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H

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CHS/SOL SF-12v2™ Health Survey_Spanish

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Esta encuesta le pide sus opiniones acerca de su salud. Esta información permitirá saber cómo se siente y que bien puede hacer usted sus actividades. Conteste cada pregunta marcando la respuesta como se le indica. Si no está seguro o segura de cómo responder a una pregunta, por favor dé la mejor respuesta posible.

1. En general, ¿diría que su salud es:

Excelente 1 Muy buena 2 Buena 3 Pasable 4 Mala 5

2. Las siguientes preguntas se refieren a actividades que usted podría hacer durante un día típico. ¿Su estado de salud actual lo limita para hacer estas actividades? Si es así, ¿cuánto?

Sí, me Sí, me No, no limita limita me limita

mucho un poco en absoluto

1. Actividades moderadas, tales como mover una mesa,

empujar una aspiradora, jugar al bowling, o al golf, o

trabajar en el jardín 1 2 3

2. Subir varios pisos por la escalera 1 2 3

3. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo ha tenido usted alguno de los siguientes problemas con el trabajo u otras actividades diarias regulares a causa de su salud física?

Casi Algunas Casi

Siempre siempre veces nunca Nunca

1. Ha logrado hacer menos de lo que le

hubiera gustado. 1 2 3 4 5

2. Ha tenido limitaciones en cuanto al tipo

de trabajo u otras actividades. 1 2 3 4 5

4. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo ha tenido usted alguno de los siguientes problemas con el trabajo u otras actividades diarias regulares a causa de algún problema emocional (como sentirse deprimido o ansioso)?

Casi Algunas Casi

Siempre siempre veces nunca Nunca

1. Ha logrado hacer menos de lo que le

hubiera gustado 1 2 3 4 5

2. Ha hecho el trabajo u otras actividades

con menos cuidado de lo usual 1 2 3 4 5

5. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto ha dificultad el dolor su trabajo normal (incluyendo tanto el trabajo fuera de casa como los quehaceres domésticos)?

Nada en absoluto 1

Un poco 2

Medianamente 3

Bastante 4

Extremadamente 5

6. Estas preguntas se refieren a cómo se siente usted y a cómo le han ido las cosas durante las últimas 4 semanas. Por cada pregunta, por favor dé la respuesta que más se acerca a la manera como se ha sentido usted. ¿Cuánto tiempo durante las últimas 4 semanas...

Casi Algunas Casi

Siempre siempre veces nunca Nunca

1. Se ha sentido tranquilo y sosegado? 1 2 3 4 5

2. Ha tenido mucha energía? 1 2 3 4 5

3. Se ha sentido desanimado y triste? 1 2 3 4 5

7. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo su salud física o sus problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales (como visitar amigos, parientes, etc.)?

Siempre 1

Casi siempre 2

Algunas veces 3

Casi nunca 4

Nunca 5

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