Personal Information_span

ID NUMBER:

FORM CODE: PIS VERSION: A 7/19/07

Contact Occasion

SEQ #

OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 09 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-XXXX). Do not return the completed form to this address.

H

CHS/SOL Personal Information Questionnaire_Spanish

ID NUMBER:

FORM CODE: PIS VERSION: A 7/1907

Contact Occasion

SEQ #

Acrostic:

Administrative Information

0a. Completion Date: // 0b. Staff ID:

Month Day Year

Instructions: Complete information in full for each respondent. Use location codes at end for coding place of birth.

A. Demographics

1. Género: Masculino 1 Femenino 2

2. Fecha de nacimiento: //19

Mes Día Año

3. Estado civil: (Mark only one)

Soltero(a) 1

Casado(a) 2

Separado(a) 3

Divorciado(a) 4

Viudo(a) 5

Convive con su pareja 6

4. ¿En qué país o territorio nació usted? (Select location code from list)

5. ¿Cuál de los siguientes grupos describe mejor su ascendencia hispana o latina? (Mark only one)

Centroamericano o descendiente de

centroamericano 1

Cubano o descendiente de cubano 2

Mexicano o descendiente de mexicano 3

Puertorriqueño o descendiente de puertorriqueño 4

Sudamericano o descendiente de sudamericano 5

Más de una ascendencia 6

Otra 7

Si otra, por favor especifique: __________________

6. Además de ser hispano(a) o latino(a), ¿cuál de las siguientes categorías lo(a) usaría para describirse a sí mismo(a)? (Mark only one)

India americana o nativa de Alaska 1

Asiática 2

Nativa de Hawaii o de otra isla del Pacífico 3

Negra o afroamericana 4

Blanca 5

Más de una raza 6

Desconocida o No reportó 7

IF RESPONSE TO QUESTION 4 IS U.S. BORN (63),  GO TO QUESTION 11

B. Residential History

7. Desde la PRIMERA VEZ que usted se mudó a los Estados Unidos hasta el día de hoy, ¿alrededor de cuántos años vivió usted en el territorio principal de los Estados Unidos (50 estados y Distrito de Columbia)? (Round to the nearest full year)

Número de años

8. Cuándo está en los Estados Unidos, ¿vive en el mismo estado todo el año?

No 0

Sí 1

9. Sin contra las vacaciones cortas, ¿regresa usted a su país de origen parte de cada años?

No 0  GO TO QUESTION 11

Sí 1

10. ¿Cuántos meses por años regresa usted a su país? Meses al años

C. Parents/Grandparents

11. ¿Dónde nació su madre? (Select location code from list)

12. ¿Dónde nació su abuela materna? (Select location code from list)

13. ¿Dónde nació su abuelo materno? (Select location code from list)

14. ¿Dónde nació su padre? (Select location code from list)

15. ¿Dónde nació su abuela paterna? (Select location code from list)

16. ¿Dónde nació su abuelo paterno? (Select location code from list)

D. Education

17. ¿Cuántos años de educación ha completado usted en total?

Años

If response to Question 1 equals “0”  GO TO QUESTION 22

18. ¿En qué país o territorio complete usted el nivel más avanzado de educación (Select location code from list)

19. ¿Cuál fue el grado o nivel de educación más avanzado que usted alcanzó? Si el nivel no está en la lista, marque el nivel más cercano. (Mark only one)

Escuela elemental o primaria (incluye grados 1 – 5) 1

Escuela media (incluye grades 6 – 8) 2

Escuela secundaria o preparatoria 3

Escuela comercial o vocacional 4

Universidad 5

Otro 6

Si otra, por favor especifique: __________________

20. ¿Ha recibido usted algún diploma, certificado o título por sus estudios?

No 0  GO TO QUESTION 22

Sí 1

21. ¿Qué tipo de diploma, certificado o título recibió usted? Si el diploma, certificado o título exacto no está en la lista, marque el equivalente más cercano. (Mark all that apply)

a. Diploma de secundaria o preparatoria o equivalente

(incluye el diploma de Equivalencia General o GED)

b. Certificado de escuela comercial o vocacional

c. Título de Universidad de 2 años o asociado (i.e. AA, AS)

d. Título de Universidad de 4 años (i.e. BA, AB, BS)

e. Maestría (i.e. MA, MS, MEd, MSW, MBA)

f. Título profesional avanzado (i.e. MD, DDS, DVM, LLB, JD)

g. Doctorado (i.e. PhD, EdD)

h. Otro

Si otro, por favor especifique:_________________________

22. ¿Cuál fue el grado o nivel de educación más avanzado que alcanzó su padre? (Mark only one)

No asistió a la escuela 1

Escuela elemental o primaria (incluye grados 1 – 5) 2

Escuela media (incluye grades 6 – 8) 3

Escuela secundaria o preparatoria 4

Escuela comercial o vocacional 5

Universidad 6

Otro 7

Si otra, por favor especifique: __________________

23. ¿Cuál fue el grado o nivel de educación más avanzado que alcanzó su madre? (Mark only one)

No asistió a la escuela 1

Escuela elemental o primaria (incluye grados 1 – 5) 2

Escuela media (incluye grades 6 – 8) 3

Escuela secundaria o preparatoria 4

Escuela comercial o vocacional 5

Universidad 6

Otro 7

Si otra, por favor especifique: __________________

Location Codes for Question 4, 11, 12, 13, 14, 15, 16, and 18

1. Afghanistan

2. Anguilla

3. Antigua and Barbuda

4. Argentina

5. Aruba

6. Australia

7. Austria

8. Bangladesh

9. Belgium

10. Belize

11. Bolivia

12. Brazil

13. Canada

14. Chile

15. China

16. Colombia

17. Costa Rica

18. Cuba

19. Czech Republic

20. Denmark

21. Dominican Republic

22. Ecuador

23. El Salvador

24. Finland

25. France

26. Germany

27. Great Britain

28. Greece

29. Guam

30. Guatemala

31. Haiti

32. Holland

33. Honduras

34. Hungary

35. India

36. Indonesia

37. Iran

38. Iraq

39. Ireland

40. Israel

41. Italy

42. Japan

43. Korea

44. Lebanon

45. Malaya

46. Mexico

47. New Zealand

48. Nicaragua

49. Norway

50. Pakistan

51. Panama

52. Paraguay

53. Peru

54. Philippines

55. Poland

56. Portugal

57. Puerto Rico

58. Russia

59. South Africa

60. Spain

61. Sweden

62. Switzerland

63. United States

64. Uruguay

65. Venezuela

66. Virgin Islands

67. Other

99 Unknown/refused

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