SSA-2528 Current Version

FORM APPROVED
OMB, NO. 0960-0445

USAlIT-1

SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION

Riservato all'Ufficio competente
Do not write in this space

DOMANDA DI PRESTAZIONI
APPLICATION FOR BENEFITS

ACCORDO ITALO-STATUNITENSE IN MATERIA DI SICUREZZA SOCIALE
ITALY - U.S.A. AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY

AWERTENZE PER LA COMPILAZIONE • INSTRUCTION
Si prega di scrivere in stampatello 0, comunque, in modo leggibile. Contrassegnare con x Ie caselle che interessano. Cancellare Ie voci che non

interessano.

Please block print or write clearly. x the boxes that apply. Delete as necessary.

Con la presente domanda si richiedono tutte Ie preslazioni aile quali illavoratore e gli altri famitiari appresso indicati hanno diritto, in virtu dell'Accordo
di sicurezza sociale Ira gli Stati Uniti d'America e la Repubblica italiana, come sotto indicato.

I hereby apply for al/ benefits payable to me, and to the other family members I have listed herein, under the Social Security Agreement between
the United States of America and the Italian Republic, as specified below:

1.

Indicare se la presente domanda si rilerisce a prestazioni da porre in

pagamento a carico degli Stati Uniti d'America e dell'ltalia:

Do you wish this to be considered as an application for benefits payable by
the United States of America and the Italian Republic?

D 51'
YES

~

D NO
NO

~

Nel caso di risposta negativa, indicare il nome dello Stato al quale la presente

domanda si ri'erisce

If no, to which Country is this an application for benefits?

2.

~

Tipo di prestazioni richiesto: For what kind of benefits are you applying?

D

~r anzianita 0 vecchiaia (*)
etirement or Old-Age

invalid ita
D g;risability

D g:reneflts
coniuge figli di beneficiario di pensione di vecchiaia d'invalidita
to spouse or child of retirement or disability beneficiary
0

3.

D

0

per i superstiti
Survivor

DATI RIGUARDANTIIL LAVORATORE -INFORMATION ABOUT THE WORKER
b) N" di posizione della Social Security
U.S. SOCial Security number

a) Cognome e nome (per Ie donne coniugate, anche il cognome da nubile)
Full name (married women state'maiden name too)

(**)
c) Data di naseita
Date of birth

d) Luogo di nascita
Place of birth

L

L

(mes~

giorno,anno)
(month, day, year)
e) Stato civile
Marital status
(celibe, nubile, coniugato/a, vedovo/a divorziato/a, separato/a)
(Single, married, widower, divorced, separated)
g) Se invalido, indicare la data di inizia
deU'invalidita
If disabled, give date of onset:

/

f) Stato di residenza
Country of residence

h) Se deceduto indicare:
/tdeceased, give:

L

/

(mese, giorno, anno)
(month, day, year)

- il luogo del decesso
place of death

- la data del decesso
date of death

L

(mese, giorno, anno)
(month, day, year)

*) II limite di eta per aver diritto alia pensione di vecchiaia a carico dell'assicurazione statunitense

e fissato a 62 annL

The age limit to be entitled Old-Age benefits payable by the U.S. is 62.

*'j Se sconoseiuto, indicare il nome dei genitori, compreso II cognome da nubile della madre, al n. 9 (ANNOTAZIONI).
If not known, give worker's parent's names, including mother's maiden name, in item 9 (REMARKS).

FOAM

SSA·2528·F4-IT

Destroy All Prior Edition5

(12-2000)

Page 1

4.

DATI RIGUARDANTIIL/LA RICHIEDENTE -INFORMATION ABOUT THE APPLICANT
a) Cognome e nome (per Ie donne coniugate, anche iI cognome da nubile)

b) Relazione di parentela col lavoratore

Full name (married women state maiden name too)

Relationship to worker

c) Data di nascita (mese, giomo, anno)

d) Luogo di nascita (cilts, paese, provincia, stato)

Date of birth (month, day, year)

5.

Place of birth (city, town, state, country)

DATI RELATIVI ALLE PERSONE A CARICO PER LE QUALI 51 RICHIEDONO PRESTAZIONI FAMILIARI OVVERO AI RICHIEDENTI LA
PENS lONE AI SUPERSTITI

INFORMA TlON ABOUT DEPENDENTS FOR WHOM FAMIL Y BENEFITS OR SURVIVOR BENEFITS ARE CLAIMED
(a)

(c)

(b)

Data de nascita
Cognome e nome

Relazione di parentela col lavoratore

Full name

Relationship to worker

Date of birth

M
M

G
D

+

6.

Indicare se il lavoratore di cui al Quadro 3 abbia svolto altivits lavorativa in proprio, 0 aile

dipendenze di terzi, coperta dal sistema di sicurezza sociale degli Stati Unit! d'America.

nell'ultimo periodo di 24 mes!:

...

D

51'

NO

YES

NO

Indicate if the worker in item 3 engaged in employment or self-employment covered under the U.S.

social security system during the past 24 months:

Nel caso affermativo, indicare

If yes, indicate:

~

Periodi di attivits lavorativa

coperto dal sistema di sicurezza

sociale degli Stati Uniti
negli ultimi 24 mesi

Date of work covered by U.S.

during past 24 months

dal (mese, anno)

al (mese, anno)

from (month, year)

to (month, year)

Nome e indirizzo del datore di lavoro
(nel caso di lavoro in propriO indicare "in proprio")

Name and address of employer (if self-employed, show "sel!")

7.
Indicare se iI/ia richiedente autorizza la Social Security Administration

a richiedere ed ottenere dal datore di lavoro Ie informazioni, in materia

di retribuzioni, che sono necessarie per la definizione della presente

domanda:

Indicate if the Social Security Administration may ask the

employers for wage information needed to process this claim:

FORM

SSA·2528·F4·IT (12-2000) Page 2

iii>

D

51'

YES

NO
D NO

A
Y

8.

DATI RIGUARoANTllL SERVIZIO MIL/TARE DEL LAVORATORE NELLE FORZE ARMATE oEGL/ STATI UNITI
INFORMATION CONCERNING THE WORKER'S U.S. MILITARY SERVICE

..

II lavoralore ha prestato selVizio nelle Forze
Armate dagli Stati Uniti dopo il 7 settembre 19391
Was the worker in the active Military
or Naval service after September 7, 1939?

D

D

51'
YES

NO

NO

Se la reposta €I 51, al/agare documentazione di selVizio militare.
If yes, attach proof of military service.

9.

ANNOTAlIONI - REMARKS

FIRMA DEL/DELLA RICHIEDENTE
SIGNATURE OF APPLICANT

oala (mese, giomo, anno) / Date (month, day, year)

~

Numeri di lelefono ai quali la Social Security Administration puo
chiamare il/la richiedenle:
Telephone number(s) at which the Social Security Administration
may reach the applicant.

FIRMARE QUI/SIGN HERE

•

Indirizzo postale del/della richiedente: (via, numero, interno, cassetta postale 0 strada rurale)
Mailing address of the applicant: (street, number, apt. no., P.O. box, or rural route)

Citta e slato / City and state

CDdiee postale

I Zip Code

Da compilare da parte dell'I.N.P.S.

Conlea (se esislente) a provincia
County (if any) or province

Stato

I Counlry

To be completed by the I.N.P.S.

e

La domanda pelVenuta il _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Date of receipt of claim

Si attesta che i dati anagrafici riportati nel presente formulario sono stati rilevati dai documenti originali presentali
dall'interessato/a.
I certify that the vital statistiCS data transcribed on this form have been taken from Original documents produced by
the claimant.

per I'I.N.P.S.
on behalf of the I.N.P.S.

(Luogo e data ­ Place and date)

FORM

SSA-2528-F4-IT (12-200U) Page 3

(Timbro e firma - Official stamp and signature)

PAPERWORK/PRIVACY ACT NOTICE
This forms requests information under the authority of sections 205 (a) and 233 (d) of the Social Security Act, as amended (42 USC
405 (a) and 433 (d)).
While it is not mandatory, except in the circumstances explained below, for you to furnish the information on this form to Social
Security, no benefits may be paid under a totalization agreement unless an application has been received. Your response is
mandatory where the refusal to disclose certain information affecting your right to payment would reflect a fraudulent intent to secure
benefits not authorized by the Social Security Act.
The information on this form is needed to enable Social Security authorities in the U.S. and foreign country to determine if you are
entitled to benefits under a totalization agreement.
Failure to provide all or part of this information could prevent an accurate and timely decision on your claim and could result in the
loss of some benefits.
This form, or a copy, will be forwarded to the Social Security authorities of the foreign country in question to facilitate the obtaining
of information about the worker's covered earnings under that system. It will also serve as an application for benefits payable under
the totalization agreement under these laws as well as under U.S. laws if the intent to claim benefits under that system has been
indicated in item 1. The Social Security Administration cannot be responsible for assuring the confidentiality of information provided
to another government. In general, that country's rules of confidentiality will apply. The information may also be used (1) to facilitate
statistical research and audit activities necessary to assure the integrity and improvement of the Social Security programs, and (2) to
comply with Federal laws requiring the exchange of information between the Social Security Administration and another governmental
agency.

(NOTIFICA DEL "PRIVACY ACr')
(Le informazioni in questo formulario sono richieste in base ad autorita riportata nella sezlone 205 (a) 233 (d) della legislazione della
Social Security, emendata (42 USC 405 (a) e 433 (d)).
Perquanto non sia obbligatorio fornire aile Social Security Ie informazioni richieste in questo modulo, eccetto nelle circostanze
elencate e calce, prestazioni in virtu dell accordo di totalizzazione non verranno liquidate in caso di mancata presentazione della
domanda. Le risposte sono obbligatorie allorche iI rifiuto a fornire certe informazioni riguardanti if Vostro diritto alia liquidazione
rispecchiasse un'intenzione fraudolenta di otten ere prestazioni non autorizzate dalla Legislazione della Social Security.
Le informazioni nel presente formulairo permettono aile autorita della previdenza sociale degli Stati Uniti e dello Sato estero di
determinare if Vostro diritto a prestazioni in virtU dell'accordo di totalizzazione.
La mancata presentazione di tutte 0 parte delle informazioni richieste potrebbe impedire una pronta ed accurata decisione in riguardo
alia Vostra domande e potrebbe risultare nella perdita di alcuni pagamenti.
Questo formulario, 0 copia dello stesso, verra inviato aile autorita della previdenza sociale dello Stato estero. allo scopo di facilitare
I'ottenimento di informazioni riguardanti Ie retribuzioni dellavoratore coperte da detto sistema assicurativo.
Sevira pure come domanda di prestazioni liquidabili in virtu dell'accordo di totalizzazione in conform ita alia legislazione degli Stati
Uniti e dello Stato estero, se I'intenzione si presentare domanda di prestazioni a carico di detto sistema fosse stata indicata alia voce
1. Amministrazione della Social Security non assume la responsabilita di grantire la confidenzialita delle informazioni fornite ad un

governo estero.

hi generale, verranno applicate Ie regole suUa confidenzialita vigenti in quello Stato.

Quest informazioni potranno pure essere usate (1) per facilitare programmi di ricerche e verifiche, necessari per assicurare l'integrita

ed if progresso dei programmi di previdenza sociale e (2) per soddisfare Ie leggi federali che richiendono 10 scambio di informazioni

tra l'Amministrazione della Social Security ad altre Agenzie govemative delgi Stati Uniti.

PAPERWORK REDUCTION ACT STATEMENT
This information collection meets the clearance requirements of 44 U.S.C. § 3507. as amended by section 2 of the
Paperwork Reduction Act of 1995. You are not required to answer these questions unless we display a valid Office of
Management and Budget control number. We estimate that it will take you about 20 minutes to read the instructions,
gather the necessary facts. and answer the questions.
DICHIARAZIONE RELATIVA AL DECRETO SULLA RIDUZIONE DELLE PRATICHE CARTACEE
Questa raccolta di informazioni e' in linea con I requisiti di autorizzazione previsti dall'articolo 3507 del U.S.C. 44, rivisto
alia sezione 2 del Decreto suUa riduzione delle pratiche cartacee del 1995. Non e' necessario rispondere a tali domande. a
meno che non sia indicato un numero valido di controllo dell'Ufficio Amministrativo e Finanziario. Abbiamo calcolato che
leggere Ie istruzioni. mettere insieme I dati necessari e rispondere aile domande dovrebbe prendere circa 20 min uti.

FORM

SSA-2528-F4-IT (12-20001 Page 4.

·U.S. Government Printing OIIioo: 20tH - 472·692120833