Sleep_span

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FORM CODE: SLE VERSION: A 7/19/07

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SEQ #

OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 06 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-XXXX). Do not return the completed form to this address.

H

OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

CHS/SOL Sleep Questionnaire_Spanish

ID NUMBER:

FORM CODE: SLS VERSION: A 07/19/07

Contact Occasion

SEQ #

Acrostic:

Administrative Information

0a. Completion Date: // 0b. Staff ID:

Month Day Year

Instructions: Mark a check in the appropriate box for the response. Unless instructed, mark ONLY one response.

Las siguientes dos preguntas se refiere a la hora que va a la cama para dormir y la hora que sale de la cama al despertarse (no incluye las siestas).

1. ¿A qué hora se va a dormir generalmente?

a. Durante los días de semana, días de trabajo o de escuela : __ __

am/pm

b. Durante los fines de semana o los días NO laborables             : __ __

am/pm

2. ¿A qué hora se despierta generalmente?

a. Durante los días de semana, días de trabajo o de escuela : __ __

am/pm

b. Durante los fines de semana o los días NO laborables             : __ __

am/pm

3. Durante una semana normal, ¿cuántas veces toma usted una siesta de 5 minutos o más?

Ninguna 0

1 o más veces 1

A continuación quisiéramos saber cómo los problemas que ha tenido para dormir le han afectado su vida diaria. Por favor, escoja una respuesta para cada pregunta. Escoja la respuesta que mejor describa la frecuencia de lo que le ha sucedido durante las últimas 4 semanas.

No, no Sí, menos Sí. 1ó 2 Si, 3 ó Si, 5 ó

en las de una veces 4 veces más

últimas vez por por por veces

4 semanas semana semana semana por semana

4. ¿Tuvo problemas para quedarse dormido(a)? 1 2 3 4 5

5. ¿Se despertó varias veces durante la noche? 1 2 3 4 5

6. ¿Se despertó más temprano de lo que había

planeado? 1 2 3 4 5

7. ¿Tuvo problemas para quedarse dormido(a)

nuevamente después que se despertó más

temprano de lo acostumbrado? 1 2 3 4 5

8. ¿Toma pastillas para ayudarse a dormir? 1 2 3 4 5

9. ¿Tuvo problemas para dormir que lo(a) hacían

sentirse irritable 1 2 3 4 5

10. ¿Se sintió con mucho sueño durante el día? 1 2 3 4 5

11. En general, ¿cómo ha dormido durante las últimas 4 semanas?

Muy profundo o muy descansado 0

Profundo o descansado 1

Calidad de término medio 2

Agitado 3

Muy agitado 4

12. ¿Qué probabilidad hay de que usted se adormezca o se quede dormido(a) (no sólo “sentirse cansado(a)”) en cada una de las siguientes situaciones? Si usted nunca se encuentra en tal situación o se encuentra en esa situación rara vez, por favor, dénos la respuesta que a su parecer, se parece mejor a lo que sucedería. (Marque un casillero por cada situación)

Ninguna Poca Probabilidad Mucha

probabilidad probabilidad moderada probabilidad

a. Sentado(a) y leyendo 1 2 3 4

b. Viendo televisión 1 2 3 4

c. Sentado(a) y estando inactivo(a) en un lugar

público (tal como en un teatro o en una reunión 1 2 3 4

d. Ir como pasajero(a) en un automóvil durante

una hora sin tomar un descanso 1 2 3 4

e. Recostarse a descansar en la tarde cuando

las circunstancias lo permiten 1 2 3 4

f. Sentado(a) y hablando con alguien 1 2 3 4

g. Sentado(a) tranquilamente después de

almorzar, sin haber tomado alcohol 1 2 3 4

h. En un automóvil, cuando se detiene por unos

pocos minutos en el tráfico 1 2 3 4

i. En la mesa a la hora de cenar 1 2 3 4

j. Mientras maneja 1 2 3 4

13. ¿Con qué frecuencia ronca actualmente? (Mark only one)

Nunca 1

Rara vez (1a 2 noches por semana) 2

Algunas veces (3 a 5 noches por semana) 3

Siempre o casi siempre (6 a 7 noches por semana) 4

No sabe 8

14. ¿Con qué frecuencia tiene usted momentos cuando deja de respirar mientras duerme?

Nunca 1

Rara vez (1 a 2 noches por semana) 2

Algunas veces (3 a 5 noches por semana) 3

Siempre o casi siempre (6 a 7 noches por semana) 4

No sabe 8

15. ¿Alguna vez ha sentido el deseo de mover sus piernas debido a la incomodidad o por sensaciones desagradables en sus piernas?

No 0  END QUESTIONNAIRE

Yes 1

No sabe 2  END QUESTIONNAIRE

16. ¿Siente alguna vez la necesidad de moverse para aliviar la incomodidad, como por ejemplo caminar, o de aliviar la incomodidad frotando sus piernas?

No 0

Yes 1

No sabe 2

17. ¿Son estos síntomas peores cuando está descansando, pero con algún alivio temporal al realizar alguna actividad?

No 0

Yes 1

No sabe 2

18. ¿Son estos síntomas peores en la tarde o durante la noche?

No 0

Yes 1

No sabe 2

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