Social Network Index_span

ID NUMBER:

FORM CODE: SNS VERSION: A 6/14/07

Contact Occasion

SEQ #

OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 02 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-XXXX). Do not return the completed form to this address.

H

OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

CHS/SOL Social Network Index Questionnaire_Spanish

ID NUMBER:

FORM CODE: SNS VERSION: A 6/14/07

Contact Occasion

SEQ #

Acrostic:

Administrative Information

0a. Completion Date: // 0b. Staff ID:

Instructions: Mark the appropriate box for the response. Unless instructed, mark ONLY one response.

Estos preguntas son sobre cuanta gente ve o le habla regularmente.    

1. ¿Cuántos hijos tiene usted? 

Ninguno 0  GO TO QUESTION 3

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 o más 7

2 ¿Cuántos de sus hijos usted ve y les habla por teléfono al menos una vez por cada dos semanas? Ninguno 0

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 o más 7

 3. ¿Aun vive alguno de sus padres?

Ninguno 0  GO TO QUESTION 5

Solo mi madre 1

Solo mi padre 2

Los ambos 3

4. ¿Usted ve o habla por teléfono con unos de sus padres por lo menos una vez cada 2 semanas?
Ninguno 0

Solo mi madre 1

Solo mi padre 2

Los ambos 3

5. ¿Aun vive alguno de sus suegros (o los padres de su pareja)?

Ninguno 0  GO TO QUESTION 7

Suegra solamente 1

Suegro solamente 2

Los ambos 3

No se aplica 4  GO TO QUESTION 7

6. ¿Usted ve o habla por teléfono unos de sus suegros (o los padres de su pareja) por lo menos una vez cada 2 semanas?

Ninguno 0

Suegra solamente 1

Padre solamente 2

Los ambos 3

                                                              
7. ¿Con cuántos otros familiares se siente cercano (aparte de su esposo(a), padres & hijos)? 

Ninguno 0

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 o más 7

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