Claudication_3-05-08_span

OMB#: 0925-0584

Exp. XX/XXXX

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H

CHS/SOL Claudication Questionnaire_Spanish

OMB#: 0925-0584

Exp. X/XX/XXXX

ID NUMBER:

FORM CODE: CLS VERSION: A 3/05/08

Contact Occasion

SEQ #

Acrostic:

Administrative Information

0a. Completion Date: // 0b. Staff ID:

Month Day Year

Instructions: Enter the answer given by the participant for each response. The special value, "Q", is allowed for cases where the response 'Don’t know/refused' is not listed as an option.

1. ¿Tiene 45 años o más?

No 0  END QUESTIONNAIRE

Sí 1

2. ¿Siente dolor o molestia en alguna de las piernas al andar?

No 0  END QUESTIONNAIRE

Sí 1

2a. ¿En cuál(es) de su(s) pierna(s)?

Pierna derecha 1  ADMINISTER QUESTION 3 – QUESTION 7

Pierna izquierda 2  GO TO QUESTION 8

Ambas 3  ADMINISTER QUESTION 3 – QUESTION 12

A. Right Leg

3. ¿Alguna vez le empieza a doler cuando está parado(a) o sentado(a)?

No 0

Sí 1

4. ¿Siente usted este dolor en la(s) pantorrilla(s)?

No 0

Sí 1

5. ¿Le duele cuando camina a paso normal sobre superficies planas?

No 0

Sí 1

6. ¿Qué hace cuando le duele y está caminando?

Se detiene o disminuye el paso 1

Continúa al mismo ritmo 2

7. ¿Qué ocurre si usted se queda parado(a)?

(Interviewer: response categories refer to pain)

Desaparece o disminuye 1

Continúa 2

B. Left Leg

8. ¿Alguna vez le empieza a doler cuando está parado(a) o sentado(a)?

No 0

Sí 1

9. ¿Siente usted este dolor en la(s) pantorrilla(s)?

No 0

Sí 1

10. ¿Le duele cuando camina a paso normal sobre superficies planas?

No 0

Sí 1

11. ¿Qué hace cuando le duele y está caminando?

Se detiene o disminuye el paso 1

Continúa al mismo ritmo 2

12. ¿Qué ocurre si usted se queda parado(a)?

(Interviewer: response categories refer to pain)

Desaparece o disminuye 1

Continúa 2

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