3F Screener and Core Questionnaire-Taiwan (Chinese)

A multi-center international hospital-based case-control study of lymphoma in Asia (AsiaLymph) (NCI)

Attach 3F -Screen&CoreQx_Taiwan_Chinese

Patient Screener, Core & Occupational Exposure Questionnaires_AsiaLymph (Attachments 3, 4 & 5)

OMB: 0925-0654

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AsiaLymph 研究
篩選及問卷

篩選
OMB #: 0925-0654
Expiration date: 09/30/2012
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Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA
(0925-0654). Do not return the completed form to this address.

1

2

問卷

OMB #: 0925-0654
Expiration date: 09/30/2012

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3

若無(0)兄弟姊妹,
跳至 1C.1

4

若選擇了“無”,則
跳至 1C.3

如果年齡小於 40,
跳至 1C.6

5

若是, 跳至 介
紹 1D.4

若否或不清楚,跳至
介紹,2A.1

介紹, 1D.4

跳至 1D.4 並開始填寫各行
當您完成所有工作(CAPI 中總共可填 12 份工作)的 1D.4-1D.7 後, 跳至 1D.8 開始第 1 份工作的填
寫。 然後針對第 1 份工作問 1D.8 至 1D.16 的問題,再重複直到所有工作都問完。

6

第 1 份工作的問題

第 2 份工作的問題

7

第 3 份工作的問題

注意:在問完最後一份工作的 1D.8 至 1D.16 之後, 跳至 1D.17 介紹。

若否,跳至 OccIDEAS 的
過渡螢幕。

若沒有,跳至 OccIDEAS
的過渡螢幕。

8

OccIDEAS 的過渡螢幕

9

若否或不清楚,
跳至 2A3.1

2A2.8 –更新版

若否或不清楚,跳
至 2A3.1

10

若否或不清楚,跳
至 2A4.1

11

若否或不清楚,跳
至 2B.1

2A4.3 –更新版

若否或不清楚,跳
至 2B.1

12

2A5.3 –更新版

13

若否或不清楚,跳

2B.1 –更新版

至 2C.1

備註:CAPI 中可錄入總共 8 次不同的輸血經歷。

14

若否或不清楚,跳
至 2D.1

CAPI 備註:CAPI 中可錄入總共 8 次不同的住院經歷。

2C.3 –更新版

15

對於女性:

2C.4 –更新版

對於男性:
: –更新版
2C.4

16

17

若否或不清楚,跳
至 2D.3

18

若否或不清楚,跳
至 F 部分

19

若否或不清楚,跳
至 2F1.2

2F1.1 –更新版

若否或不清楚,跳
至 2F1.3

20

若否或不清楚,跳
至 2F1.4

若否或不清楚,跳
至 2F1.5

若否或不清楚,跳
至 2F.2

21

若否或不清楚,跳至
介紹 3A.1

CAPI 中總共可錄入 16 位家庭成員

22

介紹, 3A.1

前言和问题 b. 周六 c. 周日 - 更新版

23

若研究對象小於 40 歲,跳至 3B 部分。
若研究對象 40-49 歲,下面的問題為“您 40 歲以後的夏季裡……”
若研究對象大於 50 歲,開始下面的問題。

24

若否或不清楚,跳
至 3C.1

如果仍在使用,
跳至 2a etc.
3B.2 –更新版

備註:在 CAPI 中,可填寫 15 種染發劑或著色劑產品。

25

若否,跳至
3C.6

若研究對象小於 40 歲,跳至 3D 部分的介紹。
若研究對象 40-49 歲,則繼續。
若研究對象大於 50 歲,則在 3C.7 介紹中和 3C.9 中加入“五十歲”。

若否,跳至
3C.12

26

若研究對象小於 30 歲,則詢問 3D.3lt30

27

28

29

30

若否,跳至
3G.1

若是,跳至
3F.6
若否,跳至
3F.4

跳至 3F.12

若否,跳至
3F.14

31

若否,跳至
3F.16

若否,跳至
3G.1

32

若否,跳至 3H CAPI
備註

若從來不,
跳至 3Ga.2

若從來不,
跳至 3Ga.3

若從來不,
跳至 3Ga.5

33

3Ga.5 –更新版

若從來不,跳至
3Ga.4

若從來不,跳至
3H CAPI 備註

3Ga.4 –更新版

34

CAPI 備註: 僅對女性; 男性研究對象跳過 IV 部分。

若從未來過月經,
跳至 3H.7
3H.5 –更新版

若是, 跳至
3H.7

若否, 跳至 IV
部分

35

若懷孕次數為
0 ,跳至 IV 部分

若活產數為 0, 跳至
IV 部分. 若活產數為
1, 回答 3H.10. 跳至
3H.12.

若否,
跳至第 IV 部分

36

第 IV 部分

若選擇了“台灣”,
地址是:

CAPI 提供了可填入總共 10 處童年和成年時住所的空間。

37

住所

4B1.1 - 已删除
若家人,跳
至 4B1.6

若 朋友或其他,跳至
4B1.6

跳至 4B1.10 介紹

38

介紹, 4B1.10
住所

檢查此住所是否寄宿學校或社會福利機構。



若是(4B1.2 = 2 或 3),跳過問題 4B1.11.
若否(4B1.2 = 1, 4 或 5),詢問問題 4B1.10.

4B1.10 –更新版

若否或不清楚,
跳至 4B1.11

若否或不清楚,跳
至 4B1.10.2a

39

若否或不清楚,跳
至 4B1.10.3a

若否或不清楚,跳
至 4B1.10.4a

若否或不清楚,跳
至 4B1.11

40

若“否”或“不清
楚”,則跳至
4B.1.11.4 部分後的

4B1.11 –更新版

“核查資訊說明”

跳至 4B1.11.4 部分后的“核查资讯说明”

若否或不清楚,跳
至 4B1.11.2a

41

若否或不清楚,跳
至 4B1.11.3a

若否或不清楚,跳
至 4B1.11.4a

若“否”或“不清
楚”,則跳至
4B.1.11.4 部分後的

更新版

“核查資訊說明”

42

檢查應答:檢查問題 Q4A.4 (結束年份)。 如果此應答表明研究對象小於 18 歲, 則重複
此部分問下一住所。
若應答者搬出該住所時年齡在 18 歲及以上,則跳至 Q4C 介紹。

43

4C1.1 介紹

最長成年時住所地址 1

開始年份

結束年份

若 500,000 及以
上,跳至 4C1.3

44

4C1.12 - 更新版

若否,跳至以下介
紹欄

重複此部分,開始下二個最長成年住所。

45

5A.1b –更新版

46


File Typeapplication/pdf
AuthorMing Lu
File Modified2012-08-18
File Created2012-08-18

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