Economic_span

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SEQ #

OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 02 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-XXXX). Do not return the completed form to this address.

H

OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

CHS/SOL Economic Questionnaire_Spanish

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Acrostic:

Administrative Information

0a. Completion Date: // 0b. Staff ID:

Month Day Year

Instructions: The standard missing value, "=", can be used where single items are permanently missing or the response "don’t know/refused" is not listed as an option.

A. Assets

1. ¿Es su casa, apartamento o casa móvil…?

Propiedad suya o de alguien en su hogar libre

y sin deuda, sin una hipoteca o préstamo 1

Propiedad suya o de alguien en su hogar,

con una hipoteca o préstamo 2

Alquilada 3

Ocupada sin pago 4

B. Annual Household Income

2. Incluyendo los ingresos de todos los miembros de su hogar, ¿fue el ingreso de su hogar durante el año…(Incluya todo el dinero recibido de todas las fuentes de ingresos)

Menos de $30,000 dólares 1  GO TO QUESTION 3 $30,000 dólares o más 2  GO TO QUESTION 4

3. ¿Es ese ingreso … menos de $10,000 dólares 1

de $10,001 a $15,000 dólares 2

de $15,001 a $20,000 dólares 3

de $20,001 a $25,000 dólares 4

de $25,001 a $29,999 dólares 5

4. ¿Es ese ingreso … de $30,000 a $40,000 dólares 1

de $40,001 a $50,000 dólares 2

de $50,001 a $75,000 dólares 3

de $75,001 a $100,000 dólares 4

más de $100,000 dólares 5

5. ¿Cuántas personas, incluyéndose a usted, fueron mantenidas por este ingreso durante el año?

Número de personas

C. SES Ladder

Aquí es una ilustración de una escalera. Piense en esta escalera como representación de dónde se encuentran las personas en los Estados Unidos. En la parte alta de la escalera están las personas que viven mejor, con respecto al dinero, la educación y el trabajo. En la parte baja están las personas que viven peor, con respecto al dinero, la educación y el trabajo. Mientras más alto se encuentre usted en esta escalera, más cerca está a las personas que están en la parte superior; mientras se encuentre usted en la parte más baja, más cerca está a las personas en la parte inferior.

6. ¿Dónde se colocaría usted en esta escalera? Por favor, escriba una “X” en el escalón donde usted cree que está en este momento de su vida con respecto a las otras personas en los Estados Unidos.

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