Download:
pdf |
pdf။
ဝ
။
။
ဝ
ဝ
။
၁၀-၁၁
။
ဝ
ဝ
ဝ
။
၁၂-၁၇
။
။
ဝ
၁၉-၂၁
ဝ
။
ဝ
ဝ
။
Food Stamps)
ဝ
၃၀-၃၁
(WIC)
ဝ
။
။
။၁
။၂
ဝ
။
ဝ
၈-၅၁
။
Form Approved
OMB No. 0923-XXXX
Exp. Date xx/xx/20xx
xxxxxx/xx/xx/20xx
j.
ဝ
1.
(
။
- ____________________________________________________________
(
2.
။
။(
3.
____
4.
။)
/ _____ / _______
- _____
။(
5.
ဝ
ဝ
။)
- _________
- _________
___
6.
။
________________________________
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 60 minutes per response for total participation, including the
time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing
the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection
of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road, MS D-74, Atlanta,
GA 30333, ATTN: PRA (0923-XXXX).
-
။
။
7.
။
၈
၈
။
။
ဝ
8.
။
ဝ
၉
၁၀
___
ဝ
။
။
၈
၈
9.
။
ဝ
။
။
၉
၉
။
။
။
ဝ
- ______________________________
- _________________
- ___________________________________________
*
ဝ
ဝ
။
ဝ
ဝ
။
ဝ
ဝ
10.
။
။
___
___
___
___
- _________________________
___
___
11.
ဝ
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
။
- _________________________
။
12.
ဝ
၁၈
။
။
၁၃
၁
၁
။
။
။
၁
13.
။
။
____
/ _____ / _______
14.
။
“၀”
- ______ (
၁၇
။)
။
၁၇
၁၇
။
15.
။
___
၁၈
၁၈
။
။
၁၈
။
16.
။
17.
။
(yyyy)
ၳ
(yyyy)
ၳ
ၱ
18.
။
- ________
- _________________________________
- ______________
- ________ (
“
႕-
”
“
”)
- _______
19.
ဝ
ဝ
- ________
ဝ (
ဝ
ဝ )
၂၂
။
- _____
20.
။
- _____
- _____
___
___
21.
၁၅
၁၅
။
- _____
___
___
။
22.
။
(
။)
___
ဝ
___
___
___
___
___
___
ဝ
ဝ
- _________________________________
။
။
၃၈
23.
ဝ
၃၈
___
/
၃၇
_____
(
။
။
။
၃၈
___
။
။
၃၈
။
24.
။
ဝ
)
___
___
25.
ဝ
၁၀၀ (
၅
)
___
ဝ
___
___
၃
___
၃၈
)
၃
)
။
။
။
။
၃
။
)
26.
။
(
___
)
(
___
___
၁
)
၃
___
။
။
။
၃
27. (
၀
။
)
။
၃
28. (
။
)
။
)
___
___
၂
၃
၃
။
၃
။
၃
။
။
။
)
29.
၁
___
=
၁
___
___
___
___
___
။
၂ဝ)
-၅
- ၁ဝ
၁၁
၂ဝ
၂ဝ (
ဝ
(
၁
၁
။)
။)
30.
ဝ
။
။
၅
၅
။
။
၅
။
31.
ဝ
။
___
___
-
႕
။
32.
။
_____
_____
___
___
33.
႕
_____
။
_____
34.
႕
၈
၉
၉
___
႕
။
။
။
။
၉
။
35.
႕
a.
႕
၁
) - ________________________
။ _____
႕
b.
႕
_____
။ ___
၂
(
ဝ
)
(
ဝ
)
) - ________________________
။ _____
႕
။
_____
။ ___
36.
။
_
၅၀
၅၁
၅၁
။
၅၁
။
။
။
37.
။
a.
) - ________________________
၁
။ _____
_____
။ ___
b.
(
ဝ
)
ဝ
)
) - ________________________
၂
။ _____
_____
။ ___
38.
(
။
၅၂
၅၃
___
___
၅၃
။
။
။
၅၃
39.
။
။
a.
၁(
) - ________________________
။ _____
_____
။ ___
b.
၁(
(
ဝ
)
(
ဝ
)
) - ________________________
။ _____
_____
။ ___
40.
ဝ
ၱ
၅
။
။
။
။
။
41.
ဝ
ၱ
။
)
(
___
၁
႕
)
(
၂
)
၃
___
-၇
___
___
-
႕
(
။
)
/
(ဝ)
(ဝ)
42.
။
)
___
/
___
(ဝ)
___
(ဝ)
___
___
___
___
___
43.
။
(
ဝ
၀
(
a.
_____
___
___
)
-
(
ဝ
)
)
(
b.
-
-
(
_____
ဝ
)
)
___
___
(
c.
- ဝ
ဝ
ဝ
-
)
(
_____
ဝ
)
___
___
(
d.
-
-
(
_____
ဝ
)
)
___
___
44.
။
(
)
___
။
___
___
ဝ
။(
)
___
___
45.
။
___
___
___
___
46.
(
။(
ဝ )
(
၀
_____
ဝ
(
။)
)
)
___
___
47.
/
ဝ
။
ဝ
- _____
၂
___
___
။
၂
။
၂
။
ဝ
ဝ
48.
၁၅
။
၁၅
- _____
___
___
49.
၁၂
။
။
___
___
___
ၱ
ၱ
___
___
(
___
___
(
)
)
(
___
)
___
___
___
ဝ
___
(
/
___
___
___
___
___
___
/
/
႕
ဝ
ဝ
႕
(
___
-
႕
___
)
)
(
)/
၁၂
။
50.
၁၂
[
(
၀
a.
b.
။)
(
- ___
ဝ
c.
)
(
- ___
ဝ
(
- ___
ဝ
- ___
(
ဝ
)
)
___
d.
)
ဝ
___
___
(
)
]။
51. [
]
။
(
။)
)
___
___
___
___
(
)
___ ဝ
52.
။
(
။)
___
ဝ
___
___
(
)
___
___
___
___
53.
- ___
[
]
(
။)
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
။
/
ဝ
-
၁၂
ဝ
။
ဝ
။
၁၂
………
ဝ
။
။
54.
ဝ
။
(
____
၀
(
55.
(၂%
(
____
)
ဝ
ဝ )။
၀
(
)
ဝ
56.
)
)
ဝ
(
____
။
၀
(
)
ဝ
)
__
57.
။
(
____
၀
(
)
ဝ
)
58.
။
။
ဝ
(
)
___
___
___
___
___
___
) - ______________________________
___
ဝ
-
၁၂
ဝ
။
59.
ဝ
ဝ
၅
။
(၅
။)
___
___
(
ဝ )
___
)
___
)
၁
၇၅
၇၅
60. [ /
၇၃
ၱဝ ]
။
။
။
၇၅
။
။
61.
[ /
____
(
ဝ
___
62.
“
”
)
(
ဝ
___
၈၀
။
___
၈၀
။
“
“
”
“
”
”
”
)]။
“
”
)
၈၀
63.
။
)
“
___
___
ၱဝ ]
။
ဝ
။
___
___ ဝ
၈၀
___
၈၀
___
။
။
၈၀
။
64.
“
___
“
။
။
၈၀
”
”
။
၈၀
___
65. “
“
၈၀
___
”
။
”
။
။
(
။)
___
___
ၱ
___
ၱ
___
___
___
___
___
(
)
)
___
)
___
/
___
___
___
___
___
___
႕
___
)
___
)
___
ဝ
(
(
ဝ
___
___
___
(
(
/
႕
(
)
(
___
)/
___
/
႕
ဝ
ဝ
66. “
”
“
”
။
(
)
___
___
___
___
___
) ___________________________
-
___
___
ဝ
67.
။
___
___
___
___
68.
၂၃
၂၇
၂၇
။
။
။
၂၇
။
။
___
___
___
___
69.
- _______________________________
။
- ________________________________________
။
။
။
70.
။
___
___
___
၂
၂၇
၂၇
___
။
။
။
၂၇
71.
။
- _______________________________
။
- ________________________________________
။
။
။
72.
။
___
___
___
၂၈
___
၃၀
၃၀
။
၃၀
။
။
။
73.
။
___
___
___
___
74.
။
။
- _______________________________
- _______________________________________
။
75.
76.
(food stamps)
(WIC)
။
။
77.
။
၃၃
- _____
၃
___
၃
။
၃
။
။
။
78.
။
___
___
___
79.
။
___
။
) ___________________________
___
___
___
80.
။
___
___
___
___
။
။(
) _________________________________
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2012-08-28 |
| File Created | 2012-08-28 |