3 or 4), display “tomó”.
PROGRAM: [FILL BASED ON WH0100]
If WH0100=1 OR 2, display “hoy”
If WH0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WH0100, making first letter lowercase.
BOX 3
If WY0001[8]=1, fill SMKLSSFILL with “bolsitas o saquitos de snus”
If WY0001[9]=1, fill SMKLSSFILL with “tabaco que no se fuma”
Repeat WS0100-WS0103 for each type of smokeless tobacco the respondent reports using in WY0001[8,9].
PATH ID:

H/WS0100

Screen ID:

¿Cuándo fue la última vez que consumió [SMKLSSFILL]?
1
2
3
4
5
-8
-7

Hace menos de 1 hora
Hoy
Ayer
Hace dos días
Hace tres o más días
DON’T KNOW
REFUSED

GO TO WS0103
GO TO WS0102
GO TO WS0102
GO TO WS0102
GO TO WD0100
GO TO WD0100
GO TO WD0100

ASK: Respondents who have used [SMKLSSFILL], yesterday or the day before yesterday (WY0001[8,9]=1)

PATH ID:

H/WS0102

Screen ID:

La última vez que consumió [SMKLSSFILL] [FILL BASED ON WS0100], ¿fué…?
1
2
3
-8
-7

en la mañana
en la tarde
en la noche
DON’T KNOW
REFUSED

ASK: Respondents who have used [SMKLSSFILL] today, yesterday or the day before yesterday

PATH – Wave 1
Tobacco Use Form - Spanish

9

PATH
Tobacco Use Form - Spanish
Version 7.5
(WS0100=2 or 3 or 4)
PROGRAM: [FILL BASED ON WS0100]
If WS0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WS0100, making first letter lowercase.
PATH ID:

H/WS0103

Screen ID:

¿Cuántas [veces/bolsitas o saquitos de snus] [ha consumido/consumió] [tabaco que no se fuma] [FILL
BASED ON WS0100]?
1
-8
-7

I__I__I
Número
DON’T KNOW
REFUSED

ASK Respondents who have used [SMKLSSFILL] in past hour, today, yesterday or the day before yesterday
(WS0100=1 or 2 or 3 or 4)
PROGRAM: If SMKLSSTYPE[1]=1, display “veces” and “tabaco que no se fuma”; if SMKLSSTYPE[2]=2,
display “bolsitas o saquitos de snus”. If respondent used in past hour or sometime today (WS0100=1 or 2),
display “ha consumido”. If respondent used yesterday or the day before yesterday (WS0100=3 or 4),
display “consumió”.
PROGRAM: [FILL BASED ON WS0100]
If WS0100=1 OR 2, display “hoy”
If WS0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WS0100, making first letter lowercase.

PATH ID:

H/WD0100

Screen ID:

¿Cuándo fue la última vez que consumió tabaco que se disuelve?
1
2
3
4
5
-8
-7

Hace menos de 1 hora
Hoy
Ayer
Hace dos días
Hace tres o más días
DON’T KNOW
REFUSED

GO TO WD0103
GO TO WD0102
GO TO WD0102
GO TO WD0102
GO TO WN0307
GO TO WN0307
GO TO WN0307

ASK: Respondents who have used dissolvable tobacco today, yesterday or the day before yesterday

PATH – Wave 1
Tobacco Use Form - Spanish

10

PATH
Tobacco Use Form - Spanish
Version 7.5
(WY0001[10]=1)
PATH ID:

H/WD0102

Screen ID:

La última vez que consumió tabaco que se disuelve [FILL BASED ON WD0100], ¿fue…?
1
2
3
-8
-7

en la mañana
en la tarde
en la noche
DON’T KNOW
REFUSED

ASK: Respondents who have used dissolvable tobacco today, yesterday or the day before yesterday
(WD0100=2 or 3 or 4)
PROGRAM: [FILL BASED ON WD0100]
If WD0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WD0100, making first letter lowercase.
PATH ID:

H/WD0103

Screen ID:

¿Cuántas tiritas, palillos o pastillas de tabaco que se disuelve [ha consumido/consumió] [FILL BASED ON
WD0100]?
1
-8
-7

I__I__I
Número
DON’T KNOW
REFUSED

ASK Respondents who have used dissolvable tobacco in past hour, today, yesterday or the day before
yesterday (WD0100=1 or 2 or 3 or 4)
PROGRAM: If respondent used in past hour or sometime today (WD0100=1 or 2), display “ha consumido”.
If respondent used yesterday or the day before yesterday (WD0100=3 or 4), display “consumió”.
PROGRAM: [FILL BASED ON WD0100]
If WD0100=1 OR 2, display “hoy”
If WD0100=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WD0100, making first letter lowercase.
PATH ID:

H/WN0307

Screen ID:

W¿Cuándo fue la última vez que usó o tomó un producto con nicotina, tal como parches, chicles,
inhaladores, esprays nasales, pastillas de chupar o píldoras?
1
2
3
4
5
-8
-7

Hace menos de 1 hora
Hoy
Ayer
Hace dos días
Hace tres o más días
DON’T KNOW
REFUSED

PATH – Wave 1
Tobacco Use Form - Spanish

GO TO WN0309
GO TO WN0308
GO TO WN0308
GO TO WN0308
GO TO WN0327
GO TO WN0327
GO TO WN0327

11

PATH
Tobacco Use Form - Spanish
Version 7.5
ASK: Respondents who have used NRT today, yesterday or the day before yesterday (WY0001[11]=1)
PATH ID:

H/WN0308

Screen ID:

La última vez que usó o tomó un producto con nicotina, tal como parches, chicles, inhaladores, esprays
nasales, pastillas de chupar o píldoras [FILL BASED ON WN0307], ¿fue…?
1
2
3
-8
-7

en la mañana
en la tarde
en la noche
DON’T KNOW
REFUSED

ASK: Respondents who have used NRT today, yesterday or the day before yesterday (WN0307=2 or 3 or 4)
PROGRAM: [FILL BASED ON WN0307]
If WN0307=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WN0307, making first letter lowercase.
PATH ID:

H/WN0309

Screen ID:

Cuando usó o tomó un producto con nicotina tal como parches, chicles, inhaladores, esprays nasales,
pastillas de chupar o píldoras [FILL BASED ON WN0307], ¿cuántos usó o tomó?
1
-8
-7

I__I__I
Número
DON’T KNOW
REFUSED

ASK Respondents who have used NRT in past hour, today, yesterday or the day before yesterday
(WN0307=1 or 2 or 3 or 4)
PROGRAM: [FILL BASED ON WN0307]
If WN0307=1 OR 2, display “hoy”
If WN0307=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WN0307, making first letter lowercase.
PATH ID:

H/WN0327

Screen ID:

¿Cuándo fue la última vez que tomó un medicamento para dejar de fumar que se vende con receta médica,
tal como Chantix, vareniclina, Wellbutrin, Zyban, o bupropion?
1
2
3
4
5
-8
-7

Hace menos de 1 hora
Hoy
Ayer
Hace dos días
Hace tres o más días
DON’T KNOW
REFUSED

GO TO WN0329
GO TO WN0328
GO TO WN0328
GO TO WN0328
GO TO BOX 4
GO TO BOX 4
GO TO BOX 4

ASK: Respondents who have used prescription drug to stop smoking today, yesterday or the day before
yesterday (WY0001[12]=1)

PATH – Wave 1
Tobacco Use Form - Spanish

12

PATH
Tobacco Use Form - Spanish
Version 7.5
PATH ID:

H/ WN0328

Screen ID:

La última vez que tomó un medicamento para dejar de fumar que se vende con receta médica [FILL
BASED ON WN0327], ¿fue…?
1
2
3
-8
-7

en la mañana
en la tarde
en la noche
DON’T KNOW
REFUSED

ASK: Respondents who have taken a prescription drug to stop smoking today, yesterday or the day before
yesterday (WN0327=2 or 3 or 4)
PROGRAM: [FILL BASED ON WN0327]
If WN0327=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WN0327, making first letter lowercase.
PATH ID:

H/WN0329

Screen ID:

Cuando tomó un medicamento para dejar de fumar que se vende con receta médica [FILL BASED ON
WN0327], ¿cuántos tomó?
1
-8
-7

I__I__I
Número
DON’T KNOW
REFUSED

ASK: Respondents who have used a prescription drug to stop smoking in past hour, today, yesterday or the
day before yesterday (WN0327=1 or 2 or 3 or 4)
PROGRAM: [FILL BASED ON WN0327]
If WN0327=1 OR 2, display “hoy”
If WN0327=4, display “hace dos días”
Else, display text as shown in options selected in WN0327, making first letter lowercase.
BOX 4
Thank you. You have finished this part of the questionnaire. Please hand the computer to the interviewer.
Monitor Password: _____

The interviewer must now enter the Monitor Password into the computer.
ASK: Respondents who have agreed to biospecimen collection

PATH – Wave 1
Tobacco Use Form - Spanish

13