Alcohol Use_span

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H

OMB#: 0925-XXXX

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CHS/SOL Alcohol Use Questionnaire_Spanish

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Administrative Information

0a. Completion Date: // 0b. Staff ID:

Month Day Year

Instructions: The standard missing value, "=", can be used where single items are permanently missing or the response "don’t know/refused" is not listed as an option.

Las siguientes preguntas son sobre bebidas alcohólicas. Las porciones para el uso de alcohol en una bebida estándar son: Cerveza = un vaso de 12onzas o una botella/lata de 355ml; Vino = vaso de 3.5onzas, 1 botella =750ml= 8 vasos; Licores = 1.5onzas o un trago.

1. ¿Consume bebidas alcohólicas en la actualidad?

No 0  GO TO QUESTION 7

Sí 1

2. Durante una semana ¿cuántos vasos de vino tinto o vino rojo bebe usualmente?

(if less than 1 per week enter “00”)

3. Durante una semana ¿cuántos vasos de vino blanco bebe usualmente?

(if less than 1 per week enter “00”)

4. Durante una semana ¿cuántas latas, botellas o vasos de cerveza bebe usualmente? Cerveza incluye bebidas tradicionales como pulque y chicha.

(if less than 1 per week enter “00”)

5. Durante una semana ¿cuántas copas de licor o bebidas mixtas bebe usualmente? Licor incluye whisky, vodka, tequila, ron y bebidas mixtas como un martini y bebidas tradicionales como aguardiente y cañita. (1 porción = 1.5 onzas o 1 trago)

(if less than 1 per week enter “00”)

6. ¿Con qué frecuencia ha bebido 4 o más bebidas [para mujer] o 5 o más bebidas [para hombre] que contienen alcohol dentro de una ocasión de dos horas? (Mark only one)

Cada día 1

5 a 6 días a la semana 2

3 a 4 días a la semana 3

2 días a la semana 4

1 días a la semana 5

2 a 3 días al mes 6

1 día al mes 7

Menos de una vez al mes 8

Nunca 9

END OF QUESTIONNAIRE

7. ¿Ha bebido alcohol alguna vez? No 0  END OF QUESTIONNAIRE

Sí 1

8. ¿Aproximadamente hace cuanto tiempo dejó de beber alcohol? (Mark only one)

Menos de un año 1

Hace 1 a 2 años 2

Más de 2 años 3

9. ¿Dejó de beber alcohol por razones de la salud?

No 0

Sí 1

10. ¿Dejó de beber alcohol por consejo de un(a) doctor(a) (u otro profesional de salud)?

No 0

Sí 1

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