Medical History_span

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FORM CODE: MHS VERSION: A 07/20/07

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OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

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H

OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

CHS/SOL Medical/Family History Questionnaire_Spanish

ID NUMBER:

FORM CODE: MHS VERSION: A 07/20/07

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Acrostic:

Administrative Information

0a. Completion Date: // 0b. Staff ID:

Instructions: place a check in the appropriate box for the response. Unless instructed, mark ONLY one response. If age of onset is unknown enter the special missing value, “=”, in the item.

¿Tuvo usted o alguno de sus familiares consanguíneos alguna de las siguientes enfermedades? NO incluya medio(as) hermanos(as).

1. ¿Alguna vez le ha dicho un doctor que usted tiene presión sanguínea alta o hipertensión?

No 0

Sí 1  FOR WOMEN: GO TO QUESTION 1a

1a. ¿Sucedió esto durante el embarazo solamente?

No 0

Sí 1

¿Alguna vez ha dicho un doctor que estos familiares tuvieron presión sanguínea alta o hipertensión?

1b. Madre No o No sabe 0 Sí 1

1c. Padre No o No sabe 0 Sí 1

1d. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

2. ¿Alguna vez le ha dicho un doctor que usted tiene el colesterol alto?

No 0

Sí 1

¿Alguna vez ha dicho un doctor que estos familiares tuvieron el colesterol alto?

2b. Madre No o No sabe 0 Sí 1

2c. Padre No o No sabe 0 Sí 1

2d. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

3. ¿Alguna vez le ha dicho un doctor que usted tiene angina?

No 0  GO TO QUESTION 3b

Sí 1

3a. ¿A qué edad le dijeron esto por primera vez?

Edad en años

¿Alguna vez ha dicho un doctor que estos familiares tuvieron angina?

3b. Madre No o No sabe 0 Sí 1

3c. Padre No o No sabe 0 Sí 1

3d. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

4. ¿Alguna vez le ha dicho un doctor que usted tuvo un ataque al corazón?

No 0  GO TO QUESTION 4b

Sí 1

4a. ¿A qué edad le dijeron esto por primera vez?

Edad en años

¿Alguna vez ha dicho un doctor que estos familiares tuvieron un ataque al corazón?

4b. Madre No o No sabe 0 Sí 1

4c. Padre No o No sabe 0 Sí 1

4d. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

5. ¿Alguna vez le ha dicho un doctor que usted tuvo una falla cardiaca?

No 0

Sí 1

¿Alguna vez ha dicho un doctor que estos familiares tuvieron una falla cardiaca?

5b. Madre No o No sabe 0 Sí 1

5c. Padre No o No sabe 0 Sí 1

5d. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

6. ¿Alguna vez le ha dicho un doctor que usted tuvo una enfermedad cardiaca reumática?

No 0

Sí 1

¿Alguna vez ha dicho un doctor que estos familiares tuvieron una enfermedad cardiaca reumática?

6b. Madre No o No sabe 0 Sí 1

6c. Padre No o No sabe 0 Sí 1

6d. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

7. ¿Alguna vez le ha dicho un doctor que usted tuvo fibrilación auricular?

No 0

Sí 1

8. ¿Alguna vez le ha dicho un doctor que usted tuvo algún otro problema del corazón?

No 0

Sí 1

Si “sí,” por favor, especifique:_________________________

9. ¿Ha tenido usted una angioplastia con balón, un stent, o cirugía de derivación del flujo sanguíneo o “bypass” a las arterias de su corazón para mejorar el flujo de sangre hacia su corazón?

No 0

Sí 1

¿Han tenido estos familiares angioplastia con balón o cirugía de derivación del flujo sanguíneo, o “bypass,” a las arterias de su corazón para mejorar el flujo de sangre hacia su corazón?

9b. Madre No o No sabe 0 Sí 1

9c. Padre No o No sabe 0 Sí 1

9d. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

10. ¿Alguna vez algún doctor ha dicho que usted tuvo un accidente cerebrovascular?

No 0

Sí 1

¿Alguna vez ha dicho un doctor que estos familiares tuvieron un accidente cerebrovascular?

10b. Madre No o No sabe 0 Sí 1

10c. Padre No o No sabe 0 Sí 1

10d. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

11. ¿Alguna vez ha dicho un doctor que usted ha tenido un mini accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (TIA, por sus siglas en inglés)?

No 0

Sí 1

12. ¿Ha tenido usted angioplastia con balón o cirugía a las arterias de su cuello para prevenir o corregir un accidente cerebrovascular?

No 0

Sí 1

13. ¿Alguna vez ha dicho un doctor que usted tiene un aneurisma en la aorta, un aneurisma aórtico abdominal (AAA, por sus siglas en inglés) o dilatación de su aorta?

No 0

Sí 1

¿Alguna vez ha dicho un doctor que estos familiares tuvieron una aneurisma en la aorta, un aneurisma aórtico abdominal (AAA, por sus siglas en inglés) o dilatación de su aorta?

13b. Madre No o No sabe 0 Sí 1

13c. Padre No o No sabe 0 Sí 1

13d. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

14. ¿Alguna vez ha dicho un doctor que usted tiene una enfermedad arterial periférica (problemas con la circulación, arterias bloqueadas en sus piernas)?

No 0

Sí 1

¿Alguna vez ha dicho un doctor que estos familiares tuvieron una enfermedad arterial periférica?

14b. Madre No o No sabe 0 Sí 1

14c. Padre No o No sabe 0 Sí 1

14d. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

15. ¿Ha tenido usted una operación, una angioplastia con balón, un stent, o una amputación debido a esta condición?

No 0

Sí 1

16. ¿Alguna vez ha dicho un doctor que usted tiene diabetes (azúcar alta en la sangre o en la orina)?

No 0  GO TO QUESTION 16e

Sí 1

16a. ¿A qué edad le dijeron esto por primera vez?

Edad en años

16b. PARA MUJERES: ¿Fue esto durante el embarazo solamente?

No 0

Sí 1

16c. ¿Lo(a) están tratado(a) con insulina?

No 0  GO TO QUESTION 16e

Sí 1

16d. ¿Fue la insulina la primera medicina que se usó para la diabetes?

No 0

Sí 1

¿Alguna vez ha dicho un doctor que estos familiares tuvieron diabetes?

16e. Madre No o No sabe 0 Sí 1

16f. Padre No o No sabe 0 Sí 1

16g. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

17. ¿Alguna vez ha dicho un doctor que usted tiene problemas de riñones?

No 0

Sí 1

18. ¿Alguna vez ha dicho un doctor que usted tiene una enfermedad al hígado?

No 0  GO TO QUESTION 19

Sí 1

¿Qué tipo de enfermedad al hígado?

18a. Hepatitis No 0  GO TO QUESTION 18c

Sí 1

18b. ¿Qué tipo? Tipo A 1

Tipo B 2

Tipo C 3

No sabe 4

18c. Cirrosis No 0

Sí 1

18d. Otra No 0

Sí 1

19. ¿Ha tenido usted acidez (una sensación de ardor o incomodidad detrás del esternón en su pecho) durante el último año?

No 0  GO TO QUESTION 20

Sí 1

19a. ¿Con qué frecuencia ha tenido usted acidez durante el ultimo año?

Menos de una vez por mes 1

Alrededor de una vez por mes 2

Alrededor de una vez por semana 3

Varias veces por semana 4

Todos los días 5

20. ¿Ha tenido usted reflujo ácido (un líquido con sabor amargo o agrio que viene a su garganta o boca) durante el último año?

No 0  GO TO QUESTION 21

Sí 1

20a. ¿Con qué frecuencia ha tenido usted reflujo ácido durante el último año?

Menos de una vez por mes 1

Alrededor de una vez por mes 2

Alrededor de una vez por semana 3

Varias veces por semana 4

Todos los días 5

21. ¿Alguna vez ha dicho un doctor que usted tiene migrañas (con o sin aura)?

No 0

Sí 1

¿Alguna vez ha dicho un doctor que estos familiares tuvieron migrañas?

21a. Madre No o No sabe 0 Sí 1

21b. Padre No o No sabe 0 Sí 1

21c. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

22. ¿Alguna vez ha dicho un doctor que usted tiene un coágulo de sangre en la vena de su pierna o en el pulmón que requiriera medicina para fluidificar la sangre?

No 0

Sí 1

23. ¿Tiene usted una inflamación dolorosa o hinchazón en sus articulaciones que limite sus actividades?

No 0

Sí 1

¿Alguna vez ha dicho un doctor que estos familiares tuvieron una inflamación dolorosa o hinchazón de las articulaciones que limite sus actividades?

23a. Madre No o No sabe 0 Sí 1

23b. Padre No o No sabe 0 Sí 1

23c. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

24. ¿Alguna vez ha dicho un doctor que usted tiene un problema del sueño?

No 0  GO TO QUESTION 27

Sí 1

No sabe 9  GO TO QUESTION 27

25. ¿Qué problema del sueño le dijo que tiene? (Mark all that apply)

a. Insomnio

b. Piernas inquietas

c. Narcolepsia

d. Apnea

e. Otro

Por favor, especifique: ______________

26. ¿Alguna vez le han recetado usar una máquina (CPAP o BIPAP, por sus siglas en inglés) o algún dispositivo para usar en su boca para el tratamiento de la apnea del sueño?

No 0

Sí 1

27. ¿Alguna vez ha dicho un doctor que tiene cáncer o un tumor maligno?

No 0  GO TO QUESTION 27b

Sí 1

27a. ¿De qué tipo? (Mark all that apply)

a. Pulmón

b. Seno

c. Cervical

d. Sangre/ganglios linfáticos

e. Testículos/escroto

f. Huesos

g. Melanoma

h. Piel (no melanoma)

i. Cerebro

j. Estómago

k. Colon

l. Uterino

m. Próstata

n. Otro

¿Alguna vez ha dicho un doctor que estos familiares tuvieron cáncer o un tumor maligno?

27b. Madre No o No sabe 0 Sí 1

27c. Padre No o No sabe 0 Sí 1

27d. Hermano(s) o hermana(s) No o No sabe 0 Sí 1

MEN  STOP, END QUESTIONNAIRE

WOMEN  GO TO QUESTION 28

FOR WOMEN ONLY

28. ¿Alguna vez ha tomado píldoras anticonceptivas u otro tipo de medicamento para el control de la natalidad?

No 0

Sí 1

29. ¿A qué edad comenzó a menstruar?

Edad en años

30. ¿Tiene usted actualmente períodos menstruales?

No 0

Sí 1

Incierta 9

31. ¿Alguna vez ha estado embarazada?

No 0  GO TO QUESTION 35

Sí 1

Incierta 9

32. ¿Cuántas veces ha estado embarazada? Número de embarazos

33. ¿Cuántos de sus bebés nacieron vivos? Número de nacimientos vivos

34. ¿Está usted embarazada actualmente?

No 0

Sí 1

Incierta 9

35. ¿Ha llegado usted a la menopausia (cambio de vida)?

No 0  GO TO QUESTION 37 Sí, de forma natural 1

SÍ, por cirugía 2

No está segura 9  GO TO QUESTION 37

36. ¿A qué edad? Edad en años

37. ¿Ha tenido usted una histerectomía?

No 0  GO TO QUESTION 39 Sí, han extirpado ambos ovarios 1

Sí, sin extirpar los ovarios 2

Sí, pero no está segura si los ovarios

fueron extirpados 3

38. ¿A qué edad le hicieron la cirugía? Edad en años

39. ¿Está usted tomando hormonas actualmente, sin incluir píldoras anticonceptivas?

No 0  END QUESTIONNAIRE

Sí 1

No sabe 9  END QUESTIONNAIRE

40. ¿Son dichos suplementos hormonales? (Dé ejemplos si se necesitan)

Solamente estrógeno 1

Estrógeno + progesterona 2

Combinación de otra hormonas 3

Si otra combinación por favor, especifique:________________

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